Вопросы для самоконтроля к разделу VI

1. Какой тип кровоточивости характерен для болезни Верльгофа?

2. Какой патофизиологический механизм тромбоцитопении при ИТП?

3. Какие лекарственные средства провоцируют тромбоцитопении?

4. Какие изменения в иммунной системе характерны для ИТП?

5. Какие изменения периферической крови характерны для ИТП?

6. Какие критерии характерны для ИТП?

7. Чем отличается гемофилия А от гемофилии В?

8. От чего зависит степень тяжести гемофилии А/В?

9. Какие изменения коагуляционного гемостаза выявляются при гемофилиях?

10. Назовите препараты, используемые с заместительной целью при гемофилиях.

11. Какая основная функция фактора Виллебранда в гемостазе?

12. Чем различаются 3 типа болезни Виллебранда?

13. Охарактеризуйте геморрагический синдром при болезни Виллебранда.

14. Какие негенетические факторы влияют на уровень фактора Виллебранда?

15. Охарактеризуйте терапию больных болезнью Виллерранда.

Раздел VII. Дифференциальная диагностика агранулоцитоза Определение и эпидемиология

Впервые агранулоцитоз был описан. W. Schulz, и независимо от него U. Friedemann описал агранулоцитарную ангину (1922г). Данные эпидемиологических исследований в странах Западной Европы и США позволяют характеризовать его как редкое заболевание, но отличающееся неблагоприятным прогнозом. В испанской популяции общая заболеваемость не превышает 3,46 случая на 1 000 000 жителей, несколько увеличиваясь в старших возрастных группах, аналогичный показатель в США – 4,7 случая, а во французской популяции колеблется от 12,8 до 30 случаев на 1 000 000 в год.

В связи с введением в широкую практику новых форм химиотерапевтических препаратов, а также лучшей регистрацией нежелательных побочных эффектов, в последние годы число лекарственных агранулоцитозов увеличилось.

Агранулоцитоз (agranulocytosis; греческая отрицательная приставка – а + латинское granulum – зернышко + греческое kytos – клетка) – патологическое состояние, которое характеризуется лейкопенией <1000 клеток, нейтропенией 750 клеток в 1 мкл (Andrews,1969), что обусловливает повышенную восприимчивость к бактериальным и грибковым инфекциям (в отличие от гранулоцитопении – клинически бессимптомного состояния) [Воробьев А.И., 2002].

Этиология и патогенез

Виды агранулоцитоза, по причине возникновения (Distcnfeld, 2003):

• прием токсичных препаратов;

• алиментарный (алиментарная токсическая алейкия);

• радиоактивное облучение;

• системные поражения соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит) и кроветворной системы (лейкозы);

• тяжелые инфекции: сепсис, инфекционный эндокардит, флегмонозная ангина, гнойный отит и т. д.;

• авитаминоз;

• идиопатический.

Выделяют врожденные и приобретенные формыагранулоцитоза.

Врожденные формы агранулоцитоза

Болезнь Костманна – аутосомно-рецессивное заболевание, ассоциированное с экспрессией HLA-Bp, в основе которого лежит задержка созревания нейтрофилов на стадии промиелоцита или юного миелоцита, что клинически проявляется тяжелыми и часто смертельными инфекциями кожных покровов (фурункулез, рожистое воспаление) и дыхательных путей у детей с первого месяца жизни.

Семейная нейтропения: доброкачественная семейная нейтропения, циклическая нейтропения.

Врожденная алейкия – врожденный агранулоцитоз с развитием тяжелого иммунодефицита, часто в сочетании с гипоплазией тимуса.

Синдром Швахмана-Дайемонда – врожденная нейтропения в сочетании с костными аномалиями, экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и хронической диареей.

Синдром Шедиака-Штайнбринка-Хигаси – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором возникают первичный дефект фагоцитоза, нейтропения, что ведет к иммунодефициту, часто сочетается с альбинизмом или гиперпигментацией кожи, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, анемией, тромбоцитопенией, аномалиями развития костей, легких, сердца, а также психомоторными дефектами.

Хроническая гранулематозная болезнь.

Приобретенные формы агранулоцитоза

Миелотоксический агранулоцитоз, возникающий при воздействии экзогенных факторов (ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами – противоопухолевые препараты, бензол; продуктов жизнедеятельности грибка типа Fusarium, размножающегося в перезимовавшем зерне) и сочетающийся с анемией и тромбоцитопенией (уменьшается не только число гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов крови).

Иммунный агранулоцитоз: симптоматический; лекарственный (гаптеновый). Развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов под влиянием антилейкоцитарных антител, образующихся под влиянием медикаментов, стволовые клетки не страдают.

Развитие иммунного агранулоцитоза не зависит от дозы препарата, важнейшую роль в его возникновении играет необычная чувствительность организма. При миелотоксическом агранулоцитозе решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия. [53; 73; 79].

Доля гаптеновых агранулоцитозов, в последние десятилетия в связи с широким применением различных лекарственных средств, увеличивается в структуре заболеваемости. Механизмы развития: препарат гаптен (эпитоп) – неполноценный антиген, соединяясь с белками плазмы крови, приобретает свойства полноценного антигена. Такой комплекс адсорбируется на поверхности гранулоцитов, связывается с антителами, вызывая гибель гранулоцитов и развитие агранулоцитоза. Продолжительный прием препарата гаптена может вызвать разрушение не только зрелых гранулоцитов, но и миелоцитов и промиелоцитов [73; 9; 12].