Билет N 1.

1. Чувствительная иннервация глаза. Рецепт на очки при пресбиопии у эмметропа.

Чувствительная иннервация глаза и тканей орбиты осуществляет–ся первой ветвью тройничного нерва – глазничным нервом, который входит в орбиту через верхнюю глазничную щель и разделяется на 3 ветви: слезную, носоресничную и лобную. Слезный нерв иннервирует слезную железу, наружные отделы конъюнктивы век и глазного яблока, кожу нижнего и верхнего века. Носоресничный нерв отдает веточку к ресничному узлу, 3—4 длин–ные ресничные веточки идут к глазному яблоку, в супрахориоидальном пространстве у ресничного тела они образуют густое сплетение, веточки которого проникают в роговицу. У края роговицы они вступают в средние отделы ее собственного вещества, теряя при этом свое миелиновое покрытие. Здесь нервы образуют основное сплетение роговицы. Его ветви под передней пограничной плас–тинкой (боуменовой) формируют одно сплетение по типу «замы–кающей цепи». Идущие отсюда стволики, прободая пограничну пластинку, складываются на ее передней поверхности в так назы–ваемое подэпителиальное сплетение, от которого отходят веточки, заканчивающиеся концевыми чувствительными приборами непосредственно в эпителии. Лобный нерв разделяется на две веточки: надглазничную и надблоковую. Все веточки, анастомозируя между собой, иннервирую среднюю и внутреннюю часть кожи верхнего века. Ресничный, или цилиарный, узел расположен в глазнице с наружной стороны зрительного нерва на расстоянии 10—12 мм от заднего полюса глаза. Иногда вокруг зрительного нерва располагаются 3—4 узла. В состав ресничного узла входят чувствительные волокна носореничного нерва, парасимпатические волокна глазодвигательного нерва и симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии. От ресничного узла отходят 4—6 коротких ресничных нервов, проникающих в глазное яблоко через задний отдел склеры и снабжающий ткани глаза чувствительными парасимпатическими и симпатически ми волокнами. Парасимпатические волокна иннервируют сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Симпатические волокна идут к мышце расширяющей зрачок. Глазодвигательный нерв иннервирует все прямые мышц кроме наружной, а также нижнюю косую, поднимающую верхнее веко, сфинктер зрачка и ресничную мышцу. Блоковидный нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, отводящий нерв – наружную прямую мышцу. Круговая мышца глаза иннервируется веточкой лицевого нерва. 45 лет. Rp.: OUsph +1.5 D

D.p.=62мм.

2. Катаракта (классификация, клинические формы). Диагностика. Современные методы хирургического лечения (типы операций, современные модели искусственных хрусталиков).

