Ответы на итоговую ИММ №2 (КубГМУ Live)

34. Дефицит комплемента. Наследственный ангионевротический отек. (Ковальчук, стр.

338)

Cl-ингибитор контролирует начальную фазу активации комплемента по классическому пути, прикрепляясь ковалентно к активированным С1г- и Cls-компонентам, что приводит к диссоциации связи С1 с субстратом.

Дефект Cl-ингибитора вызывает развитие наследственного ангионевротического отека (НАО). Наследование по аутосомно-доминантному типу.

Клинически заболевание проявляется отеками подкожного и подслизистого слоя, невоспалительными, сопровождающимися дилатацией капилляров и венул, увеличением промежутков между эндотелиальнымим клетками.

Отеки могут возникать на лице, конечностях, гениталиях, а также в респираторном и пищеварительном тракте и носят локальный характер. Как правило, отеки развиваются внезапно, нарастают в течение 1-2 сут, затем постепенно разрешаются. При отеках верхних дыхательных путей могут возникнуть угрожающие жизни состояния, когда появляется чувство напряжения в горле, отек языка, слизистой оболочки глотки, затруднение глотания: при отеке гортани — инспираторная одышка. Возникновение отеков пищеварительного тракта сопровождается ноющими болями, в ряде случаев — острыми абдоминальными болями.

Диагностика. Для диагностики используют традиционный СН50-метод, основанный на гемолизе эритроцитов барана, метод ИФА, иммунохимические тесты, генетические методы.

Манифестация генного дефекта возможна начиная с детского возраста. Триггерными факторами клинических атак наследственного ангионевротического отека могут быть экстракция зубов, тонзиллэктомия, травмы, действие холода, влияние сдавливающей одежды (джинсы, плавки и т.п.), операции, а также другие воздействия.

В настоящее время разработаны эффективные методы лечения и профилактики наследственного ангионевротического отека. Прежде всего это препараты, повышающие уровень Cl-ингибитора. С этой целью используют андрогены (даназол, станазол). При отсутствии препаратов рекомендуют апгифибринолитические агенты (эпсилонаминокапроновая кислота). Во время атаки, а также перед планируемыми операциями можно использовать свежезамороженную плазму. Существуют лекарственные средства на основе рекомбинантного Cl-ингибитора. Следует отметить, что блокаторы Н1рецепторов гистамина и глюкокортикоиды у больных с наследственным ангионевротическим отеком неэффективны.

При лечении различных форм дефицита комплемента применяют симптоматическую терапию, при лечении инфекционных заболеваний — антибактериальную терапию и вакцинацию пневмококковой и менингококковой вакцинами. Очищенный MBL используют для заместительной терапии соответствующего дефицита.

35. Основные клинические симптомы и тесты лабораторной диагностики первичных иммунодефицитов. (Ковальчук, стр. 340)

Успешную диагностику врожденных нарушений иммунной системы можно провести на

основании оценки разнообразных клинических симптомов ПИД и выделения ряда особенностей и проявлений, характерных для многих ПИД.

В практической деятельности целесообразно использовать следующие рекомендации, основанные на клинико-лабораторных показателях:

Тесты оценки Т-клеточного звена

Скрининговые тесты:

абсолютное число лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3), субпопуляций Т-лимфоцитов

(CD4, CD8);

ультразвуковое исследование или рентгенография тимуса у младенцев;

кожные тесты ГЗТ.

Подтверждающие тесты:

лимфопролиферативный ответ на митогены, антигены и аллогенные клетки;

образование цитокинов: Тh1-типа (ИФН-гамма, ФНО-альфа, ИЛ-2); Тh2-типа (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-13);

функциональный ответ Т-клеток на цитокины;

выявление активационных молекул на мембране Т-лимфоцитов (CD25, HLA-DR);

молекулярный анализ специфических дефектов развития Т-клеток;

выявление молекул адгезии (интегрина CDlla/CD18).

