Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет

имени И.М.Сеченова

РЕФЕРАТ

«ИБС: острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда»

Выполнила: студентка 103 группы 6 курса

лечебного факультета

Лисютина Д

Москва 2017 г.

Классификация

Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2.Стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

Коронарный синдром Х

Вазоспастическая стенокардия

Нестабильная стенокардия

прогрессирующая стенокардия

впервые возникшая стенокардия

ранняя постинфарктная стенокардия

3.Инфаркт миокарда

4.Кардиосклероз

5.Безболевая форма ИБС

Недопустимо формулировать диагноз ИБС без расшифровки формы, поскольку в таком общем виде он не даёт реальной информации о характере заболевания. В правильно сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания следует за диагнозом ИБС через двоеточие, например: «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения»; при этом клиническая форма указывается в обозначении, предусмотренном классификацией данной формы.

Также на сегодняшний день существует более современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

Внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2.Стенокардия

Стенокардия напряжения

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса

Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)

Вазоспастическая стенокардия

3.Инфаркт миокарда

4.Постинфарктный кардиосклероз

5.Нарушения сердечного ритма

6.Сердечная недостаточность

МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра (версия: 2016, текущая версия)

120Стенокардия [грудная жаба]

120.0Нестабильная стенокардия

Стенокардия:

• нарастающая

• напряжения, впервые возникшая

• напряжения прогрессирующая

Промежуточный коронарный синдром

Прединфарктный синдром

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

Стенокардия:

• ангиоспастическая

• Принцметала

• обусловленная спазмом

• вариантная

I20.8 Другие формы стенокардии

Стенокардия напряжения

Коронарный синдром медленного потока

Стабильная стенокардия

Стенокардия

(последние изменения: январь 2015)

I20.9Стенокардия неуточненная

Стенокардия:

• БДУ

• cardiac

Ангинозный синдром

Ишемические боли в груди

I21Острый инфаркт миокарда

Включен: инфаркт миокарда, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 нед (28 дней) или менее от начала

Исключены:

- некоторые текущие осложнения после острого инфаркта миокарда (I23.-)

инфаркт миокарда:

-перенесенный в прошлом (I25.2)

-уточненный как хронический или продолжительностью более 4 нед (более 28 дней) от начала (I25.8)

-последующий (I22.-)

-постинфарктный миокардиальный синдром (I24.1)

121.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Трансмуральный инфаркт (острый):

• передней (стенки) БДУ

• передневерхушечный

• переднебоковой

• переднесептальный

I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда (острый):

• диафрагмальной стенки

• нижней (стенки) БДУ

• нижнебоковой

• нижнезадний

I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

Трансмуральный инфаркт (острый):

• верхушечно-боковой

• базально-литеральный

• верхнебоковой

• боковой (стенки) БДУ

• задний (истинный)

• заднебазальный

• заднебоковой

• заднесептальный

• перегородочный БДУ

I22 Повторный инфаркт миокарда

Эта категория используется для кодирования инфаркта любого участка миокарда, произошедшего в течение 4 недель (28дней) от начала предыдущего инфаркта

Включен:

растущий (extension)

рецидивирующий инфаркт миокарда (recurrent)

повторный инфаркт миокарда (reinfarction)

Исключен: инфаркт миокарда, уточненный как хронический или с установленной продолжительностью более 4 нед (более 28 дней) от начала (I25.8)

I22.0 Повторный инфаркт передней стенки миокарда

Повторный инфаркт (острый):

• передней (стенки) БДУ

• передневерхушечный

• переднебоковой

• переднесептальный

I22.1 Повторный инфаркт нижней стенки миокарда

Повторный инфаркт (острый):

• диафрагмальной стенки

• нижней (стенки) БДУ

• нижнебоковой

• нижнезадний

I22.8 Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

Повторный инфаркт миокарда (острый):

• верхушечно-боковой

• базально-литеральный

• верхнебоковой

• боковой (стенки) БДУ

• задний (истинный)

• заднебазальный

• заднебоковой

• заднесептальный

• перегородочный БДУ

I22.9 Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

ИБС, как любое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострения. Период обострения ИБС обозначают как ОКС.

ОКС - любая группа клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Включает в себя:

1. острый ИМ:

- ИМ с подъемом SТ,

- ИМ без подъема SТ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам;

2. нестабильную стенокардию.

Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента SТ. В крови количество маркеров некроза миокарда не достигает диагностического уровня для ИМ.

Термин <<нестабильная стенокардия>> - собирательное

понятие, включающее:

а) впервые возникшую стенокардию напряжения не менее чем III функционального класса по CCS;

Б) стенокардию покоя с длительностью болевого синдрома не менее 20 мин;

В) прогрессирующую стенокардию напряжения не менее чем

III функционального класса по классификации CCS длительностью не менее 2 мес;

Г) вариантную стенокардию (Принцметала), в возникновении которой основная роль принадлежит коронароспазму;

Д) раннюю постинфарктную стенокардию (в течение 24 ч- 4 нед с момента развития ИМ) .

