Ответы на итоговую ИММ №2 (КубГМУ Live)

Вероятность рождения инфицированного ребенка от ВИЧинфицированной матери составляет в европейских странах 25-30%, в Африке 50-60%. При повторных беременностях риск возрастает в 2-3 раза. Следует отметить, что вероятность заражения зависит от давности заболевания, стадии инфекционного процесса и степени иммуносупрессии у матери.

ВИЧ не передается бытовым путем (при пожатии рук, через общую посуду и столовые приборы, при пользовании ванной и туалетом, которыми пользуются ВИЧинфицированные), через кровососущих насекомых, воздушно-капельным путем при кашле и чиханье.

Таким образом, на передачу ВИЧ-инфекции влияют следующие факторы: титр вируса,

стадия заболевания, наличие местных травм, особенности эпителиальных рецепторов, интенсивность экспозиции вируса.

Прогноз

У взрослых обычно проходит длительный период между инфицированием ВИЧ и развитием развернутой картины СПИДа. У детей этот интервал обычно короче. Исторически известно, что длительность прогрессирования инфекции вплоть до СПИДа у нелеченых взрослых в среднем составляет около 10 лет. Примерно у 10% взрослых, инфицированных ВИЧ-1, заболевание принимает характер быстро прогрессирующего с развитием СПИДа в течение 2 3 лет после инфицирования. У 50% взрослых, инфицированных ВИЧ-1, сохраняется стабильный уровень CD4 Т-клеток, и клинические проявления прогрессирования заболевания отсутствуют многие годы.

40. Классификация ВИЧ инфекций. (Ковальчук, стр. 360)

Предложено несколько классификаций ВИЧ-инфекции. В России используют клиническую классификацию, разработанную академиком В.И. Покровским в 2001 г.

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений. Варианты течения:

А. Бессимптомное течение.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

В. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями.

3.Латентная стадия.

4.Стадия вторичных заболеваний.

А. Потеря массы тела меньше 10%: грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Б. Потеря массы тела больше 10%; необъяснимая диарея или лихорадка, длящаяся

дольше 1 мес; волосистая лейкоплакия: туберкулез легких; повторные или стойкие

вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

- Ремиссия (спонтанная, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез и атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводившейся противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

5. Терминальная стадия.

Наряду с анализом клинической картины, объективный критерий оценки степени иммуносупрессии абсолютное количество CD4 Т-клеток. Всеобщее признание, в том числе и в России, получила комплексная клинико-иммунологическая классификация ВИЧинфекции, разработанная Центром по контролю и профилактике заболеваний США |

Center for Disease Control and Prevention; MMWR 41 (RR-17):1-19,1992J.

Клиническая категория А соответствует стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции. Клиническая категория В выделена как промежуточная.

Категория С — стадии вторичных заболеваний и развития СПИДа.

Категория А

Острая (первичная) ВИЧ-инфекция — синдром, проявляющийся лихорадкой, утомляемостью, слабостью, головной болью и похуданием, иногда появлением миалгии, фарингита. Возникает персистирующая генерализация лимфаденопатии. Симптомы обычно развиваются спустя 2 -4 нед после инфицирования.

Клинические диагностические критерии одно или несколько из приведенных ниже состояний:

1.острая лихорадочная фаза или заражение ВИЧ в анамнезе;

2.бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции;

3.персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Категория В

Это симптомы ВИЧ-инфекции у подростков и взрослых, сопровождающиеся следующими проявлениями:

кандидозом, в том числе орофарингеальным;

персистирующими, частыми, не поддающимися адекватному лечению кандидозом и вульвовагинитом;

среднетяжелой или тяжелой цервикальной дисплазией; раком шейки матки in situ;

лихорадкой выше 38,5 °C или диареей в течение 1 мес и дольше;

волосатой лейкоплакией языка;

двумя эпизодами (или больше) заболеваний, вызываемых Herpes zoster или поражением различных лимфатических узлов;

идиопатической тромбоцитопенической пурпурой;

листериозом;

аднекситом, особенно в сочетании с абсцессами малого таза;

периферической нейропатией.

