2.Хірургічне

До абсолютних показань відносяться:

● стійкі або часто рецидивуючі, синовіїти, резистентні до консервативної терапії,включаючи гормональну, протягом 4–6 місяців;● виражені проліферативні зміни в уражених суглобах; ● довготривалий больовий синдром, зумовлений запальним процесом або вторинними дегенеративно-дистрофічними змінами в суглобах, що не піддається консервативному лікуванню; ● деформації кінцівок при тугорухомості або анкілозу-

ванні суглобів.

Відносними показаннями є:

● деформації кінцівки при тугорухомості або анкілозу-ванні двох чи більше суглобів

● хронічний, повільнопрогресуючий перебіг захворю-

вання з достатніми компенсаторними можливостями кінцівки; ● нерізко виражені проліферативні зміни в  суглобах з  періодичними або постійними помірними болями

в суглобах; ● деформації кінцівок у хворих старше 60 років.

Абсолютними протипоказаннями

до проведення хірургічного лікування є:

● “септичний” перебіг ревматоїдного процесу; ● гнійна інфекція; ● тяжкі вісцеропатії (передусім амілоїдоз нирок); ● постійно-рецидивуючий перебіг РА з високою активністю;

● серцево-судинні захворювання в стадії суб- та декомпенсації;

● захворювання органів дихання;● слабкі вольові якості хворого та відсутність контакту

“лікар – хворий”.

До відносних протипоказань належать:

● хронічні захворювання нирок без суттєвих порушень їх функції;● серцево-судинні захворювання в стадії компенсації; ● ятрогенний гіперкортицизм у  зв’язку з  вираженим остеопорозом; ● вік хворих понад 60 років із задовільною функціональ-

ною адаптацією до виниклих деформацій.

оперативні втручання можуть бути виконані “класичним” способом або з використанням сучасних малоінвазив-них технологій  — артроскопічного методу, який є малотравматичним, дозволяє досить радикально видалити синовіальну оболонку

та інші уражені структурні елементи сугло-ба, провести адекватну діагностику уражен-ня та скорочує термін відновного лікування.

29. Диференційна діагностика інфектартриту.

29. Ортопедична профілактика контрактур і деформацій при інфектартриті.

29. Злоякістні пухлини кісток. Діагностика і лікування.

Злоякісні пухлини кісток відрізняються агресивним клінічним перебігом, швидким

інфільтруючим ростом, не мають чітких меж від здорової тканини та  метастазують, частіше в  легені, рідше  — по  кістках скелета. Рецидивують навіть після радикального лі-кування. Рентгенологічно характеризуються контурами неправильної форми, руйнуван-

ням кісткової тканини з  утворенням кра-йового дефекту або внутрішньокісткового осередку, невпорядкованим структурним рисунком, неправильним нерівномірним окостенінням та звапненням, періостальною реакцією. Мікроскопічно — значно вираже-

ний клітинний і ядерний поліморфізм, порушення структурної та  клітинної диференціа-

ції, висока мітотична активність із  значною кількістю патологічних фігур поділу, струк-турний і  клітинний атипізм будови. Загальний стан хворого швидко погіршується.

1.Остеогенна саркома.Клініка. Пухлина розвивається несподі-вано, без будь-яких причин. Описані випад-ки розвитку остеогенної саркоми на  ґрунті тривалого хронічного остеомієліту і хворо-би Педжета. Пухлина швидко росте.Домінуючим симптомом є настирливі болі в  ділянці вогнища, які носять наростаючийпостійний характер. Ефективні лише силь-нодіючі або наркотичні анальгетики. Розви-вається обмеження рухів, з’являється куль-гавість. Швидко наростає припухлість. Шкіра стає блискучою. Через шкіру просвічується сітка вен. При пальпації пухлина різко болю-ча, твердо-еластичної консистенції. Лімфа-тичні вузли уражуються рідко. Хворі втрача-ють сон, апетит. Дуже швидко з’являються метастази в легенях. Частіше ураження мета-стазами розвивається вже на 6–8 місяці.Дослідження крові виявляє зниження

гемоглобіну, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Рентгенологічно: пухлина не  має чітких

меж (рис.  9.8). За  рентгенологічними озна-ками виділяють 3 форми остеосаркоми:

остеобластичну, остеолітичну та  змішану. Остеобластична ОС  характеризується ви-

раженими процесами патологічного кістко-утворення, формуванням у  пухлині остео-

генної тканини. Характерним внаслідок подразнення і відшарування окістя є розвиток

кісткових голок, так званих спікул, розміщених поперечно до кістки.При остеолітичній  — переважає процес деструкції, лізис кісткової тканини, часто бувають патологічні переломи. Частіше проявляється деструкцією з  нечіткими контурами, періостальною реакцією. Періостальні крайові розростання біля основи пухлини  — дефект кіркового

прошарку (козирок або трикутник Кодма-на)  — відмінна ознака остеолітичної остеосаркоми.

