Ответы на итоговую ИММ №2 (КубГМУ Live)

Кожа у больных сухая, тонкая, шероховатая на ощупь, легкоранимая. В углах губ постоянно сохраняются трещины, чему способствует повышенная саливация. Часто возникает экзема. Характерно наличие на коже лица и туловища пятен цвета «кофе с молоком». Наряду с этим выявляют признаки нарушений пигментного обмена в виде участков депигментации на коже и ранней седины. На лице, шее и ладонях возможно появление фолликулярного кератоза, что придает детям вид «старичков». Ногти имеют слоистое строение и повышенную ломкость. Практически у всех больных выявляют дефекты десен и зубов, серый цвет эмали, множественный кариес.

Иммунные проявления при атаксии-телеангиэктазии. Иммунные изменения при атаксии-телеангиэктазии крайне варьируют и характеризуются гетерогенностью. Т- лимфопения сопровождается нарушением функциональных свойств клеток в реакциях бласттрансформации на антигены и митогены. У большинства больных существенно снижены уровни сывороточных IgA, тогда как содержание иммуноглобулинов других классов может быть в пределах нормы. Выявляют гипоплазию тимуса, лимфатических узлов, селезенки. Выработка специфических антител дефектна. Более чем у половины детей имеются умеренные изменения в иммунной системе или вовсе отсутствует иммунодефицит, хотя под влиянием многочисленных факторов у них могут развиваться проявления иммунной недостаточности.

У детей с синдромом атаксии-телеангиэктазии постепенно развиваются изменения в иммунной системе, характерные для старческого возраста. Отечественные ученые сформулировали концепцию преждевременного старения иммунной системы, в основу которой положены наблюдения за иммунными процессами у больных атаксиейтелеангиэктазией.

Уникальная особенность иммунной системы больных атаксиейтелеангиэктазией состоит в том, что в сыворотке у них выявляют альфа-фетопротеин, характерный для эмбрионального периода развития человека и для больных первичным раком печени. Известно, что альфа-фетопротеин обладает мощными иммуносупрессивными свойствами, возможно, за счет активации регуляторных Т-клеток.

Лечение

Для лечения атаксии-телеангиэктазии применяют заместительную терапию иммуноглобулинами, гормонами тимуса, а также по показаниям используют антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые препараты, иммунотропные лекарственные средства.

Прогноз

Прогноз для жизни относительно неблагоприятный. В среднем пациенты доживают до 14-20 лет. Основные причины смерти — опухоли, в основном лимфоидного происхождения: лимфома, лимфогранулематоз, а также лейкоз. ретикулосаркома. У больных выявляют высокую предрасположенность к развитию злокачественных новообразований. Помимо злокачественных новообразований, причинами смерти могут

быть тяжелые инфекционные заболевания с полиорганной недостаточностью.

27. Охарактеризуйте синдром Неймеген. (Ковальчук, стр. 303)

Синдром описан в 1981 г. С. Вимаесом (С. Weemaes etal.) и назван в честь города в Нидерландах, где был обнаружен первый больной. В настоящее время синдром Неймеген отнесен к группе хорошо распознаваемых ПИД, а более конкретно — к

подгруппе заболеваний с нарушением репараций ДНК.

Установлены дефекты гена NBS1, который кодирует синтез белка нибрина (хромосома 8q.21), участвующего в репарации двухцепочечных разрывов ДНК и регуляции клеточного цикла. Хромосомная нестабильность включает специфические транслокации, часто выявляемые между локусами генов иммуноглобулинов и TCR на хромосомах 7 и 14. Подобные транслокации характерны для больных атаксией-телеангиэктазией и пациентов с синдромом, подобным атаксии-телеангиэктазии.

Больные высокорадиочувствительны, у них высок риск малигнизации, выявляется иммунодефицит (гипогаммаглобулинемия, дефицит синтеза специфических антител и повышенный уровень IgM) и нарушение роста.

У пациентов клинически выражены микроцефалия, изменение лицевого скелета по типу «птичьего лица», для них характерна высокая чувствительность к бактериальным, вирусным, оппортунистическим инфекциям. У некоторых больных на коже имеются пятна типа «кофе с молоком».

