Этиологические факторы:
привычки: жевание бетеля или наса, курение, употребление крепких алкогольных напитков
употребление горячей пищи
неудовлетворительное состояние стоматологической помощи населению - грубые протезы, кариозные зубы, отложения зубного камня, постоянная травматизация слизистой
для женщин - синдром Plummer-Vinson (железодефицитная анемия, ахлоргидрия)
Предопухолевые заболевания для рака полости рта принято делить на облигатные и факультативные. К облигатным относят болезнь Боуэна. К факультативным - лейкоплакии, папилломатоз, хронические эрозии и изъязвления. Лечение, как правило, состоит в своевременном удалении участка поражения в пределах здоровой ткани.
Опухоль растет, как правило, в виде узла, который довольно рано изъязвляется, сверху участок некроза покрыт фибриновым налетом. Рост происходит во все направления одновременно с распространением на альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей. Окружающие ткани, учитывая их структуру и мягкость, инфильтрируются довольно рано.
Метастазирование в основном лимфогенное. Первым этапом метастазирования являются подчелюстной лимфатический коллектор, затем – шейные лимфоузлы.
Гистологически рак полости рта это практически всегда плоскоклеточный (95%) рак, и, крайне редко - аденокарцинома.
TNM клиническая классификация:
T - первичная опухоль, оценивается по размеру опухоли в наибольшем измерении
Тx – не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 – первичная опухоль не определяется
Tis - преинвазивная карцинома
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении
Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, но не выходит за границы губы
Т4а – (резектабельные): опухоль распространяется на окружающие структуры (кортикальный слой кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстной синус, кожу лица)
Т4b – (нерезектабельные): опухоль распространяется на жевательные мышцы, крылонебную пластинку
или основу черепа и/или охватывает внутреннюю сонную артерию
N - региональные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения региональных лимфатических узлов
N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении
N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле, диаметром до 6 см в наибольшем измерении или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контрлатеральные метастатические лимфатические узлы, ни один из которых не более 6 см в наибольшем измерении
N2а – метастаз в гомолатеральном лимфоузле более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении
N2b – множественные метастазы в гомолатеральных лимфоузлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении
N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфоузлы, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении
N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении
Примечание: лимфоузлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.
М - отдалённые метастазы
МХ - нет данных для определения отдалённых метастазов
М0 - нет признаков отдалённых метастазов
М1 - имеются отдалённые метастазы
Группировка по стадиям:
Стадия 0 |
Tis N0 M0 |
Стадия 1 |
T1 N0 M0 |
Стадия 2 |
T2 N0 M0 |
Стадия 3 |
T3 N0 M0 T1-3 N1 M0 |
Стадия 4А |
T4а N0-1 M0 T1,2,3,4а N2 M0 |
Стадия 4B
|
T4b любое N M0 любое T N3 M0 |
Стадия 4C |
любое T любое N M1 |
Диагностика.
Этап 1. Клинический. Производится сбор анамнеза, осмотр опухоли, пальпация нижней губы и региональных лимфатических узлов, оценка их состояния. Этот этап завершается формулировкой предположительного диагноза "рак", с указанием наиболее вероятного доброкачественного процесса. Это делается в связи с тем, что диагноз "рак" предполагает очень агрессивное, а иногда инвалидизирующее или обезображивающее лечение, и врач вправе его ставить только после морфологического подтверждения диагноза. Например: "лейкоплакия дна полости рта, подозрение на рак".
Этап 2. Морфологическая верификация диагноза. Используется цитологический или гистологический методы исследования. Очень часто оба метода выполняются параллельно. Цитологический метод верификации диагноза выполняется в виде мазка - отпечатка или соскоба. Для гистологического исследования берется участок опухоли на границе со здоровой тканью (без некротических масс) конхотомом. При наличии увеличенных лимфатических узлов производится их пункционная биопсия. Этот этап диагностики завершается формулировкой окончательного диагноза с указанием стадии, например: "Рак дна полости рта стадия II T2N0M0". Как правило, в целях экономии времени сразу после осмотра больного врач - онколог выполняет забор материала для морфологического исследования во время первого посещения.
Этап 3. Параллельно назначается обследование органов наиболее вероятного отдаленного метастазирования: легкие, печень. Для этого выполняется УЗИ органов брюшной полости (печень) и рентгенография легких.
Дифференциальная диагностика:
Неспецифические воспалительные процессы, хронические язвы
Сифилис
Туберкулез
Актиномикоз
Доброкачественные опухоли
Лечение.
Лечение рака полости рта всегда чревато обезображивающим изменением лица, потерей или снижением речевой функции, оно, как правило, комбинированное, поэтому формулировка окончательного диагноза должна формулироваться коллегиально, на ВКК, о чем делается запись в амбулаторной карте больного. Одновременно составляется программа лечения.
Перед началом лечения должна проводиться санация полости рта. Лечение рака полости рта может быть лучевым, хирургическим или комбинированным. Химиотерапия этого заболевания малоэффективна и используется в паллиативных целях.
Лучевая терапия - основной метод лечения рака полости рта. Терапия может выполняться в виде близкофокусной рентгенотерапии. Суммарная очаговая доза на первичный очаг 50-60 Гр., с разовой дозой – 2,5 Гр., после чего происходит изъязвление, и эпителизация. Также возможно проведение внутритканевого облучения с Со60 в сочетании с дистанционной гамма-терапией. Лучевая терапия может применяться в качестве единственного метода радикального лечения, но для повышения эффективности лечения распространенных и радиорезистентных форм рака применяют комбинацию с СВЧ-гипертермией. Лучевая гамма-терапия может использоваться и для облучения региональных лимфатических узлов при наличии их метастатического поражения. При распространенных опухолях полости рта используют внутриартериальную химиотерапию путем катетеризации язычных артерий в сочетании с дистанционной гамма-терапией.