Тесты оценки В-клеточного звена

Скрининговые тесты:

определение содержания В-лимфоцитов (CD19 CD20) в периферической крови;

определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgE, IgG;

определение субклассов IgG (IgGl, IgG2, lgG3, IgG4);

выявление специфических антител:

изогемагглютининов (IgM к антигенам групп крови А и В);

IgGl-антитела к анатоксинам столбняка и дифтерии;

С2-антитела к пневмококковым и менингококковым полисахаридным вакцинальным антигенам;

IgGl, IgG3 к антигенам респираторных вирусных вакцин;

к другим вакцинам против гепатита В, кори, паротита, краснухи.

Подтверждающие тесты:

тест на образование В-клетками иммуноглобулинов in vitro;

регуляция синтеза иммуноглобулинов:

взаимодействие CD40L с CD40;

молекулярный анализ генетических нарушений.

Тесты оценки фагоцитарного звена

Скрининговые тесты:

определение абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов:

показатели фагоцитоза;

генерация активных форм кислорода (НСТ-тест).

Подтверждающие тесты:

оценка хемотаксиса фагоцитов;

определение экспрессии молекул адгезии на поверхностной мембране нейтрофилов (CDlla. CD1 lb. CDllc, CD18);

определение завершенности фагоцитоза.

36. Приобретенные (вторичные иммунодефициты. Этиология. Классификация (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В.). Индуцированная и спонтанная формы вторичного иммунодефицита. Охарактеризуйте основные признаки вторичных иммунодефицитов.

(Ковальчук, стр. 345)

Приобретенные (вторичные) иммунодефициты (ВИД) - не нозологическая форма, а патогенетическая характеристика нарушений иммунной системы. Воздействие различных факторов может привести к структурным и/или функциональным нарушениям иммунной системы, выражающимся в недостаточности эффекторных механизмов Т-клеточного, В- клеточного и/или фагоцитарного звеньев, а также функций врожденного иммунитета. При этом важную роль играют многочисленные факторы (генетические, возрастные, окружающей среды, условий жизни и др.) предрасположенности к иммунодефициту.

Обычно приобретенные формы иммунодефицитов развиваются под влиянием разнообразных повреждающих факторов, воздействующих на фоне ранее сохранной иммунной системы. Среди таких факторов преобладают:

инфекционные (типичная ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.);

алиментарные (белково-энергетическая неполноценность питания, дефицит витаминов, микроэлементов: цинка, селена и др.);

лекарственные (цитостатики, иммунодепрессанты, антибиотики):

физические (воздействие радиации и других факторов): химические (иммунотропные токсичные вещества, яды, производственные факторы);

метаболические (чаще на фоне тяжелых системных заболеваний, при раке);

стресс, травмы и др.

Важно, что выявление и успешная отмена повреждающего фактора, если это возможно, позволяют скорректировать иммунные нарушения. Врачи разных специальностей должны предполагать возможную роль иммунных нарушений в патогенезе многочисленных заболеваний человека и использовать современные методы их диагностики.

В отечественной литературе выделяют следующие формы вторичных иммунодефицитов

[Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 1999]:

индуцированную;

спонтанную;

приобретенную (СПИД).

Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных воздействий (причин), а именно: рентгеновского излучения, цитостатической терапии, применения глюкокортикоидов, травм, хирургических вмешательств и др. К ним относят также нарушение иммунитета, развивающееся вторично по отношению к основному заболеванию (сахарному диабету, заболеваниям печени, почек, злокачественным новообразованиям).

Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины (хотя, без сомнения, она имеется), вызывающей нарушение в иммунной системе. Клинически проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов в органах дыхания, придаточных пазухах носа,

урогенитальном и пищеварительном тракте, глазах, коже, мягких тканях. Возбудители таких патологий оппортунистические (условно-патогенные) микроорганизмы. Клинические проявления вторичных иммунодефицитов — хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации.

Основные признаки вторичных иммунодефицитов

Отсутствие генетического дефекта развития иммунной системы.

Возникновение иммунодефицита на фоне ранее нормально функционировавшей иммунной системы, в результате перенесенного заболевания, воздействия неблагоприятных физических, биологических, психических факторов.

Устойчивое сохранение возникшей иммуномодуляции после того, как устранена причина ее возникновения.

Сочетание нескольких клинических проявлений вторичных иммунодефицитов (очаги хронической инфекции).