Лечение

При лечении больных используют внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), противомикробные, противовирусные и противогрибковые препараты.

28. Охарактеризуйте синдром Вискота-Олдрича. (Ковальчук, стр. 304)

В своей классической форме синдром Вискотта Олдрича (англ. WiskottAldrich Syndrome

— WAS) — ПИД. характеризующийся склонностью к кровотечениям (по причине уменьшения количества тромбоцитов), экземой и повышенной чувствительностью к инфекционным заболеваниям. Кроме того, у больных повышен риск малигнизации (включая возникновение лимфомы и лейкоза) и развития аутоиммунных заболеваний. Синдром выявляют с частотой 1:250 ООО; болеют только мальчики.

Синдром описан в 1937 г. немецким педиатром А. Вискоттом (впервые сообщил о трех больных братьях) и в 1954 г. педиатром из США Р. Олдричем (доказал наследование по Х- сцепленному рецессивному пути).

Причина развития синдрома - мутации в структуре гена, отвечающего за выработку белка синдрома Вискотта Олдрича (англ. Wiskott-Aldrich Syndrome Protein — WASP). Ген WASP

расположен на коротком плече Х-хромосомы (Хр11.22). Выявление причинного гена дает возможность идентифицировать его внутриутробно в клетках, полученных путем амниоцентеза. или в ворсинках хориона.

Мутации в гене WASP разнообразны (больше 200 мутаций в виде замен, вставок,

делеций) и до конца не изучены. У больных выявляют нарушения передачи сигналов, миграции и организации иммунных взаимодействий клеток.

ВT-лимфоцитах, дендритных клетках и фагоцитах выявляют повреждения цитоскелета. В последние годы обнаружено, что белок синдрома Вискотта-Олдрича играет важную роль в активирующей и супрессорной функции регуляторных CD4 CD25 Т-клеток, нарушение функциональной активности которых может привести к развитию аутоиммунных заболеваний у пациентов. Отмечают усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке.

Впериферической крови больных при электронной микроскопии выявляют так называемые «лысые лимфоциты»; кроме того, диагностируют врожденный дефект тромбоцитов и тромбоцитопению.

Клинические проявления

Начинаются с первых месяцев жизни и характеризуются триадой симптомов:

•геморрагическими проявлениями вследствие тромбоцитопении: кровотечениями из пупочной ранки, кефалогематомой, меленой, петехиями, экхимозами, макро- и микрогематурией. Эти проявления возникают первыми и являются диагностически значимыми. В более старшем возрасте возникают носовые и/или кишечные кровотечения и развивается постгеморрагическая анемия;

•дерматитом, возникающим практически одновременно с геморрагическими проявлениями и манифестирующим в виде атопического дерматита разной степени тяжести — от локализованной до распространенной формы;

•инфекционными заболеваниями: бактериальными (стафилококки, пневмококки, стрептококки, синегнойная палочка, Escherichia coli), вирусными (вирусы герпеса, ротавирусы), грибковыми (кандиды, аспергиллы). У больных детей развиваются тяжелые пневмонии, отиты, синуситы, менингиты, сепсис.

У 40% больных выявляют аутоиммунные заболевания (васкулиты, артриты, гломерулонефрит, гемолитическую анемию и др.). С возрастом, особенно у детей старше 8 лет, значительно возрастает риск развития онкопатологии. У больных с классическим синдромом Вискотта-Олдрича в 13% случаев выявляют лимфому, ассоциированную в основном с вирусом Эпштейна-Барр.

Следует отметить, что клиническая симптоматика существенно варьирует. Так, у некоторых больных могут развиваться все три классических проявления: тромбоцитопения и кровотечения, иммунодефицит и инфекционные заболевания, экзема, а у других только тромбоцитопения.

Заболевание имеет разные фенотипы и широкий спектр клинических проявлений. Следует проводить дифференциальную диагностику синдрома Вискотта-Олдрича у каждого мальчика с кровотечениями, связанными с врожденной или рано возникшей тромбоцитопенией и малыми размерами тромбоцитов. Наличие экземы подтверждает диагноз.