Хирургическое лечение может выполняться в различных вариантах через 3-4 недели после окончания облучения. При начальных стадиях рака полости рта выполняют электроиссечение опухоли или криодеструкцию остаточной опухоли после предоперационной лучевой или химиотерапии. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциально-футлярную шейную лимфодиссекцию или операцию Крайля. При местнораспространенных формах рака полости рта проводят различных объемов комбинированные операции в зависимости от распространенности опухолевого процесса и вовлечения тех или иных анатомических структур. Обширные дефекты замещают кожно-мышечными лоскутами или филатовским стеблем.
При неоперабельных процессах проводят паллиативную лучевую терапию, системную или внутриартериальную химиотерапию (используют метотрексат, препараты платины, антрациклины, фторурацил).
Для лечения рецидивов рака языка и слизистой оболочки полости рта последнее время все чаще применяют метод криодеструкции.
Особенности прогноза зависят от стадии заболевания, анатомической формы и гистологической структуры опухоли, вида и своечасности начатого лечения. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных раком задней половины полости рта и языка при наличии инфильтративных форм распространенных новообразований. В I-II стадиях при локализации опухоли в передних отделах языка излечиваются 75-50% больных. Пятилетняя выживаемость зависит от локализации и стадии заболевания. По данным национального института рака США 5-летняя выживаемость колеблется от 42% (слизистая щеки) до 65-85% (нижняя челюсть, слизистая губы). При Т1 5-летняя выживаемость составляет 80%, Т2-55%, Т3-25%. Та же зависимость наблюдается для метастатического поражения лимфатических узлов. Так при N0 5-летняя выживаемость составляет 60%, а при N1-30-38%.
На время лечения больные должны быть освобождены от работы, после окончания лечения больные I -II стадии не нуждаются в инвалидности, больные с III стадией нуждаются в инвалидности 3 группы сроком на 1 год, после чего необходимо рассмотреть вопрос о трудовой реабилитации. После комбинированного лечения с проведением операции Крайля наблюдается стойкая утрата трудоспособности с установлением II группы инвалидности.
Злокачественные опухоли челюстей.
За последние годы наблюдается увеличение заболеваемости злокачественными опухолями челюстей. Опухоли этой локализации составляют приблизительно 1-2% всех злокачественных опухолей. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, в возрасте 40-60 лет.
Этиология:
Хронические воспалительные процессы слизистой оболочки гайморовой пазухи, альвеолярного отростка и неба
Папилломатоз
Доброкачественные опухоли
Хроническая травма десен
Гистологические формы:
Плоскоклеточный рак с ороговением – 57%
Плоскоклеточный рак без ороговения – 20%
Железистый рак – 8%
Соединительнотканные опухоли (саркомы) – 6%
Метастазирование:
Лимфогенное: I этап – заглоточные, поднижнечелюстные лимфоузлы, II этап – лимфоузлы шеи.
ТNМ клиническая классификация:
Т — первичная опухоль
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 — первичная опухоль не определяется
Тіs — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Верхнечелюстной синус
Т1 — опухоль ограничена слизистым слоем полости без эрозии или деструкции кости
Т2 — опухоль вызывает эрозию или деструкцию кости за исключением задней стенки полости, но
включая распространение на твердое небо и/или средний носовой ход;
ТЗ — опухоль распространяется на любую из таких структур: заднюю стенку максиллярного синуса,
подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крыловидную часть, решетчатый синус
Т4a — опухоль распространяется на что-либо из таких структур: содержимое передней части орбиты,
кожу носа или щеки, минимальное распространение на переднюю черепную ямку, крыловидную пластину, основной или фронтальный синус
Т4b – опухоль распространяется на что-либо из таких структур: верхушку орбиты, твердую оболочку,
мозг, среднюю черепную ямку, черепномозговые нервы, не второй пары (V2), носоглотку или склон (clivus)
Носовая полость и решетчатый синус
Т1 — опухоль ограничена любым одним разделом* с деструкцией кости или без нее
Т2 — опухоль охватывает два раздела в одном регионе или распространяется на прилежащий регион в
носорешетчатом комплексе с деструкцией кости или без нее
ТЗ — опухоль распространяется на медиальную стенку или основание орбиты, верхнечелюстной синус,
небо или решетчатую пластину
Т4а — опухоль распространяется на что-либо из таких структур: содержимое передней части орбиты,
кожу носа или щеки, минимальное распространение на переднюю черепную ямку, крыловидную пластину, основной или фронтальный синус
Т4b - опухоль распространяется на что-либо из таких структур: верхушку орбиты, твердую оболочку,
мозг, среднюю черепную ямку, черепномозговые нервы, не второй пары (V2), носоглотку или склон (clivus)
* В носовой полости выделяют 4 анатомические раздела: перегородку, дно, латеральную стенку, пристенок.
В решетчатом синусе выделяют 2 анатомические раздела: правую и левую половину.
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными являются шейные лимфоузлы
Nх — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении
N2 — метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или
множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N2а — метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении
N2b — множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не
превышает 6 см в наибольшем измерении
N2с — билатеральные или контралатеральные метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в
наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении
Примечание: Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными
М — отдаленные метастазы
Мх — недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
М0 — отдаленные метастазы не определяются
М1 — имеются отдаленные метастазы