Лечение

У больных с минимальной степенью гемолиза и положительной пробой Кумбса терапия не проводится, однако этих больных необходимо наблюдать для ранней диагностики обострения процесса.

Переливание компонентов крови: при АИГА проводится только в случаях быстрого гемолиза и при наличии сопутствующих заболеваний сердца для исключения развития тяжелой гипоксии; в других случаях не проводится, так как обычно имеется медленное нарастание анемии и гемолиз эритроцитов донора происходит еще быстрее, чем эритроцитов реципиента.

Глюкокортикостероиды: быстро снижают или останавливают гемолиз у большинства больных; начинают лечение с преднизолона в дозе 60–100 мг/сутки, в тяжелых случаях показано внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 300 мг/сутки. После стабилизации состояния и уровня гемоглобина дозу преднизолона снижают до 15–20 мг/сутки и лечение продолжают в течение 2-3 месяцев с постепенной отменой препарата;при АИГА, вызванной инфекцией, наблюдается хорошая терапевтическая эффективность ГКС.

Спленэктомия:если больные с АИГА имеют противопоказания для назначения ГКС, им проводят спленэктомию; деструкция эритроцитов снижается после спленэктомии, однако незначительный гемолиз может оставаться. Приблизительно у 2/3 больных развивается полная или частичная ремиссия после спленэктомии, но возможны рецидивы заболевания. После спленэктомии больным с профилактической целью назначаются антибиотики.

Цитостатические препараты: при неэффективности ГКС и спленэктомии больным назначаются цитостатические препараты: циклофосфан (60 мг/м²) или азатиоприн (80 мг/м²). Лечение чаще комбинируют с преднизолоном 40 мг/м² ежедневно, его доза обычно снижается к нулю или к очень небольшому количеству в течение 3-х месяцев, тогда как цитостатические препараты назначаются на срок не менее 6 месяцев перед началом медленного снижения дозы. Быстрое снижение дозы цитостатических препаратов приводит к возникновению периода гипериммунного ответа организма больного. Плазмаферез – имеет хороший эффект в лечении АИГА.

2.5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия– это заболевание, характеризующееся нестабильностью клеточных мембран гемопоэтических клеток с повышенной к комплементу чувствительностью, основным клиническим проявлением которого является хронический внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией и развитием анемии.

Этиология и патогенез

Причиной возникновения патологических клеток является мутация в PIG-A гене, располагающемся на Х-хромосоме. Клетки теряют способность продуцировать гликозилфосфатидилинозитольный якорь, общий для ряда протеинов на мембране клеток (CD59, CD58, CD14 и других). У клеток увеличивается чувствительность к комплементу. Все клетки крови больных ПНГ (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) имеют повышенную к комплементу чувствительность. Мутации в Х-связанном гене, который кодирует фермент, дают преимущество выживаемости патологическому клону за счет того, что клетки становятся устойчивы к апоптотической гибели (Вуд М., Банн П., 2001).

Выделяются иммунофенотипически разнородные клетки эритроидной линии у больных ПНГ. Следовательно, закономерности, выявленные у больных ПНГ, позволяют предполагать наличие у них более одного клона с характерными для данного заболевания особенностями (Pakdeesuwan К. et al., 2000). В зависимости от чувствительности к комплементу эритроциты у больных ПНГ делятся на три типа: с нормальной реакцией на комплемент (тип I), с умеренно повышенной чувствительностью (тип II) и эритроциты, наиболее подверженные гемолизу с чувствительностью, в десятки раз превышающей чувствительность нормальных клеток (тип III). У абсолютного большинства больных имеется смешанный тип клеток с наличием эритроцитов типа I и II (Pakdeesuwan К. et al., 2000). Гемолиз эритроцитов при ПНГ происходит внутри сосудов, обычно он значителен, и клетки ретикулоэндотелиальной системы не способны полностью элиминировать высвобождаемое большое количество гемоглобина и железа, следовательно, у больных выявляется гемоглобинурия и гемосидеринурия.

Нейтрофильные гранулоциты, вследствие повышенной чувствительности к комплименту, обладают нарушенной функциональной активностью, сниженной способностью к фагоцитозу, хемотаксису. Выявляется снижение уровня иммуноглобулина G, нарушение процессов апоптоза, реакции гиперчувствительности замедленного типа и ряд других функциональных нарушений (Bessler M. et al. 2002). Все это ведет к повышенной склонности больных к различным инфекционно-воспалительным заболеваниям. Иногда у пациентов ПНГ выявляется гипоплазия костного мозга. Тромбоциты при болезни Маркиафавы-Микели характеризуются повышенной чувствительностью к активации под воздействием комплемента и индукторов агрегации, что ведет к повышенной частоте тромбоэмболических осложнений при данном заболевании (Шиффман Ф. Д., 2000).