Категория С

Клинические диагностические критерии:

кандидоз пищевода, бронхов, трахеи и легких;

рак шейки матки;

диссеминированный и внелегочный кокцидиоидоз;

внелегочный криптококкоз;

хронический (дольше 1 мес) криптоспоридиоз;

ЦМВ-инфекция (кроме поражений печени, селезенки и лимфатических узлов), цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения);

энцефалопатия, обусловленная ВИЧ;

инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие дольше 1 мес, бронхит, пневмония и эзофагит);

хронический изоспориоз длительностью больше I мес;

саркома Капоши;

лимфома Беркигта, В-клеточная лимфома, первичная лимфома ЦНС; диссеминированная и внелегочная инфекция, вызванная Mycobacterium avium intracellulare;

легочный и внелегочный туберкулез;

диссеминированные и внелегочные инфекционные заболевания, вызванные другими микобактериями;

пневмоцистная пневмония;

рецидивирующая пневмония; прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;

рецидивирующий сепсис, вызванный Salmonella spp:,

- токсоплазмоз с поражением головного мозга;

кахексия.

Больного, отнесенного к категории В или С, впоследствии нельзя отнести к более легкой категории.

41.Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции (СD4+ T-клетки, цитокины, вирусная нагрузка, факторы, способствующие активации ВИЧ). (Ковальчук, стр. 353)

Основные мишени ВИЧ-1 — CD4 Т-клетки человека, количество которых в результате заболевания прогрессивно снижается. Поверхностный гликопротеин вируса gpl20 напрямую связывается с молекулами CD4. После связывания оболочка ВИЧ-1, содержащая гликопротеины gpl20 и gp41, изменяется и происходит взаимодействие между gp41 и плазматической мембраной клетки хозяина, в результате чего внутренние

вирусные компоненты проникают в цитоплазму клетки.

Для инфицирования клеток-мишеней ВИЧ-1 необходимы корецепторы в дополнение к CD4. Тип хемокинового рецептора определяет природу инфицирования клеток разными вариантами ВИЧ-1. В качестве корецептора для ВИЧ-1 (имеет тропизм к макрофагам)

выступает хемокиновый рецептор CCR5 (RS-вирусы), имеющий семь трансмембранных сегментов и одновременно служащий рецептором хемокинов RANTES (англ. Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted) и макрофагальных воспалительных белков

(MIP-la, М1Р-1р). Рецептор CCR5 экспрессируется преимущественно мононуклеарными фагоцитами. Показано, что мутации гена рецептора CCR5 защищают клетки хозяина от инфицирования ВИЧ-1. Гомозиготы по CCR5 высокоустойчивы к заражению ВИЧ-1.

Вначале ВИЧ-1 инфицирует макрофаги и ДК. связывая вирус через поверхностные молекулы CD4 и CCR5. RS-вирусы не участвуют в образовании синцития. Позже происходит инфицирование CD4 Т-клеток путем связывания поверхностных молекул CD4 и CXCR4, в большей мере экспрессируемых на этих лимфоцитах, чем рецепторы CCR5. Эти Х4-штаммы ВИЧ-1 участвуют в образовании межклеточного синцития. Описаны штаммы ВИЧ-1 (R5X4) с двойным тропизмом. В поздней стадии инфицирования отмечается переключение фенотипа вируса с R5 на Х4 у 50% больных.

В качестве потенциальных мишеней ВИЧ, помимо CD4 Т-лимфоцитов, макрофагов и дендритных клеток, могут выступать и другие клетки, например астроциты, микроглиальные, клетки трофобласта, клетки почечного эпителия и др. Однако не все клетки, чувствительные к ВИЧ-1, экспрессируют на своей поверхности CD4 или хемокиновые рецепторы, что дает основание предполагать наличие и других рецепторов ВИЧ-1.

СD4+Т-клетки

Иммунодефицит, вызванный ВИЧ-1, обусловлен в первую очередь уменьшением количества и ослаблением функций CD4 Т-лимфоцитов. Механизмы разрушения CD4 Т- клеток интенсивно изучаются, и на сегодняшний день выделяют несколько вариантов этого процесса:

разрушение инфицированных клеток происходит вследствие внутриклеточной репликации вируса и выделения его из клетки;

клетки погибают в результате формирования синцития. ВИЧ-1, индуцирующие синцитий (Х4), вызывают тяжелый, быстро прогрессирующий иммунодефицит. Гликопротеин вируса gpl20 выступает в роли лиганда молекулы CD4. Связывание его с CD4 Т-лимфоцитами вызывает гибель клеток внутри синцития;