Лечение

В настоящее время получены обнадеживающие результаты при трансплантации

аллогенного костного мозга или стволовых клеток, что продлевало жизнь и улучшало

качество жизни пациентов. Почти у 70% больных, получающих гемопоэтические стволовые клетки, выживаемость составляет больше 5 лет. В лечении используют также спленэктомию, внутривенное введение иммуноглобулинов, антибиотикотерапию.

Прогноз для жизни неблагоприятный. Причинами смерти могут быть тяжелые инфекционные заболевания, несовместимые с жизнью кровотечения, малигнизация.

29. Охарактеризуйте синдром Ди Джорджи. (Ковальчук, стр. 306)

Заболевание впервые описал американский педиатр и эндокринолог Анджело Мария Ди Джорджи в 1965 г. как врожденное отсутствие тимуса и паращитовидных желез.

Для синдрома Ди Джорджи (DiGeorge) характерна триада клинических симптомов: многочисленные врожденные дефекты, иммунодефицит и гипокальциемия. Заболевание выявляют с частотой 1:4000 1:6000 в равной пропорции у мальчиков и девочек.

В результате мутации стволовые клетки не дифференцируются в Т-лимфоциты. Иными словами, это изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Способность к синтезу антител у больных сохранена, но на более низком уровне. К настоящему времени установлено, что генетический дефект связан с хромосомой 22. Наиболее общая причина синдрома — гемизиготгная деления хромосомы 22q11.2, выявляемая приблизительно у 90% больных с синдромом Ди Джорджи.

Самый ранний симптом заболевания — судорожный синдром, возникающий в первые дни после рождения вследствие гипокальциемии.

Судороги могут послужить причиной ранней смерти ребенка. Характерны тяжело протекающие бактериальные инфекционные заболевания, например некротическая пневмония, пиелонефрит, колит, сепсис. Данный иммунодефицит можно диагностировать при рождении ребенка, если выявляют совокупность следующих симптомов:

судорожного синдрома (дисфункция паращитовидных желез):

врожденного порока сердца и магистральных сосудов (тетрада Фалло, декстрапозиция аорты):

аномалий лица (антимоиголоидный разрез глаз, гипоплазия нижней челюсти, низкое расположение и заостренность ушных раковин);

гипоплазии или аплазии тимуса, отсутствия тени тимуса при рентгенографии грудной клетки;

множественных пороков развития;

неонатальную гипокальциемию.

Известны частичный и полный синдром Ди Джорджи

При гистологическом исследовании лимфоидных органов выявляют аплазию либо гипоплазию тимуса, опустошение Т-зависимых зон в селезенке и лимфатических узлах.

Лечение

Выбирают в зависимости от степени тяжести синдрома:

трансплантацию фетального тимуса;

лечение инфекционной патологии;

посиндромное лечение.

Прогноз для жизни чаще неблагоприятный. Если ребенок доживает до 5-летнего возраста, то может произойти купирование иммунологических нарушений.

30. Охарактеризуйте Гипер-IgE синдром. (Ковальчук, стр. 307)

Гипер-IgE-синдром относят к редким ПИД, которые характеризуются классической триадой:

рецидивирующими абсцессами кожи;

пневмонией с формированием пневматоцеле;

повышением уровня IgE в сыворотке крови выше 2000 МЕ/мл.

Впервые гипер-IgE-синдром описали в 1966 г. американский педиатр С. Девис и соавт. у

двух девушек с рыжими волосами, хроническим дерматитом, рецидивирующими стафилококковыми абсцессами и пневмонией. Авторы назвали заболевание в честь многострадального терпеливого библейского Иова (англ. Job), чье тело сатана покрыл гнойниками.

Влитературе гиперIgE -синдром также называют синдромом Джоба (другой перевод «терпеливый человек»).

Втипичных случаях гипер-IgE-синдром наследуется либо как аутосомно-доминантное, либо как спорадическое заболевание. При рецессивном наследовании клинические проявления синдрома отличаются.