Наличие в иммунограмме изменений непостоянного характера, затрагивающих различные звенья иммунной системы.

Возможность клинико-иммунологического эффекта при адекватной иммунотерапии.

37. Иммунологический анамнез. Наиболее значимые заболевания для выявления ИДС («болезни-маски»). (Ковальчук, стр. 347)

Для активного выявления больных важное значение имеет анализ данных анамнеза. Анализируя анамнез больного, следует отыскать причину иммунодефицита и составить предварительное заключение о наличии дефекта в том или ином звене иммунной системы.

Зачастую больные с приобретенным иммунодефицитом, проявляющимся в виде инфекционного синдрома, могут довольно четко определить сроки его возникновения. В этих случаях они указывают, что нарушения в состоянии здоровья возникли у них после стресса, тяжелого заболевания, радиационного облучения, инфекции и т.д.

Причинами развития иммунодефицита могут быть также профессиональные вредности: воздействие химикатов, канцерогенных веществ, облучение, контакт с гербицидами, излучением сверхвысоких частот, а также злоупотребление алкоголем, курение табака, применение наркотиков. Выявить причину иммунодефицита очень важно: если она продолжает действовать, то рассчитывать на успех проводимой иммунотерапии не приходится. Следует предпринять всё возможное для устранения этой причины, по крайней мере уменьшить степень воздействия неблагоприятного фактора. Если в качестве причины иммунодефицита выступает тяжелая соматическая патология, то иммунотерапию нужно проводить одновременно с лечением основного заболевания.

Тщательный анализ анамнеза (семейного, профессионального, перенесенных заболеваний) позволяет сделать предварительное заключение о поражении Т- клеточного, гуморального звена иммунной системы либо врожденного иммунитета. Анализируя семейный анамнез, следует выяснить, нет ли у родственников иммунопатологии, злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, хронических воспалительных заболеваний с частыми обострениями и не поддающихся традиционной терапии, врожденных уродств, малой продолжительности жизни ближайших родственников, не обусловленной случайными причинами.

Наиболее важный момент — анализ списка перенесенных больным заболеваний. В этом смысле важно опираться на знание «болезней-масок» иммунодефицита. Указания в анамнезе на вирусные инфекции, грибковые поражения, наличие аутоиммунной патологии и онкозаболеваний позволяют предполагать возможные нарушения в Т- клеточном звене иммунной системы. В то же время если больной сообщает о ряде перенесенных бактериальных инфекций (сепсис, остеомиелит, бактериальные пневмонии, ангина, аднексит и др.). то. скорее всего, можно предположить нарушения в гуморальном звене иммунитета. В тех случаях, когда у больного имеются данные о перенесенных им «болезнях-масках» Т-клеточного и гуморального иммунитета, предполагают комбинированный тип поражения иммунной системы.

Довольно трудно, скорее невозможно, клинически дифференцировать «болезни-маски» гуморальной недостаточности и нарушений фагоцитоза. В любом случае у больных на первый план выходят заболевания бактериальной природы.

Поскольку приобретенный иммунодефицит — это прежде всего клиническое состояние, сопровождающееся транзиторными изменениями показателей иммунограммы, следует выделить наиболее значимые заболевания, которые могут быть обусловлены иммунными нарушениями.

Генерализованные инфекции: сепсис, гнойные менингиты и т.п.

Хронический бронхит с частыми рецидивами в сочетании с заболеваниями ЛОРорганов (гнойные синуситы, отиты), резистентные к стандартной терапии.

Повторные пневмонии, плевропневмонии.

Бронхоэктатическая болезнь.

Хронические бактериальные инфекционные поражения кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, абсцессы, пиодермии, флегмоны, парапроктиты).

Паразитарные заболевания.

Рецидивирующий афтозный стоматит в сочетании с повышенной заболеваемостью острыми респираторными вирусными инфекциями.

Рецидивирующая герпес-вирусная инфекция.

Хроническая диарея неясной этиологии.

Лимфаденопатия, повторные лимфадениты.

Длительный субфебрилитет, лихорадка неясного генеза.