другой механизм истощения пула CD4 Т-клеток состоит в нарушении дифференцировки лимфоцитов. Так, на аутопсии ВИЧ-1- инфицированных плодов и взрослых больных выявлены нарушения в тимусе, которые могут влиять на развитие Т- клеток у пациентов. Кроме того, обнаруживают изменения в костном мозге больных, включая фиброз;

В-клетки

У пациентов, инфицированных ВИЧ-1, происходит аномальная активация В-лимфоцитов. У многих больных развивается гипергаммаглобулинемия и увеличивается образование IgG и IgA, в большинстве случаев специфичных к ВИЧ-1. Однако у многих пациентов, инфицированных ВИЧ-1, усиленно образуются специфические антитела и к другим антигенам. Одновременно in vitro выявляют снижение пролиферации В-клеток в ответ на стимуляцию антигеном или митогеном. Существуют разные теории, объясняющие данные факты:

дисфункция В-клеток у пациентов возникает в результате того, что уменьшается количество CD4 T-хелперов, что влияет на регуляцию образования антител и нарушает кооперацию междуТ- и В-клетками;

некоторые вирусы могут отвечать за активацию В-лимфоцитов у пациентов, инфицированных ВИЧ-1. ЦМВ и вирус Эпштейна-Барр поликлональные В-клеточные активаторы, которые могут вовлекаться в этот процесс. Кроме того, известно, что ВИЧ- 1 оказывает прямое поликлональное активационное действие на В-клетки.

Цитокины

У пациентов, инфицированных ВИЧ-1, нарушается синтез цитокинов, что связано с манифестацией и прогрессированием заболевания.

Так, у пациентов со СПИДом и СПИД-связаниыми оппортунистическими инфекциями уменьшается содержание ИФН-гамма. Снижается уровень ИЛ-2, секретируемого Т- лимфоцитами и регулирующего пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, а также уменьшается содержание других цитокинов (ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-16 и др.). Мононуклеарные фагоциты пациентов, инфицированных ВИЧ-1, образуют повышенное количество ФНО-а, что способствует прогрессированию заболевания. С другой стороны, показано, что ФНО-а снижает репликацию ВИЧ-1, подавляя экспрессию рецепторов CCR5. Другие цитокины (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ГМ-КСФ) способны регулировать и повышать экспрессию ВИЧ-инфицированными моноцитами и Т-клетками.

ИЛ-10, подавляющий рост макрофагов и секрецию цитокинов Т-клетками, способен угнетать репликацию ВИЧ-1 в макрофагах. Образование ИЛ-12 уменьшается у ВИЧинфицированных пациентов.

Вирусная нагрузка

Содержание ВИЧ в периферической крови, или вирусная нагрузка, — важный показатель, позволяющий определять эффективность противовирусного лечения и прогноз. Виремию определяют, обнаруживая РНК ВИЧ-1 в плазме методом ПЦР. Показана корреляция между концентрацией ВИЧ-1 в плазме и прогрессированием заболевания.

Процесс инфицирования клетки ВИЧ можно разделить на несколько стадий.

Рецепция вируса (связывание вириона с поверхностью клетки) происходит посредством взаимодействия gpl20 с молекулой CD4 на многих клетках, в том числе на лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки); также через взаимодействие комплекса «ВИЧ-противовирусные антитела» с рецептором для Fc-фрагмента иммуноглобулинов (т.е. антитела способствуют инфицированию клеток); а также через рецепцию комплекса «ВИЧ - интерферон у» большинством цитотоксических клеток. Геном ВИЧ может проникать в клетки-мишени в виде псевдовирусов, т.е. под оболочкой другого вируса, например вируса герпеса.

Проникновение ВИЧ внутрь клетки посредством слияния мембран вируса и клеткимишени.

Высвобождение геномной РНК вируса, синтез ДНК на матрице РНК с участием обратной транскриптазы.

Интеграция ДНК провируса с помощью интегразы в геном клеткихозяина. На этом этапе трансляции генов вируса не происходит (латентная стадия инфекции).

Транскрипция с ДНК провируса и формирование новых вирионов. Установлено, что в ранней стадии ВИЧ-инфекции преобладают штаммы

вируса с низкой репродуктивной активностью, получившие название «медленных». По мере развития иммунодефицита увеличивается доля штаммов ВИЧ с высокой активностью репликации («быстрые»).

Факторы, способствующие активации ВИЧ

Факторы, приводящие к развитию иммунной недостаточности (стрессы, травмы, ультрафиолетовое облучение, радиация, алкоголизм и наркомания, беременность

идр.).