Клинические проявления

Гипер-IgE-синдром — мультисистемное заболевание, проявляющееся с раннего возраста. От типа наследования зависят особенности клинических проявлений. Основной отличительный признак — повышенное содержание IgE в сыворотке крови, которое может достигать 40 000 МЕ/мл. Клинические проявления характеризуются рецидивирующими гнойными инфекциями мягких тканей и внутренних органов.

С раннего детства возникают глубокие повторные гнойные инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки, протекающие как «холодные» абсцессы, т.е. без явных признаков воспаления. У 50% больных развиваются гнойные лимфадениты, гнойные отиты; наиболее опасно развитие острой пневмонии, поскольку это может привести к повреждению легких и возникновению пневмоторакса. На рентгенограмме выявляют «легочные буллы» или пневматоцеле, зачастую множественные. Возможно появление абсцессов печени, как при хронической гранулематозной болезни (ХГБ). При бактериологическом исследовании чаще всего высевают стафилококки, реже стрептококки, пневмококки и грибы Candida albicans.

Заболевание может манифестировать начиная с первых недель жизни. Оно проявляется экземой кожи с поражением лица, разгибательных поверхностей конечностей и напоминает атопический дерматит.

К 3-летнему возрасту проявления ослабевают, но могут сохраняться сухость и шелушение кожи. При осмотре больных выявляют грубые диспластические изменения лица в виде

седловидной переносицы, увеличения размеров нижней челюсти, выступающих скул, «картофелеобразного» носа. Пациенты склонны к спонтанным переломам трубчатых костей.

Клинические и лабораторные проявления гипер-IgE-синдрома у пациентов с аутосомнодоминантным/спорадическим типом наследования

Кожа: экзема, сыпь у новорожденных, «холодные» абсцессы, кожнослизистый кандидоз.

Легкие: рецидивирующая пневмония, пневматоцеле.

Изменения лица: «грубое» лицо, глубоко посажанные глаза, выступающий подбородок, широкий нос.

Зубы: нарушение роста зубов.

Опорно-двигательный аппарат: повышенное растяжение связок, патологические переломы, сколиоз.

Лабораторные данные: наиболее характерны повышение уровня сывороточного IgE, эозинофилия.

Возбудителями инфекционных заболеваний чаще выступают стафилококки. Наследование гипер-IgE синдрома по аутосомно-рецессивному типу обусловливает появление клинических симптомов, отличающихся от приведенных классических проявлений.

В иммунограмме выявляют гипериммуноглобулинемию Е выше 2000 МЕ/мл. Исследование необходимо повторять неоднократно, так как в некоторых пробах содержание IgE может быть меньше 1000 МЕ/мл. Поскольку для данного заболевания характерна эозинофилия. следует неоднократно определять уровень эозинофилов в периферической крови. Кожные пробы с аллергенами обычно положительны.

Лечение

Этиотропная терапия не разработана. Лечение носит симптоматический характер. Необходима пожизненная профилактическая антибиотикотерапия. Прогноз для жизни сравнительно благоприятный, пациенты могут доживать до 18 -20 лет.

31. Селективный дефицит IgA. (Ковальчук, стр. 288)

Этот ПИД диагностируют у пациентов старше 4 лет, у которых уровень сывороточного IgA меньше 0,07 г/л при нормальном уровне сывороточных IgG и IgM. Частичный дефицит IgA выявляют, если уровень IgA снижен более чем в 2 раза по сравнению с возрастной нормой.

В 1961 г. IgA-дефицит был впервые описан у пациентов с атаксиейтелеангиэктазией. Его выявляют с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. В зависимости от различных этнических групп частота селективного дефицита IgA в популяции варьирует от 1:142 до 1:15 000 человек. Дефект возникает в результате того, что нарушается переключение изотипов на IgA или созревание IgA-продуцентов. Истинная природа дефекта пока не известна, однако имеются убедительные доказательства его детерминированности на уровне HLA-системы. Так же, как и при ОВИН, у больных с селективным дефицитом IgA чаще всего выявляют HLA-гаплотипы Al, В8 и DR3. Ген константного фрагмента тяжелой цепи IgA расположен на хромосоме 6, но у больных структурных делеций в этом регионе не выявлено.