Следующий этап активного выявления иммунодефицита - клиническое обследование больного. Поскольку приобретенный иммунодефицит не нозологическая форма, то специфических симптомов он, как правило, не имеет. Тем не менее, при осмотре больного следует провести оценку лимфатических узлов, миндалин, селезенки, тимуса. Выявление гиперплазии лимфоидных органов или, наоборот, их гипоплазия может свидетельствовать об иммунопатологии.

Важно исследовать состояние кожных покровов и слизистых оболочек, так как при многих иммунопатологических состояниях имеются признаки их поражения (атопический дерматит, СКВ, герпес, абсцессы, фурункулы и т.д.). Объективный осмотр больного должен проводиться посистемно, тщательно, чтобы выявить признаки поражения не только иммунной системы, но и других органов и систем.

При подозрении на приобретенный иммунодефицит необходимо провести тщательное лабораторное исследование, позволяющее выявить лейкопению, лимфопению, мопоцитопению, моноцитоз, эозинофилию, снижение общего уровня комплемента, гипогаммаглобулинемию, протеинурию. Применение инструментальных методов

позволяет диагностировать уменьшение или отсутствие тени тимуса на рентгенограмме, спленомегалию.

Иммунологические тесты для проведения исследований выбирает врач аллергологиммунолог с учетом предполагаемых дефектов в иммунной системе. При необходимости назначают иммунологический мониторинг.

Клинико-иммунологическое заключение выдает врач аллергологиммунолог на основании совокупности перечисленных выше клинических и иммунологических данных. При выявлении вторичной иммунной недостаточности следует указать ее причину (если удается выяснить). Обязательный компонент заключения — рекомендации относительно лечения больного.

Следует иметь в виду, что иммунодефицитные состояния могут иметь физиологическую природу. Так называемые физиологические иммунодефициты характерны для:

детей раннего возраста, у которых иммунная система находится в стадии формирования или замедленно реализуется феномен «иммунной адаптации

ребенка»;

беременных женщин, у которых происходит подавление адаптивной иммунной системы преимущественно за счет регуляторных Т-клеток, необходимых для предотвращения иммунной активации против антигенов плода отцовского происхождения. При этом сохраняется функция врожденной иммунной системы, но ее избыточная активация инфекционными агентами может привести к преждевременным родам в результате активности провоспалительных цитокинов:

людей старческого возраста, когда происходит ослабление иммунных функций, особенно тех, которые отвечают за первичный ответ на поступающие в организм

антигены, главным образом инфекционной природы.

Еще раз следует напомнить, что в последнее время накапливается всё больше данных, свидетельствующих о том, что приобретенной форме иммунодефицита, как правило, предшествует избыточная активация иммунной системы, особенно компонентов Т- клеточного звена и врожденного иммунитета. С другой стороны, прямое поражение тех или иных компонентов иммунной системы (цитостатиками, физической иммуносупрессией и др.) и дефицит необходимых для ее оптимального функционирования агентов (микроэлементы, белково-энергетические продукты и т.д.) приводят к дефициту эффекторных механизмов иммунного реагирования. Важная задача

— научиться своевременно идентифицировать природу поражающих факторов, чтобы провести направленную иммунокоррекцию.

38. Физиологические иммунодефициты (Ярилин, стр. 694)

Изменение иммунитета при стрессе

Стресс представляет стандартную адаптационную реакцию на необычные ситуации, потенциально угрожающие организму. В основе реакции лежит повышенная выработка АКТГ и индуцированная ею гиперпродукция стероидных гормонов коры надпочечников, а также катехоламинов. К основным мишеням этих гормонов, особенно глюкокортикоидов, относят лимфоциты, что и определяет реакцию иммунной системы при стрессе.

Реакция лимфоцитов зависит от концентрации глюкокортикоидов, а следовательно, от интенсивности стресса. Воздействия умеренной интенсивности вызывают преимущественно перераспределение лимфоцитов. Незрелые кортикальные тимоциты эмигрируют из тимуса и поступают в основном в костный мозг. Сюда же мигрирует часть зрелых Т-клеток.