« Вероятность развития ранней активной ВИЧ-инфекции больше у иммунологически компрометированного человека (аутоиммунная патология, врожденный иммунодефицит и др.).

Гипертермия способствует репликации ВИЧ (в отличие от других вирусов).

Антигены и митогены индуцируют пролиферацию лимфоцитов и, как следствие, приводят к развитию репродуктивной ВИЧ-инфекции.

Генетическая предрасположенность. При этом доминирующую роль играют антигены главного комплекса гистосовместимости. Особенно чувствительны лица с генотипами HLA-DR5 и HLA-B35. Система антигенов определяет частоту заражения

иособенности течения ВИЧ-инфекции среди представителей различных национальностей. Популяций людей, генетически устойчивых к ВИЧ-инфекции, нет.

ВИЧ обладает не только иммунотропным, но и нейротропным действием.

Помимо этого, вирус поражает другие органы и системы:

оказывает прямое деструктивное действие на CD4 -клетки (Т-лимфоциты, макрофаги, ДК). В-лимфоциты и др.;

растворимые вирусные белки обладают гуморальным иммуносупрессивным действием;

ВИЧ индуцирует дисфункцию иммунной системы, а именно нарушает распознавание антигенов и последующие стадии иммунного ответа и индуцирует апоптоз клеток.

42.Охарактеризуйте клиническую картину ВИЧ – инфекции (острая ВИЧ-инфекция, бессимптомная фаза, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, СПИДсвязанный симптомокомплекс). (Ковальчук, стр. 359)

Клиническая картина ВИЧ-инфекции крайне разнообразна. Заболевание может длительно протекать бессимптомно.

Острая ВИЧ-инфекция развивается не у всех инфицированных и чаще диагностируется ретроспективно. Инкубационный период от момента заражения до стадии первичных проявлений составляет в среднем 2 нед, однако у некоторых больных он увеличивается до 3 мес. Острая первичная инфекция проявляется в виде гриппоподобного или мононуклеозоподобного синдрома, который самостоятельно купируется через 2-3 нед. Наиболее часто в этот период возникают следующие симптомы: лихорадка различной степени выраженности, головные боли, генерализованная лимфаденопатия, артралгия или миалгия, воспалительные процессы в глотке и гортани, кандидоз слизистой оболочки полости рта, различные высыпания (папулезные, эритематозные, петехиальные, уртикарные) на лице, туловище, конечностях (включая ладони и подошвы), гепато- и спленомегалия, диарея, конъюнктивит, моноартрит, иногда полирадикулоневрит, серозный менингит. Эти проявления совпадают по времени с наличием виремии у пациента. В этот период специфические антитела выявить не удается или они присутствуют в очень низких титрах.

Вслед за острой лихорадочной фазой наступает бессимптомная фаза, т.е. длительный период, для которого характерно отсутствие каких-либо клинических проявлений и постепенное развитие иммунодефицита. Бессимптомная фаза при ВИЧ-инфекции, как и при других медленных инфекционных заболеваниях, может продолжаться неопределенно долгое время. В среднем эта фаза длится до 5- 10 лет. В это время вирус персистирует в клетках иммунной системы, где происходит его репликация.

Следующая стадия — персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Это стадия неустойчивого равновесия между инфекционным процессом и сдерживающим его развитие противовирусным иммунитетом. В основном увеличиваются шейные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные лимфатические узлы. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, диагностическим следует считать увеличение 2-3 лимфатических узлов (больше 1 см в диаметре) разной локализации, длящееся дольше 1,5 мес. Увеличение паховых лимфатических узлов следует рассматривать как малоинформативный признак. Лимфатические узлы при пальпации могут быть болезненными, со временем они уплотняются, кожа над ними не изменена. При биопсии лимфатического узла обычно выявляют доброкачественную фолликулярную гиперплазию, в более поздних стадиях — инволюцию фолликулов. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия может сопровождаться лихорадкой, симптомами интоксикации, увеличением селезенки. В этой стадии у ряда больных возникают психопатические и неврологические расстройства, соответствующие подострой энцефало- и полинейропатии. Появляются чувство тревоги, снижение внимания, нарушения сна, головные боли.