Считают, что в патогенезе селективного дефицита IgA большую роль играет ТФР-бета, служащий основным фактором в индукции синтеза IgA В-лимфоцитами. Кроме того, в развитии дефицита играет роль снижение экспрессии CD40 на В-лимфоцитах, что нарушает возможность кооперирования последних с Т-хелперами и антигенпрезентирующими клетками (АПК) при инициации синтеза IgA. Показано, что при дефиците IgA имеет место нарушение процессов терминальной дифференцировки В- лимфоцитов, синтезирующих IgA, но не способных его секретировать.

Клиническая картина

Почти у двух трети пациентов с селективным IgA-дефицитом заболевание протекает бессимптомно в течение всей жизни. Наличие сопутствующих иммунных дефектов у пациентов с дефицитом IgA может способствовать возникновению рецидивирующих инфекций. Эги сопутствующие иммунные дефекты включают дефицит субклассов IgG, дефекты образования специфических антител против белков и полисахаридных антигенов вакцин, дефекты маннозосвязывающего лектина.

У пациентов с манифестацией симптомов возникают рецидивирующие вирусные инфекции. Инвазивные инфекции, такие, как септицемия и менингиты, не характерны. У пациентов с селективным дефицитом IgA повышен риск возникновения аутоиммунных заболеваний и малигнизации. Заболевание у больных протекает нетяжело, что может быть обусловлено компенсаторным увеличением секреции IgM. Клинические проявления данной формы ПИД манифестируют в основном в раннем детском возрасте.

В дальнейшем происходит нормализация уровня IgA. Следует отметить, что аллергические и аутоиммунные заболевания у таких больных протекают «классически».

Наиболее частые клинические проявления — рецидивирующие и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии), причем в большей степени выражена чувствительность больных к вирусным, а не к бактериальным инфекционным заболеваниям. Инфекции органов дыхания редко переходят в хронические формы. Характерная особенность этого вида иммунодефицита - наличие заболеваний пищеварительного тракта (например, целиакии, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, гипертрофического гастрита, дисбактериоза). При недостаточном содержании секреторного IgA создаются предпосылки к развитию аллергических и аутоиммунных заболеваний.

В зависимости от преобладания той или иной симптоматики выделяют следующие варианты селективной недостаточности IgA:

атопический;

с поражением дыхательных путей;

с поражением пищеварительного тракта;

аутоиммунный;

бессимптомный (случайная лабораторная находка).

Синопульмональные инфекции. Рецидивирующие синопульмональные инфекции наиболее частый симптом, связанный с селективным IgA-дефицитом. Инфекции вызывают экстрацеллюлярные инкапсулированные бактерии, например Haemophilus influenzae. Streptococcus pneumoniae. Рецидивирующие средние отиты и синопульмональные инфекции выявляются чаще у пациентов, имеющих одновременно низкий уровень IgG (особенно IgG2 у детей).

У пациентов с сочетанным IgA-дефицитом и дефицитом субклассов IgG нарушен гуморальный ответ на белковые и полисахаридные антигены, что является фактором риска развития хронической легочной патологии и бронхоэктазов. У 5,3-14% больных с бронхоэктазами выявляют селективный дефицит IgA.

Заболевания пищеварительного тракта. У пациентов с селективным IgA-дефицитом повышен риск развития некоторых заболеваний, в том числе лямблиоза, нодулярной лимфоидной гиперплазии, целиакии, колитов. У 50% пациентов выявляют прецицитирующие антитела к антигенам коровьего молока, и у большинства пациентов циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке появляются спустя 15-60 мин после употребления молока.

Аутоиммунные нарушения. Отсутствие IgA обусловливает проникновение перекрестно реагирующих антигенов в циркуляцию и инициацию аутоиммунных реакций, включая идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, аутоиммунную гемолитическую анемию, ревматоидный артрит, СКВ, тиреоидит, витилиго. У пациентов часто выявляют аутоантитела к тиреоглобулину, эритроцитам, тиреоидным микросомальным антигенам, базальной мембране, клеткам гладкой мускулатуры, панкреатическим клеткам, нуклеарным протеинам, кардиолипину, коллагену, адреналовым клеткам.

