Краснуха
Краснуха — широко распространенное вирусное заболевание. Эпиде- |
|
мии возникают через неравные промежутки времени (6—9 лет). По- |
|
скольку характер заболевания меняется от эпидемии к эпидемии, мож- |
|
но предположить, что существует несколько штаммов вируса. В боль- |
|
шинстве стран более 80% взрослых имеют антитела к вирусу краснухи. |
|
Приобретенная краснуха обычно протекает легко, с сыпью или без. |
|
По внешним признакам диагноз поставить крайне трудно, а зачастую и |
|
невозможно, поскольку многие вирусные инфекции дают сходную кли- |
|
ническую картину. Диагноз подтверждают при четырехкратном нара- |
|
стании титра антител к вирусу краснухи либо при обнаружении анти- |
|
тел класса IgM к вирусу краснухи. Вирус присутствует на слизистой ро- |
|
тоглотки по крайней мере в течение недели до и недели после появле- |
|
ния сыпи; инфекция обычно передается воздушно-капельным путем. |
|
Трансплацентарное заражение может приводить к различной пато- |
|
логии плода, вплоть до его гибели. Особенно опасно заражение на ран- |
|
них стадиях беременности; от того, когда произойдет заражение, зави- |
|
сит, какой орган будет сильнее поражен. Ребенок может выделять ви- |
|
рус через дыхательные пути, а также с мочой на протяжении многих |
|
месяцев после рождения. Иногда заражение во время беременности |
398 |
проходит без последствий для плода. |
Возбудитель
398.Культура почечных клеток кролика (RK-13).
399.Вирус краснухи в клетках RK-13. Вирус краснухи имеет круглую или овальную форму, содержит РНК и достигает 120—180 нм в диаметре. Вирус чувствителен к эфиру, хлороформу и колебаниям рН.
Вирус размножается в первичных культурах и на перевиваемых клетках млекопитающих и вызывает бессимптомную инфекцию у некоторых видов лабораторных животных. Для первичного выделения вируса широко применяют культуру почечных клеток африканской зеленой мартышки. Вирус краснухи при этом не оказывает цитопатического действия, его выявляют методом интерференции (подавление репродукции другого вируса) в присутствии энтеровируса, а также с помощью иммунофлюоресцентного или иммунопероксидазного метода.
В культуре почечных клеток кролика (RK-13) вирус оказывает цитопатическое действие: появляются очаговые изменения клеточного монослоя и цитоплазматические включения. Клетки, разрушенные вирусом, образуют характерные микроочаги.
330 |
331 |
|
Приобретенная краснуха
400.Зев. Приобретенная краснуха, как правило протекает легко. Могут возникнуть боли в горле и незначительное воспаление зева, налеты образуются редко. Слизистая рта при этом чистая, бледная, насморк отсутствует. Пятен Коплика при краснухе не бывает.
Удетей младшего возраста краснуха часто протекает без сыпи и клинически неотличима от многих вирусных инфекций. Такие дети нередко являются источником инфекции для беременных.
401.Конъюнктивит. Конъюнктивит при краснухе протекает легче, чем при кори, без выделений. При дифференциальном диагнозе между краснухой, корью и скарлатиной следует учитывать степень гиперемии конъюнктивы и слизистой рта. При кори гиперемия конъюнктивы сочетается с гиперемией слизистой рта; при скарлатине гиперемирована только слизистая рта, а при краснухе — только конъюнктива.
402.Сыпь: первый день. Сыпь вначале представлена отдельными блед- но-розовыми пятнами, но иногда встречаются пятнисто-папулезные элементы и кровоизлияния. Сыпь бывает различной интенсивности, порой ее можно не заметить.
Подобные высыпания появляются при многих вирусных инфекциях, особенно вызванных ЕСНО-вирусами. По клиническим проявлениям
диагноз краснухи установить очень трудно, при серологическом иссле- 400 довании он подтверждается менее чем в половине случаев.
333
332
403.Корь или краснуха? Бледно-розовую пятнистую сыпь, как правило, легко отличить от пятнисто-папулезной темно-красной сыпи при кори. Однако если сыпь состоит из крупных пятнисто-папулезных элементов, могут возникнуть сомнения. Короткий продромальный период и отсутствие катарального воспаления дыхательных путей помогают поставить диагноз краснухи. Если сомнения остаются, диагноз может быть подтвержден при обнаружении антител к вирусу краснухи класса IgM либо четырехкратного нарастания титра антител.
404.Сыпь: второй день. Развитие сыпи может остановиться на стадии пятен, но чаще отдельные элементы на туловище сливаются в сплошной розовый фон. Сыпь приобретает сходство с сыпью при скарлатине, но без присущей ей мелкоточечной пятнистости.
403
404
334 |
335 |
|
405.Сыпь на бедрах: второй день. Хотя на туловище элементы сыпи сливаются, на конечностях они остаются разрозненными; иногда на стопах появляются свежие высыпания. На третий день сыпь обычно бледнеет и исчезает без гиперпигментации или шелушения.
406.Геморрагическая сыпь. В острой стадии или на стадии выздоровления, после того как сыпь побледнеет, на коже могут появиться петехии, а иногда — экхимозы. На прогноз геморрагическая сыпь не влияет.