По мере углубления иммуносупрессии ухудшается общее состояние больного, присоединяются вторичные заболевания: оппортунистические инфекции, вызываемые условно-патогенными возбудителями, и злокачественные новообразования (саркома Капоши, В-клеточная лимфома и др.). Эту фазу характеризуют как СПИД-связанный симптомокомплекс. Больные предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, прогрессивное похудание (больше 10%). снижение работоспособности, потливость. плохой аппетит, нарушения стула, субфебрилитет, частые интеркуррентные заболевания. Происходит неуклонное снижение интеллекта и памяти, вплоть до развития ВИЧдеменции. Вторичные заболевания носят вначале преимущественно поверхностный характер, изменения локализуются на коже и слизистых оболочках (волосистая лейкоплакия языка, кандидоз полости рта, герпетические элементы, пиодермии, фурункулез и др.). В этот период температура тела повышается до 38-39 °C. возникает обильное потоотделение, особенно в ночное время, и резкая слабость, исчезает аппетит, появляется стойкое увеличение лимфатических узлов, частый водянистый стул, прогрессивно снижается масса тела (на 10-15 кг и больше). Прогрессируют оппортунистические инфекции, часто развивается пневмоцистная пневмония. У значительной части больных (40%) развивается саркома Капоши, лимфома головного мозга.

43. Диагностика ВИЧ-инфекции. (Ковальчук, стр. 367)

Диагностика ВИЧ-инфекции требует комплексного подхода и должна включать

определение совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных критериев.

Клинические критерии:

указание на недавно перенесенное острое заболевание с гриппоили мононуклеозоподобным синдромом:

лихорадка длительностью больше 1 мес:

увеличение лимфатических узлов двух и более групп дольше 1 мес:

необъяснимое снижение массы тела больше чем на 10%:

затяжные и рецидивирующие или не поддающиеся обычному лечению пневмонии;

затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, сепсис;

подострый энцефалит с развитием слабоумия у ранее здоровых лиц;

ворсистая лейкоплакия языка;

рецидивирующие пиодермии;

хронические воспалительные заболевания половой системы у женщин неясной этиологии;

признаки ряда заболеваний (саркома Калоши, лимфома мозга,

Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В, гепатит С, HBsносительство, анемии разного генеза, кандидоз пищевода, глубокие микозы, заболевания, передающиеся половым путем, и др.).

Эпидемиологические критерии:

наркоманы;

би- и гомосексуалы, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь;

реципиенты, получающие повторные переливания крови и ее компонентов;

некоторые профессиональные группы населения, участвующие в обследовании на ВИЧ или работающие с контамииированным материалом;

дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей;

доноры крови, плазмы, спермы и других биологических жидкостей и тканей (перед каждым получением материала);

беременные при постановке на учет.

Согласно существующему законодательству, тестирование на ВИЧинфекцию проводят строго добровольно и оно требует обязательного письменного согласия с проведением дотестового и послетестового консультирования обследуемого. Обязательному медицинскому освидетельствованию на наличие ВИЧ-инфекции подлежат следующие группы лиц:

доноры крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов;

медицинский персонал центров по профилактике СПИДа и лабораторий по диагностике ВИЧ-инфекции;

иностранные граждане, прибывшие на срок больше 3 мес.

Для постановки диагноза необходимо лабораторное определение специфических маркеров ВИЧ, среди которых выделяют обязательные и дополнительные.

Специфические лабораторные маркеры ВИЧ-инфекции

Обязательные — определение анти-ВИЧ-антител.

1. Выявление методом иммуноферментного анализа антител к gpl20, gp41, gpl20/160 и др. Твердофазный ИФА — наиболее распространенный метод лабораторного обнаружения анти-ВИЧ-антител, чувствительность и специфичность которого достигают 99%.

Ложпоположительные результаты могут быть обусловлены наличием у обследуемого пациента аутоиммунной патологии, беременностью и рядом других причин.

2.Определение методом иммуноблота антител к двум и более антигенам ВИЧ. Иммуноблоттинг — качественный метод, позволяющий выявить антитела одновременно к ряду антигенов ВИЧ.

Дополнительные — определение антигенов ВИЧ.

1.Определение ВИЧ в лимфоцитах методом ПЦР. 2.Определение р24-антигена методом ИФА.

3.Выделение ВИЧ в культуре in vitro.

Неспецифические лабораторные маркеры

1.Уменьшение количества CD4 Т-клеток.

2.Снижение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4 /

3.CD8 Т-клеток) меньше 1.

4.Гипергаммаглобулинемия.

5.Увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов.

6.Лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, анемия.