Важно отметить, что в определенной подгруппе больных с селективным дефицитом IgA вырабатываются анти-IgА-антитела, способные индуцировать трансфузионные реакции, причем эти антитела могут существовать и у бессимптомных пациентов. В связи с этим таким пациентам введение препаратов крови (на основе иммуноглобулинов, а также плазмы) противопоказано до проведения тестирования на наличие сывороточных антиIgA- аутоантител. При неконтролируемом введении иммуноглобулиновых препаратов. содержащих IgA, возможно образование иммунных комплексов и развитие иммунокомплексной патологии.

Аллергия. У пациентов с селективным дефицитом IgA выявлена связь с аллергическими заболеваниями, такими, как бронхиальная астма, аллергический ринит, крапивница, атопический дерматит и пищевая аллергия.

Малигнизация. У пациентов с селективным дефицитом IgA в более старшем возрасте может быть повышен риск развития желудочно-кишечной и лимфоидной малигнизации.

Диагностика

Диагностический критерий — снижение у пациентов старше 4 лет уровня сывороточного IgA меньше 0,07 г/л при нормальном содержании IgG и IgM и исключении других причин гипогаммаглобулинемии.

Диагностически значимы:

изолированное снижение уровня IgA в сыворотке (меньше 0,05 г/л) при нормальном уровне других изотипов иммуноглобулинов у детей старше 1 года, отсутствие IgA 1 и IgA2. Уровень IgM и IgG в норме. Однако у некоторых больных выявляют дефицит IgG2.

если уровень IgA находится в пределах от 0,05 г/л до 0,2 г/л, то диагностируют частичную недостаточность IgA;

нормальное количество Т-лимфоцитов и их субклассов;

о обычно нормальное количество В-лимфоцитов (CD19 , CD20 );

нормальное количество NK-клеток (CDJ6 CD56 ).

У пациентов с дефицитом IgA, особенно при отсутствии секреторного IgA, необходимо исследовать уровень субклассов IgA.

У некоторых пациентов селективная недостаточность IgA может прогрессировать с развитием в дальнейшем ОВИН. Необходим длительный регулярный мониторинг содержания иммуноглобулинов (в том числе у бессимптомных пациентов).

Определение аутоантител (антинуклеарных, антитиреоидных и др.).

При пищевой непереносимости или мальабсорбции необходимо аллер-

готестирование и определение антител к молоку и антиглутеновых IgG-антител.

Лечение

Пациентам с бессимптомным селективным дефицитом IgA постоянное лечение не требуется. Пациентам с проявлениями инфекционных заболеваний назначают с профилактической целью антибиотики. Интенсивное антибактериальное лечение проводят у всех больных во время возникновения инфекционного заболевания. Пациентам не противопоказана рутинная иммунизация.

Заместительная иммуноглобулиновая терапия противопоказана, когда у больного выявляют аутоантитела против IgA. Следует учитывать тот факт, что избирательный дефицит IgA относится к некорригируемым первичным иммунным дефектам. Лечебные мероприятия сводятся к симптоматической терапии инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Иммунотропные препараты назначают главным образом в связи с проявлением повышенной инфекционной заболеваемости.

Прогноз. У пациентов с селективным IgA-дефицитом прогноз зависит от наличия сопутствующего дефекта специфических антител, аллергии или аутоиммунных заболеваний. Нередко бессимптомное течение заболевания может нарушаться в связи с действием внешних поражающих факторов, например, в стрессовой ситуации, при иммуносупрессии, химиотерапии и т.д.

32. Хронический кожно-слизистый кандидоз. (Ковальчук, стр. 310)

До настоящего времени характер генетического дефекта не установлен. У пациентов выявляют весьма частые поражения кожи и слизистых оболочек Candida albicans.