При слабом стрессе массовая гибель лимфоцитов отсутствует. Функциональная активность лимфоцитов изменяется незначительно, отчасти в связи их пространственным перераспределением. Уровень иммунного ответа, особенно гуморального, при этом снижается, хотя тоже незначительно. В целом же действие малых и умеренных доз гормонов надпочечников, оказывающих слабое и преходящее влияние на иммунную систему, нельзя рассматривать как причину развития иммунодефицитного состояния. Иная ситуация создается при интенсивных и длительных или повторяющихся стрессорных воздействиях. При этом концентрация глюкокортикоидов может превысить пороговые уровни для индукции апоптоза лимфоцитов. Соотношение чувствительности различных разновидностей лимфоцитов к действию глюкокортикоидов такова же, как к действию радиации, что обусловлено одинаковой причиной гибели — развитием апоптоза при условии низкой экспрессии внутриклеточных антиапоптотических факторов (Bcl-2 и др.). Долгое время чувствительность к действию глюкортикоидов рассматривалась как главный показатель степени зрелости тимоцитов: кортизончувствительность свойствена незрелым кортикальным, а кортизонрезистентность — зрелым медуллярным тимоцитам. Макрофаги под влиянием глюкокортикоидов не погибают, но их функция ослабляется— в основном вследствие повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. В результате интенсивный стресс может вызвать подавление всех форм иммунного ответа, особенно гуморального. Течение уже развившегося иммунного ответа при этом не изменяется. Обычно последствия стресса, даже сильного, быстро ликвидируются. Однако при длительном и повторном действии стресс может выступать в качестве кофактора формирования иммунодефицита, а также ускоренного старения иммунной системы. Этому способствуют изменения, индуцируемые стрессом в микроокружении лимфоцитов, например, в эпителиальных клетках тимуса.

Возрастные иммунодефициты

Известно 2 типа физиологических иммунодефицитов, ассоциированных с возрастом — иммунодефицит раннего постнатального возраста и иммунодефицит при старении.

Иммунодефицит раннего постнатального периода связан с тем, что формирование иммунной системы к моменту рождения еще не завершено.

Особенно четко основы возрастного иммунодефицита удается продемонстрировать при анализе возрастной динамики концентрации сывороточных иммуноглобулинов у детей, отраженной на рис. 4.51. Первый пик концентрации IgG на графике отражает поступление IgG из организма матери в результате Fc-зависимого транспорта через плаценту. Иммуноглобулины других классов не преодолевают плацентарный барьер в связи с отсутствием на клетках трофобласта соответствующих Fc-рецепторов. У животных с различным строением плаценты условия проникновения материнских иммуноглобулинов в циркуляцию плода существенно варьируют. В связи с тем, что время полужизни в циркуляции молекул IgG большинства изотипов составляет около 20 сут, этот белок некоторое время сохраняется в организме новорожденного. В период кормления с молоком матери поступает секреторный IgA, защищающий слизистую оболочку кишечника и частично всасывающийся в неизменном виде. Из собственных иммуноглобулинов в организме новорожденных образуется только IgМ, причем в

количествах, значительно меньших, чем у взрослых. Уровень синтеза IgM, свойственный

взрослым, достигается лишь к концу первого года жизни. Синтез собственных IgG начинается примерно в то же время, когда исчезают материнские IgG — в возрасте около 6 мес. Полного развития он достигает к 5–6 годам жизни. Еще медленнее формируется способность к образованию IgA и IgE, которая достигает уровня, характерного для

взрослых, к 10 годам. В результате сочетания описанных выше процессов оказывается, что у детей первых лет жизни проявляется естественный гуморальный иммунодефицит, затрагивающий синтез антител всех классов. В возрасте 6 мес выраженность этого дефицита достигает максимума в связи с исчерпанием запасов материнских иммуноглобулинов без должной компенсации собственными иммуноглоубинами. После года гуморальный дефицит снижается, а к 10 годам полностью ликвидируется. Наличие этого возрастного иммунодефицита проявляется в повышенной восприимчивости детей к инфекционным заболеваниям.