ПЦР имеет большое значение, когда тесты на антитела к ВИЧ и антигены дают отрицательный результат, иными словами, в латентный период заболевания. ПЦР можно использовать, например, для установления диагноза у детей, рожденных от ВИЧинфицированных матерей. Материнские антитела циркулируют в крови ребенка до 15-18 мес, а ПЦР позволяет обнаружить ВИЧ уже на 1-м месяце жизни. Кроме того, ПЦР можно использовать, чтобы количественно оценить активность инфекционного процесса по числу вирусных копий РНК (уровень вирусной нагрузки). В разные периоды инфекционного процесса уровни анти-ВИЧ- антител и вирусной нагрузки значительно меняются. Лабораторные методы определения специфических маркеров ВИЧ используются не только для постановки диагноза, но и для оценки активности процесса, прогнозирования течения заболевания, определения объема и эффективности противовирусной терапии.

Достоверный лабораторный признак ВИЧ-инфекции — выделение и идентификация культуры ВИЧ. Однако этот метод требует длительного времени, специального оборудования, высокой квалификации исполнителей и проводится в специализированных лабораториях в сложных для диагностики случаях.

Для оценки степени иммунной недостаточности у больных ВИЧ-инфекцией важно контролировать показатели иммунного статуса. Первостепенное значение имеет определение количества CD4 Т-лимфоцитов, так как именно они являются основными клетками-мишенями для вируса и именно их повреждение определяет глубину иммуносупрессии.

Для ВИЧ-инфекции характерны следующие изменения в иммунограмме:

снижение соотношения CD4/CD8 Т-клеток меньше 1;

гипергаммаглобулинемия (повышение концентрации IgA, IgM, IgG) или гипогаммаглобулинемия в терминальной стадии:

увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов:

снижение продукции цитокинов;

ослабление ответа лимфоцитов на антигены и митогены.

Однако эти изменения неспецифичны для ВИЧ-инфекции и могут возникать и при других заболеваниях.

Для ВИЧ-инфекции характерны также изменения ряда других лабораторных показателей: анемия, лимфо- и лейкопения, тромбоцитопения, повышение уровня Р2-микроглобулина и СРВ, повышение активности трансаминаз в сыворотке.

В заключение следует подчеркнуть, что для окончательной постановки диагноза необходимо комплексное клиническое и лабораторное обследования.

44. Что понимают под иммунным статусом и иммунодиагностикой? Сформулируйте подходы к оценке иммунной системы человека. ( Ковальчук, стр. 219, 222)

Иммунный статус — комплекс количественных и функциональных показателей, отражающих конкретное состояние иммунной системы, определяемое с помощью стандартных общепринятых доступных тестов, которые позволяют получить ориентировочные сведения об общих параметрах иммунной системы.

Иммунодиагностика — проведение лабораторного и клинического исследований, которые помогают выявить конкретные нарушения в иммунной системе, позволяющие:

1.диагностировать конкретное заболевание;

2.определить иммунопатогенез выявленного заболевания;

3.разработать алгоритм индивидуальной иммунокоррекции и проконтролировать ее эффективность;

4.провести мониторинг состояния иммунной системы.

ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ИММУННОГО СТАТУСА: ТЕСТЫ I И II УРОВНЯ

Суть двухуровневого принципа сводится к следующему. На первом этапе выявляют более общие («грубые») дефекты клеточного и гуморального звена адаптивного (субпопуляции лимфоцитов, изотипы иммуноглобулинов и др.) и врожденного иммунитета (активность фагоцитов и компонентов комплемента). Для этого используют простые, но довольно точные (так называемые ориентирующие) тесты.

Создание новых технологий (проточной цитометрии, иммуноблоттинга, ПЦР, микрочипов и др.) позволяет проводить оценку иммунной системы более стандартными и автоматизированными методами.

Для исследования иммунной системы используют различные биологические материалы:

цельную периферическую кровь (как правило, венозная);

сыворотку крови жидкую фракцию крови, освобожденную от фибриногена;

плазму крови — жидкую фракцию крови, содержащую фибриноген и, следовательно, способную к образованию сгустков фибрина;

клеточные элементы крови;

спинномозговую жидкость;

синовиальную жидкость;

бронхоальвеолярную жидкость;

выделения слизистых секретов половых органов (из канала шейки матки, влагалища, семенная жидкость);

выделения из носа (смывы или адсорбция на пористые материалы);

мочу;