В50% случаев обнаруживают сочетание с аутоиммунной полиэндокринопатией в виде патологии паращитовидных, щитовидной, половых желез, гипофиза.

Заболевание клинически проявляется с первых месяцев жизни в виде упорного кандидоза слизистой оболочки ротовой полости, рецидивирующего на протяжении всей жизни больного. Одновременно возникает грибковый дерматит, сохраняющийся у детей в среднем до 3-летнего возраста. У больных детей часто развивается онихомикоз, возникающий в возрасте 1-2 лет, при этом ногтевые пластины деформируются, появляется их поперечная исчерченность.

Важная особенность заболевания — отсутствие глубоких микозов внутренних органов. В то же время характерно присоединение бактериальной инфекции и возникновение пневмоний, отитов, гайморитов, остеомиелита.

Ввозрасте 4-10 лет у больных детей могут возникать тяжелые эндокринные нарушения, затрагивающие паращитовидные железы. Развивается гипопаратиреоз, клинически проявляющийся внезапными мышечными болями и тетаническими судорогами. При этом выявляют снижение уровня кальция в сыворотке крови, замедление свертывания крови. У некоторых детей с возрастом развивается диффузный остеопороз. Помимо нарушений со стороны паращитовидных желез, может развиваться надпочечниковая недостаточность. При пальпации часто обнаруживают гиперплазию лимфатических узлов в шейной и подчелюстной группах, сохраняющуюся на протяжении всей жизни. Лицо ребенка

изменено за счет седловидной переносицы; характерно истончение волос. В поведении детей обращает на себя внимание заторможенность, а также отставание в психическом и интеллектуальном развитии.

Лечение

Применяют современные антифунгицидные средства в течение длительного времени, а также внутривенные иммуноглобулины для профилактики инфекционных осложнений. Прогноз для жизни сравнительно благоприятный. Причинами смерти могут быть хронический гепатит (25% случаев), а также сепсис и тяжелые инфекционные заболевания.

33. Дефекты фагоцитарной системы (синдром Чедиака-Хигаси, хроническая гранулематозная болезнь). (Ковальчук, стр. 318)

Французский врач М. Чедиак в 1952 г. и японский врач О. Хигаси в 1954 г. независимо друг от друга обнаружили генетический дефект, который назван в их честь. В основе синдрома Чедиака-Хигаси лежит мутация гена LYST (англ. LYSosomal Ttaffiking regulator),

кодирующего белок синдрома Чедиака-Хигаси. Этот белок играет ключевую роль в формировании внутриклеточных везикул. В клетках больных возникают различные аномалии лизосомальных белков, включая HLA класса II, CTLA-4, гранзимы и перфорин. Кроме того, с дефектом гена LYST связано формирование увеличенных в размерах гранул с нарушенными функциями, что влияет на хемотаксис и киллинг клеток-мишеней. При этом страдает цитотоксическая активность N К-лимфоцитов и ЦТЛ.

Основные клинические симптомы - частичный (гипопигментация) или полный альбинизм кожи, волос, глаз. Кожа у таких пациентов чувствительна к солнечному свету. Выявляют светобоязнь, уменьшение слезоотделения, обесцвечивание радужки, инъецирование сосудов. Больные чувствительны к вирусным, грибковым, бактериальным инфекционным заболеваниям. Характерно появление лимфопролиферативных заболеваний в раннем возрасте. При обследовании выявляют спленомегалию, возникшую в результате ускоренного разрушения лейкоцитов.

Иммунодиагностика

Определение дефектов фагоцитоза; возможно, NK-клеток и цитотоксической активности лимфоцитов. Кроме того, обнаруживают гранулоцитопению, наличие гигантских азурофильных гранул в лейкоцитах, дающих положительную реакцию на пероксидазу. Выявление лейкоцитов с подобными гранулами важно для диагностики синдрома Чедиака-Хигаси.

Лечение

Симптоматическое.

Прогноз

Прогноз для жизни неблагоприятный. Продолжительность жизни больных детей не превышает 7 лет. Причины гибели - рано возникающие опухоли, тяжелые бактериальные инфекции.