Из анатомических отделов иммунной системы позже всего завершается формирование иммунной системы слизистых оболочек. Так, уже после рождения происходит морфогенез лимфоидной ткани, ассоциированной с носоглоткой и бронхами, при существенном влиянии микрофлоры. Развитие пейеровых бляшек также завершается после рождения. Все это не может не сказываться на эффективности иммунной защиты слизистых оболочек, основную роль в которой в раннем постнатальном периоде играют только факторы первой линии защиты. Таким образом, у детей раннего возраста проявляются признаки иммунодефицита, обусловленного естественной задержкой формирования в онтогенезе некоторых звеньев иммунитета и его незавершенностью к моменту рождения.

Старение иммунной системы и связанный с ней иммунодефицит

Наиболее ранние проявления старения иммунной системы связаны с возрастной инволюцией тимуса. Она проходит несколько этапов и имеет ряд последствий не только для тимусзависимой защиты, но и для всей иммунной системы. Раньше всего проявляются изменения, затрагивающие непосредственно тимус. Ослабляется способность стромы тимуса привлекать клетки-предшественники. Это обусловлено снижением секреции хемокинов, привлекающих лимфоидных предшественников. Уже на 1-й неделе после рождения резко снижается способность стромы тимуса заселяться сингенными тимоцитами. Снижение секреторной способности стромы (особенно эпителия) тимуса проявляется также в значительном ослаблении выработки пептидного гормона тимулина и снижении его концентрации в сыворотке крови. После 60 лет его удается выявить только высокочувствительными методами. Значительно ослабляется способность стромы тимуса поддерживать пролиферацию и дифференцировку Т-клеток. Потеря активности тимуса сопровождается перифериализацией его функций, т.е. передачей некоторых его функций популяции периферических Т-клеток. Одно из проявлений этого феномена состоит в способности к самоподдержанию численности клеток и субпопуляционного состава с помощью механизмов гомеостатического контроля. С возрастом происходит ослабление тимусзависимого иммунного ответа с одновременным снижением аффинитета образующихся антител (следствие ослабления тимусзависимого процесса созревания аффинитета). В то же время концентрация сывороточных IgG и IgA возрастает, как полагают, за счет усиления с возрастом поликлональных процессов.

Таким образом, возрастные изменения иммунной системы в большинстве случаев проявляются нарушениями, затрагивающими популяцию Т-лимфоцитов, и инициируются

процессами, связанными с возрастной инволюцией тимуса.

Действие факторов внешней среды и иммунитет. Экологическая иммунология

Неблагоприятные факторы среды влияют на человека в низких дозах, которые сами по себе чаще всего не вызывают патологий, но выступают в качестве кофакторов (т.е.

способствующих факторов) заболеваний или проявляют свое неблагоприятное действие при накоплении эффектов. Они способны снижать качество жизни человека.

Среди факторов, обусловливающих экологическое неблагополучие, можно выделить естественные (наблагоприятные климатические условия, дефицит природных факторов, например, микроэлементов, или наоборот, их повышенное содержание, повышенный естественный фон радиации) и искусственные, антропогенные. Наиболее распространенный вариант последних — загрязнение среды обитания химическими веществами, в том числе радионуклидами, формирование разного рода физических полей в результате использования в быту и технике источников ионизирующих и неионизирующих излучений. К вариантам экологического неблагополучия с особенно сильным и сконцентрированным влиянием неблагоприятных факторов относят действие профессиональных вредностей.

39. Охарактеризуйте синдром приобретенного иммунодефицита. Пути передачи ВИЧ.

(Ковальчук, стр. 350).

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к семейству РНК-содержащих ретровирусов (особенность наличие фермента обратной транскриптазы), к подсемейству медленных лентивирусов.

Известны два варианта вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В геноме этих вирусов имеются различия. ВИЧ-1 содержит ген vpu, а ВИЧ-2 — ген vpx. Генетический аппарат двух типов вирусов схож между собой по последовательности нуклеотидов на 50%. Белки оболочки ВИЧ-2 имеют меньшие размеры, чем у ВИЧ-1, в результате чего в тест-системах на ВИЧ-1 могут не определяться ВИЧ-2. ВИЧ-1 имеет несколько подтипов от А до К. Более 90% людей, инфицируемых ВИЧ-1, проживают преимущественно в США, Европе и Центральной Африке, а ВИЧ-2 эндемичен для Западной Африки и менее патогенен. В России преимущественно распространен ВИЧ-1.