Врожденная краснуха
407. Геморрагическая сыпь. При врожденной краснухе геморрагическая сыпь встречается гораздо чаще, чем при приобретенной. Кровоизлияния могут быть уже при рождении либо развиваются в последующие 48 часов. Сыпь бывает различной интенсивности и иногда сопровождается кровотечениями из слизистых. Содержание тромбоцитов, как правило, снижено, но при благоприятном исходе оно нормализуется в течение 1—4 месяцев.
Чаще всего геморрагическая сыпь возникает у новорожденных, зараженных между четвертой и восьмой неделями внутриутробного развития. Летальность составляет 30%.
408. Геморрагическая сыпь и гепатомегалия. Геморрагическая сыпь часто сочетается с тяжелой патологией других органов. Иногда развивается тяжелая анемия с гиперплазией эритроидного ростка, которая может продолжаться несколько месяцев. Нередко встречаются гепатомегалия, спленомегалия, врожденные пороки сердца и поражения глаз. Вирус можно обнаружить в большинстве органов.
407 |
408 |
336 |
337 |
409. Печень при врожденной краснухе: гистологический препарат (окрас-
ка гематоксилином и эозином). Гепатомегалия и спленомегалия — частые проявления врожденной краснухи, их выявляют сразу после рождения или позже — на втором-третьем месяце жизни. В течение нескольких часов после рождения может появиться желтуха. Повышенный уровень аминотрансфераз в сыворотке сохраняется в течение нескольких месяцев.
Поражение печени может быть диффузным или очаговым. В пред- |
|
|
ставленном препарате видны признаки цитолитического действия ви- |
|
|
руса: большинство гепатоцитов разрушено, в сохранившихся — отек и |
|
|
вакуолизация цитоплазмы. Область поражения инфильтрирована лим- |
|
|
фоцитами и макрофагами. |
|
|
410. Врожденный порок сердца: рентгенограмма грудной клетки. Если |
|
|
плод заражается на втором месяце внутриутробного развития (время |
|
|
закладки сердца), может сформироваться тяжелый порок сердца. Чаще |
|
|
всего обнаруживают открытый артериальный проток — изолирован- |
|
|
ный, а также в сочетании со стенозом клапана легочной артерии или |
|
|
легочного ствола. Цианотические пороки сердца встречаются редко и, |
|
|
вероятно, не имеют этиологической связи с краснухой. |
|
|
Сочетание врожденного порока сердца, катаракты и глухоты при |
|
|
врожденной краснухе называется фетальным синдромом краснухи; при |
409 |
|
нем также встречаются пороки многих других органов и задержка раз- |
||
|
||
вития. |
|
411.Сердце при врожденной краснухе: гистологический препарат (окраска гематоксилином и эозином). При врожденной краснухе могут отмечаться электрокардиографические признаки поражения миокарда. Гистологически обнаруживаются обширные некрозы миокарда с отсутствием демаркационного воспаления. Наблюдается отек и фрагментация, а местами — полная дезорганизация мышечных волокон. Также отмечаются некробиотические изменения ядер кардиомиоцитов.
412.Помутнение роговицы при врожденной краснухе. При рождении может быть выявлено помутнение роговицы различной степени; возможная причина — отек стромы. Диаметр роговицы, глубина передней камеры глаза и внутриглазное давление при помутнении роговицы не изменены, что позволяет отличить его от глаукомы. Как правило, помутнение постепенно исчезает в первые несколько недель жизни.
411 |
412 |
338 |
339 |
I
413.Глаукома при врожденной краснухе. В 4% случаев врожденной краснухи обнаруживают глаукому. При этом помутнение роговицы и увеличение ее диаметра сочетается с углублением передней камеры глаза и значительным повышением внутриглазного давления. Своевременное хирургическое лечение способствует нормализации внутриглазного давления и просветлению роговицы. Из водянистой влаги можно выделить вирус краснухи.
414.Катаракта при врожденной краснухе. Проникновение вируса в хрусталик плода вызывает катаракту. Если это случается на третьей-чет- вертой неделе внутриутробного развития, возникает интенсивное белое помутнение хрусталика; в случае более позднего заражения (на шестой или седьмой неделе) образуется маленькое нечеткое помутнение, иногда различимое только при офтальмоскопии. Катаракта бывает одно- и двусторонняя и часто сочетается с микрофтальмией.
При врожденной краснухе поражения глаз (катаракта и пигментная дегенерация сетчатки) часто сочетаются с глухотой и врожденными пороками сердца, составляя фетальный синдром краснухи. Слепота вследствие двусторонней катаракты, особенно в сочетании с глухотой, приводит к умственной отсталости, поэтому хирургическое лечение не следует откладывать позднее шестимесячного возраста.
415. Длинные трубчатые кости при врожденной краснухе: рентгенограмма. У грудных детей с врожденной краснухой в метафизах длинных трубчатых костей часто выявляют участки разрежения неправильной формы (в отличие от остеомиелита уплотнение надкостницы при этом отсутствует). Эти изменения появляются на ранних стадиях внутриутробного развития и окончательно формируются через 6—8 недель после рождения. Вирус краснухи выделяют из костей.
Изменения в метафизах, вероятно, связаны с нарушением метаболизма. Диафизы не поражаются.
|
415 |
340 |
341 |
|