Диагностика, лабораторные и инструментальные методы исследования

Современные методы диагностики злокачественных неходжкинских лимфом должны включать проведение развернутого анализа крови с тромбоцитами, биохимических тестов, отражающих функцию печени и почек (содержание глюкозы в крови, Са, альбумина, ЛДГ, электроферез белков крови). Помимо диагностической биопсии лимфатического узла, у больных необходимо проводить исследования костного мозга методом пункции и трепанобиопсии. Первично развитие лимфомы не затрагивает костный мозг, и, как правило, его лейкемизация проявляется при прогрессировании заболевания. Существуют формы лимфом с обязательным поражением костного мозга. 70 % лимфом из малых лимфоцитов и клеток мантии, а также лимфоплазмоцитарных лимфом протекают с поражением костного мозга. При фолликулярной лимфоме костный мозг вовлекается в 50 % случаев, в то время как при диффузной В-клеточной крупноклеточной – в 15 %.

Рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза должны быть проведены у всех первичных больных лимфомами с целью раннего выявления нодальных и экстранодальных образований. КТ играет важную роль не только в диагностике, но и в мониторинге терапии, и в динамике. С ее помощью определяются мезентериальные и забрюшинные лимфоузлы, выявляется поражение почек, яичников, печени и селезенки. Ядерно-магнитный резонанс используется для идентификации поражения спинного мозга и ЦНС, костного мозга. Радиоизотопные исследования (с помощью радиоактивного галлия) и томографию с помощью излучения позитрона наиболее часто используют при стадировании лимфомы.

Использование полимеразной цепной реакции помогает изучать небольшое количество клеток крови и костного мозга с генетическими повреждениями (t(14;18) транслокации, связанные с bcl-2-геном).

Очень значимую роль играет иммунодиагностика, иммунофенотипируют лимфоидные клетки с целью выявления Т- или В-варианта опухоли (играет важную роль в терапии и прогнозе заболевания).

Лечение и прогноз

В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфомы строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии (Пивник А.В., 2008). В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфомы применяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного. Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличение лимфатических узлов, усиление слабости, повышение температуры тела и др. – является сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию – облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высокоагрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта (Пивник А.В., 2008): при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT-лимфомах, фолликулярных лимфомах она превышает 70 %, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30 %. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60 %) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни больных лимфомами высокой степени злокачественности находится в прямой зависимости от результатов лечения. Пятилетняя выживаемость при достижении полной ремиссии составляет 50 %, а при частичной ремиссии – лишь 15 %. Это обусловливает необходимость проведения интенсивной терапии при лимфомах высокой степени злокачественности сразу с момента установления диагноза, с целью достижения максимального эффекта – полной ремиссии. При лимфомах низкой степени злокачественности менее выражена зависимость продолжительности жизни от эффективности лечения: пятилетняя выживаемость превышает 80 %, независимо от достижения полных или частичных ремиссий (Пивник А.В., 2008).