Основной белок нуклеокапсида ВИЧ — р24. В нуклеокапсиде заключены две одноцепочечные молекулы РНК, связанные с ними белки р7 и р9, комплекс ферментов (обратная транскриптаза, интеграза, РНК-полимераза, протеиназа). В зрелых вирионах содержится также белок Vpr. В состав оболочки вируса входят гликопротеины gpl60 (160 кДа), состоящие из надмембранной части gpl20 и внутримембранной — gp41. Гликопротеин gpl20 способен связываться с молекулами CD4 и играет ключевую роль в проникновении вируса в клетку-мишень. Значительное количество молекул gpl20 отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь и ткани. Этот процесс называется шеддингом (от англ, «утечка») антигена и играет существенную роль в патогенезе ВИЧинфекции. ВИЧ-2 имеет мембранные гликопротеины gpl40 (gplO5 кДа и gp36 кДа). Геном ВИЧ может существовать в двух вариантах: в виде геномной РНК и в виде ДНК, синтезированной на геномной РНК, как на матрице, и интегрированной в какую-либо хромосому клетки-хозяина. Вторую форму называют провирусом. В структуре ВИЧ выделяют три группы генов:

env, кодирующие антигены оболочки вируса:

gag, кодирующие антигены сердцевины:

pol — гены ферментов.

Кроме того, ВИЧ-1 имеет восемь регуляторных генов, а у ВИЧ-2 их девять. Вероятно, с этим связана большая способность ВИЧ-2 инфицировать клетки, не имеющие рецептора

CD4. Как и все ретровирусы, ВИЧ обладает сильной изменчивостью и существует в качестве множества квазивидов. Частота генетических ошибок при репликации ВИЧ составляет 1 на 10 000 актов, а геном вируса содержит 10 000 нуклеотидов. Следовательно, ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский в точности. Считают, что по мере прогрессирования инфекции происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту.

Пути передачи вируса

Источник — ВИЧ-инфицированные люди в любой период течения инфекционного процесса. Вирус обнаруживают во всех биологических жидкостях зараженного человека, но в разных титрах: максимальная концентрация в крови, сперме, вагинальном отделяемом, грудном молоке. Инфицированный человек наиболее заразен при наличии виремии, т.е. через короткое время после заражения (соответствует стадии «серонегативного окна»), а также в период наиболее тяжелых проявлений иммунодефицита.

Пути заражения ВИЧ:

парентеральный;

половой;

вертикальный — новорожденного от матери.

В группу риска парентерального заражения входят внутривенные наркоманы; медицинские работники, контактирующие с продуктами крови и жидкостями организма; пациенты, получающие трансфузии крови и ее продуктов.

Риск заражения половым путем тем выше, чем больше сексуальных партнеров. При половом контакте происходит механическое «втирание» зараженных секретов, что обеспечивает передачу вируса здоровому партнеру. Урологические и гинекологические воспалительные заболевания, травмы слизистых оболочек увеличивают вероятность проникновения возбудителя в организм.

При парентеральной передаче наиболее опасно переливание инфицированной крови и ее компонентов, плазмы. По существующим оценкам, вероятность инфицирования реципиента превышает 90% и является самой высокой. В России вся донорская кровь тестируется на наличие антител к ВИЧ, однако и в нашей стране зарегистрированы случаи заражения реципиентов, так как донорская кровь может быть взята в период «серонегативного окна».

Другие способы парентерального заражения — трансплантация органов, искусственное оплодотворение, передача возбудителя через инфицированные медицинские инструменты, а также при инъекционном введении наркотиков. Если наркотики вводятся нескольким лицам одним общим шприцем и нестерилизованной иглой, частота заражения составляет 67:10 000 инъекций. Этот путь распространения ВИЧ-инфекции — один из основных в США и Западной Европе, а с 1996 г. он стал основным и в России.

Вертикальный путь инфицирования происходит по одному из трех вариантов:

антенатальному (трансплацентарный) — вероятность инфицирования 15-25%;

интранатальному (в родах) — вероятность инфицирования 60-85%;

постнатальному (в результате грудного вскармливания), вызывает инфицирование ребенка в 12-25% случаев.