Обстеження обов’язково

повинне включати:

● лабораторне дослідження крові, в  т.ч. рівень лужної фосфатази, кліренс креатиніну;

● УЗД органів черевної порожнини; ● консультації онкохірурга, хіміотерапевта, радіолога, терапевта; ● рентгенологічне обстеження ураженої зони та легенів;

● КТ ураженої зони та легенів;● остеосцинтиграфію; ● інцизійну біопсію пухлини (трепаном або відкриту) у  термін до  10 днів з  морфологічним дослідженням

матеріалу біопсії, за  показаннями  — імуногістохіміч-

не дослідження.Макроскопічно пухлина має білуватий колір, нагадує риб’яче м’ясо.

Мікроскопічно  — це  веретеноподібні поліморфні клітини (остеобластична остео-

саркома).Лікування   — комбіноване (хіміотерапія і  операція), ампутація або екзартикуляція кінцівки. Ампутацію роблять для ліквідації нестерпних пекучих болів. Променева терапія мало впливає на  перебіг пухлини. Прогноз несприятливий. П’ятирічна виживаність становить від 15–20 % при суто хірургічному до 55–70 % при комбінованому лікуванні.

2.Клініка хондросаркоми характеризу-ється появою пухлини, яка повільно росте і має безсимптомний перебіг тривалий час, протягом якого може досягти значних роз-мірів. Згодом з’являються біль та порушен-ня функції прилеглого суглоба. Хондросар- кома роками не  метастазує. При зростанні

руйнує суглобовий хрящ.Рентгенологічно (рис.  9.9): це  пухлина

на  широкій ніжці з  нечіткими контурами і  межами, з  гомогенним і  розпливчастим

малюнком або плямистим малюнком. Гіс-тологічна картина характеризується на-явністю великих хрящових клітин з  одним великим або кількома ядрами. Виділяють 5 різновидів хондросаркоми, які наведено за  частотою: центральна, первинна, вто-ринна; периферична; недиференційована; мезенхімальна; світлоклітинна. Диференці-ювати її необхідно з остеосаркомою.Лікування: резекція кістки в  межах здо-рових тканин. Променева та  хіміотерапія неефективні. Мезенхімальну форму хондро-саркоми лікують комбінованим методом за  схемою остеогенної саркоми. Прогноз більш сприятливий, ніж при остеосаркомах.

3.Саркома Юінга (у молодих) Юінг пов’язував походження пухлини з  ендотелієм лімфатичних судин кісткового моз-ку. Процес проходить одночасно і  в  кістковомозковій порожнині, і  в гаверсових кана-лах. Пухлина локалізується в діафізах довгих

трубчастих кісток. Пухлина має ту  особли-вість, що швидко дає множинні метастази

в легені та кістки.Клініка. Захворювання починається з появи болю, припухлості, підвищення міс-цевої і  загальної температури (38–39 oС).

У  крові виявляється лейкоцитоз (15–20 тис.), ШОЕ — 50–70 мм за годину. Клініч-но захворювання нагадує остеомієліт. Шкі-ра червоніє, підвищується температура.

Часом стан хворих поліпшується, місцеві явища стихають, припухлість зменшується,

але через деякий час захворювання спала-хує з новою силою.Рентгенологічно (рис.  9.10) : у  зв’язку з  періодичним відшаруванням окістя, на-вколо кістки утворюється періостальна шкарлупа, яка має ряд шарів, що нагадують пластинки цибулі. Кістковомозковий канал на  початку захворювання розширюється

і  звужується на  пізніх стадіях. Мікроскопіч-но ураження складається з однорідних клі-тин, в яких ядро займає майже всю клітину, роміжна речовина відсутня.

Лікування. Основним у  лікуванні пух-лини Юінга є  хіміотерапія та  променева

терапія. Опромінення проводять у  2 етапи до 60 Грей. Якщо ефект лікування тимчасо-вий, роблять ампутацію кінцівки.Прогноз несприятливий. Після промене-вого лікування лише 10 % хворих прожива-ють 5 років. Після комбінації з хіміотерапі-єю виживаність підвищується на 40 %.

4.Метастази у  кістки зустрічаються в  6–20 разів частіше первинних сарком кісток. Час-

тіше у  кістки метастазує рак легенів, молочної залози, нирки, мієлома, рідше щитовид-

ної залози, простати, лімфома та  інші. Метастази можуть локалізуватися у  будь-якій

кістці, але частіше бувають у  хребцях, тазу, трубчастих кістках та черепі, рідше у ребрах.

Часто спочатку виявляють метастаз у  кістці, в  той час як  локалізація первинної пухли-

ни ще  не встановлена. В таких випадках необхідно всебічно обстежити хворого, щоб ви-

явити первинне вогнище. У  15–20 % первинне вогнище не знаходять навіть при аутопсії.

Симптоми метастатичних пухлин кісток різноманітні залежно від локалізації. В  першу чергу проявляються вираженими болями, які посилюються при патологічних

переломах. Пізніше виявляється ріст пухлини, порушується функція ураженого від-

ділу скелета.Лікування проводять за схемою лікуван-ня ІV стадії відповідного раку. Солітарний метастаз видаляють, сподіваючись на  видужання хворого, множинні лікують кон-сервативно, за  винятком патологічних пе-реломів, при яких виконують остеосинтез

з метою покращення якості життя хворого.Прогноз несприятливий.