Катаракты и их патогенез срыв антиоксидантной системы защиты хрустали–ка и нарушение фосфорилирования белков приводит к формирова–нию агрегатов альфа-кристаллинов на мембранах, нарушению рабо–ты ионных каналов и щелевых контактов, т. е. образованию водяных щелей между клетками, и последующим их разрушением. При экспериментальной катаракте в хрусталике обнаружены: • накопление ионов натрия; • потеря ионов калия и аминокислот, глутатиона; • повышение содержания ионов кальция; • понижение содержания растворимых и повышение содержания нерастворимых белков; • снижение активности ферментов, участвующих в синтезе жиз–ненно необходимых веществ; • увеличение активности протеолитических ферментов и глюкозидаз; • понижение содержания АТФ. Классификация катаракт Катаракты классифицируются по времени возникновения, форме, локализации помутнения и этиологии. По времени возникновения катаракты делятся на врожденные и приобретенные. По локализации помутнений катаракты делятся на: • Переднюю и заднюю полярную или капсулярную. • Пирамидальную. • Веретенообразную. • Слоистую периферическую. • Зонулярную. • Заднюю чашеобразную. • Ядерную. • Корковую. • Полную или тотальную. Приобретенные катаракты по этиологическому признаку делятся на старческие (сенильные) и осложненные. Среди осложненных выделяют: • катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в переднем отделе глаза (увеиты, гетерохромия радужной оболоч–ки, вторичная глаукома); • катаракты, возникшие вследствие патологических изменений в заднем отделе глаза (высокая прогрессирующая миопия, пигмен–тная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки); и катаракты, возникающие на фоне системных поражений (диа–бет, инфекции, длительный прием кортикостероидов, отравле–ния нафталином, спорыньей, динитрофенолом, таллием, и др.) Начальная катаракта. Помутнения появляются, как правило, на периферии по ходу меридиональных пластин хрусталика. Незрелая катаракта. Оводнение хрусталика усиливается, поэтому в стадии незрелой катаракты возможно клинически значимое набу–хание хрусталика. Помутнения расположены неравномерно. Клинически стадия катаракты считается незрелой, если корригиро–ванная острота зрения ниже 0,1. Зрелая катаракта – диффузное помутнение хрусталиковых воло–кон. Хрусталик теряет воду, в связи с этим передняя камера вновь углубляется. Зрачок приобретает серый цвет. Биомикроскопически оптический срез получить не удается. При исследовании в проходя–щем свете рефлекса с глазного дна не видно. В боковом фокальном освещении тень от радужки не определяется. Острота зрения равна правильной светопроекции. Перезрелая катаракта — также носит название молочной или морганиевой по имени ученого, который впервые описал эту фазу разви–тия (G.B. Morgagni) – дегенерация и распад хрусталиковых волокон. Корковое вещество разжижается. Хрусталик вновь набухает. Кора приобретает гомогенный молочный оттенок. Ядерная катаракта уже в начальной стадии приводит к увеличению преломляющих способностей хрусталика с миопизацией глаза. Такая рефракционная близорукость может дости–гать весьма высоких значений. Осложненные катаракты весьма часто проявляются в виде помутне–ний под задней капсулой. Это связано в первую очередь с тем, что патологические агенты легче проникают через зна–чительно более тонкую заднюю капсулу хрусталика. Среди причин осложненных катаракт наиболее частой встречается диабет. В начальных стадиях диабетической катаракты имеется типичная биомикроскопическая картина с помутнением самых поверхност–ных субэпителиальных слоев по передней и задней поверхностям хрусталика. Обычно выражен рисунок поверхностных помутневших волокон «линзы», разъединенных водяными щелями. Под сумкой определяется большое количество вакуолей. На оптическом срезе при биомикроскопии видны мелкие хлопьевидные очаги помутнения («снежная буря») в наружных слоях. При травматической катаракте часто происходит разрыв капсулы, что в дальнейшем может приводить к аутоиммунным увеитам, кроме того, часто повреждаются и другие структуры переднего отрезка глаз–ного яблока. Лентиконус представляет собой выпячивание в области переднего или заднего полюса хрусталика, что ведет к раз–витию неправильного миопического астигматизма высокой степени. Колобома хрусталика представляет собой секторальный дефект и, как правило, сочетается с колобомой увеального тракта. Диагностика Исследование остроты зрения позволяет оценить, насколько ясно Вы видите окружающие предметы. Доктор попросит закрыть один глаз и прочитать буквенную таблицу, расположенную на определенном расстоянии. Исследуются оба глаза поочередно. Размер букв в таблице уменьшаются сверху вниз, острота зрения определяется как 1,0 (норма) или ниже, в зависимости от того, какой ряд может разглядеть пациент. Исследование с помощью щелевой лампы. Щелевая лампа - это специальный микроскоп, который позволяет увидеть структуры передней части глаза при большом увеличении. Щелевая лампа образует интенсивный пучок света, который освещает роговицу, радужку и хрусталик, и пространство между роговицей и радужкой. Тонкий пучок позволяет видеть эти структуры частями, что увеличивает вероятность обнаружения патологии. Исследование сетчатки. Во время этой процедуры для улучшения обзора сетчатки в глаза закапывается препарат, расширяющий зрачки. Далее с помощью щелевой лампы или офтальмоскопа доктор исследует хрусталик на предмет катаракты, а при наличии катаракты оценивает размер. Затуманенное зрение или дискомфорт являются поводом для исключения глаукомы и других заболеваний, повреждающих сетчатку и зрительный нерв. После закапывания препарата зрачки остаются расширенными, и может нарушаться видение преимущественно вблизи; яркий солнечный свет может доставить дискомфорт, поэтому рекомендуется использовать темные очки и воздержаться от управления автомобилем. В течение нескольких часов зрение восстанавливается полностью. Показания к оперативному лечению катаракт Показания к операции при катаракте можно разделить на неот–ложные и профессионально-бытовые. Неотложные показания: • перезрелая катаракта; • набухающая катаракта (особенно при мелкой передней камере и узком или закрытом угле передней камеры); • вывих или подвывих хрусталика; • травматическая катаракта с нарушением целостности капсулы. Профессионально-бытовые показания определяются остротой зрения, которая необходима в профессиональной деятельности или в быту. Острота зрения 0,3—0,5 является профессиональным показанием для операции. Хирургическая операция при катаракте состоит в удалении мутного хрусталика или экстракции катаракты. Выполняют интракапсулярную экстракцию, когда хрусталик уда–ляется вместе с капсульным мешком, или экстракапсулярную экстра–кцию, когда извлекают только ядро и хрусталиковые массы, а капсула остается в глазу. В большинстве случаев капсульный мешок сохраняют, а в последу–ющем в него имплантируют интраокулярную линзу. Катаракту можно удалять в любой стадии зрелости. В настоящее время наиболее щадящим и эффективным методом удаления катаракт стала ультразвуковая факоэмульсификация через тоннельный самогерметизирующийся разрез. Разработаны также гидромониторное разрушение ядра (аквалэйз), лазерная экстракция катаракты, икрофакоэмульси-фикация (с использованием специальной факоиглы), что позволяет делать операцию через 2-миллиметровый разрез. Достижения послед–них лет – бимануальная «холодная» факоэмульсификация, позволяю–щая удалять хрусталик через разрез 1—1,5 мм, с последующей имплан–тацией через инжектор гибкой интраокулярной линзы. Большинство интраокулярных линз представляет собой монофо–кальные конструкции, поэтому в послеоперационном периоде паци–енты, как правило, прекрасно видят вдаль, но для чтения вынуждены пользоваться очками с собирающими линзами. Интраокулярные линзы претерпели значительные изменения со времени своего появления. Стандартом стало использование гибких линз из гидрофобного акрила, способных складываться для имплантации через малый разрез.