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна.

Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение

следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС):

“ОКСпST” и “ОКСбпST”.

Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных КА. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии КА пристеночным тромбом.

О соотношении диагностических терминов “ОКС” и “ИМ” Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроз в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ – при смещениях сегмента ST вверх от изоэлектрической линии показано экстренное вмешательство, направленное на восстановление кровотока по закупоренному (окклюзированному) сосуду – введение тромболитических средств или экстренная ТБА (реже – операция КШ). Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза. Причем ИМ в зависимости от ЭКГ картины, пиковой активности ферментов, или/и данных методов, регистрирующих движения стенки сердца, может быть крупноочаговым, мелкоочаговым, Q-ИМ, неQ-ИМ и т. д. Если признаки некроза миокарда обнаруживают у больного, у которого на начальных ЭКГ отмечены подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST.

ПАТОГЕНЕЗ

ОКС можно представить как острое или подострое первичное ухудшение снабжения миокарда кислородом, вызванное разрывом нестабильной атеросклеротической бляшки, тромбозом , спазмом сосудов и микротромбоэмболией.

Атеросклероз - это процесс, развивающийся не линейно и прогредиентно, а заболевание со сменяющимися фазами стабильности и нестабильности. Внезапные и непредвиденные изменения симптоматики,по-видимому, связаны с разрывом уязвимой нестабильной бляшки. Разрыв бляшки может происходить при сочетании следующих факторов в различных комбинациях.

Активный разрыв бляшки предположительно связан с секрецией макрофагами протеолитических ферментов, которые уменьшают прочность фиброзной покрышки бляшки.

Пассивный разрыв основывается на физических силах, которые возникают в слабейшей точке фиброзной покрышки. Наряду с разрывом бляшки в развитии оке значительную роль играет эрозия бляшки.

Воспаление. В патологоанатомических исследованиях было доказано,что содержание макрофагов в нестабильной бляшке в 6-9 раз выше, чем в стабильной. Предполагается, что макрофаги вырабатывают металлопротеазы, <<Переваривающие>> внеклеточный матрикс.

Появление макрофагов отражает воспалительный процесс, характеризующийся появлением в месте разрыва активированных Т-лимфоцитов, высвобождающих различные цитокины, активирующие макрофаги

и способствующие пролиферации гладкомышечных клеток и

усилению спазма сосудов.

Тромбоз. На месте разрыва или эрозии бляшки происходит образование

тромба, который за короткий срок может изменить степень

тяжести стеноза и привести к субтотальному или тотальному перекрытию сосуда. Было показано, что тромб, образующийся при нестабильной стенокардии, богат тромбоцитами. Липидное ядро, <<оголяющееся>> при разрыве покрышки бляшки, обладает выраженными тромбогенными свойствами и содержит тканевые факторы свертывания в большей концентрации, чем другие части бляшки. Спонтанный

тромболизис, по-видимому, мог бы объяснить кратковременные эпизоды тромботического полного или частичного перекрытия просвета сосуда и связанные с этим преходящие симптомы или электрокардиографические

изменения. Тромб на месте бляшки может распадаться

на мелкие части, которые могут распространяться током крови и закупоривать артериолы и капилляры. Подобные тромбоцитарные эмболы могут объяснять мелкие зоны некроза (минимальные повреждения миокарда, мини-инфаркты) , возникающие также при неполной закупорке эпикардиальных коронарных артерий.

Вазоконстрикция. Тромбоцитарные тромбы могут также высвобождать такие вазоконстрикторные субстанции, как серотонин, тромбоксан А2, которые индуцируют сосудистый спазм на месте разрыва бляшки или в системе микроциркуляции. Этот вазоконстрикторный эффект считается доминирующим фактором при стенокардии

Принцметала, которая характеризуется преходящим внезапным коронароспазмом, без предшествующего увеличен и я потребности миокарда в кислороде.

Клинические проявления

Больные с подозрением на развитие ОКС без подъема сегмента ST могут быть отнесены к следующим клиническим группам.

• Больные после затяжного (более 15 мин) приступа ангинозной боли в покое. Такое состояние обычно становится основанием для вызова <<скорой помощи>> или экстренного обращения в лечебное учреждение.

• Больные с впервые возникшей (в предшествующие 28- 30 дней) тяжелой стенокардией III- IV функциональных классов по классификации CCS.

• Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик,присущих, по крайней мере, lllфункциональному классу стенокардии по классификации CCS, и/или приступов боли в покое

(прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).

• Больные с вариантной (вазоспастической) стенокардией Принцметала.

• Больные с ранней постинфарктной стенокардией, развившейся в период от 24 ч до 4 нед после перенесенного ИМ.окс может проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет), больных диабетом и женщин. Атипичные проявления нестабильной стенокардии включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания

на более или менее длительное наличие ИБС.