лекции по гинекологии / Поздние гестозы

Названия, дозы, метод введения всех фармакологических препаратов, использованных перед и во время транспортировки, должны быть перечислены в сопроводи­тельном листе.

Если непосредственно перед или во время транспорти­ровки был акт мочеиспускания или мочу выводили катетером, это так­же необходимо отметить, указав время и количество мочи.

В стационаре лечение гестоза начинают уже в приемном отделе­нии, которое должно быть оснащено арсеналом средств для неотло­жной помощи, включая набор для венесекции и аппаратуру для про­ведения ИВЛ.

Приводим примерные схемы лечения нефропатии различной сте­пени тяжести (табл. 16, 17, схема 2).

Лечение HELLP-синдрома не отличается от медикаментозной те­рапии тяжелой нефропатии. Однако наиболее оптимальным как для матери, так и для плода является ранняя диагностика HELLP-син­дрома с последующим родоразрешением путем кесарева сечения.

Одним из кардинальных вопросов в определении прогноза для матери и плода при поздних гестозах является выбор рационального времени и метода родоразрешения.

Рациональное для родоразрешения время определяется тяжестью гестоза, эффективностью прово­димого лечения и состоянием внутриутробного плода, включающим и определение степени его зрелости.

При наиболее легком течении гестоза и положительном эффекте от проводимого лечения допус­тимо пролонгирование беременности в интересах внутриутробно­го плода.

При наличии хотя бы малейшего клинического или лабо­раторного проявления гестоза, несмотря на положительную динами­ку лечения, выписывать беременную из стационара нельзя.

Таблица 16

Терапия нефропатии I и II степени тяжести

Наименование фармакологического препарата		Разовая доза	Метод введения	Время, ч, кратность введения
Дроперидол		5 мг	Внутримышечно	9,21
Реланиум		5 мг	Внутримышечно	9,21
Смесь: глюкоза кокарбоксилаза инсулин		300 мл 10% раствора 100 мг 10 ЕД	Внутривенно капельно	II (через день)
Аскорбиновая кислота		5 мл 5% раствора	Внутривенно, отдельно в трубку капельницы	То же
Сигетин		4 мл 1 % раствора	То же	-=-
Рефортан, реополиглю­кин (при выраженных отеках вместо раствора глюкозы)		400 мл	-=-
Солкосерил		5 мл	Внутривенно капельно, чередуя с раствором глюкозы	Через день
Глюкоза		300 мл 10 % раствора	То же	То же
Дибазол		2 мл 1 % раствора	Внутримышечно	15
Папаверина гидрохлорид		2 мл 1 % раствора	То же (в отдель­ных шприцах)
Эуфиллин		10 мл 2,4 % раствора	Внутривенно	12
Глюкоза		20 мл 40 % раствора	То же	То же
Адельфан		0,5 г (1 таблетка)	Внутрь	18,23
Курантил или теоникол		0,02 г 0,15 г	То же	То же
Трентал		150 мг	—"—	9, 15,21
Аскорутин		1 таблетка	Внутрь	То же
Наименование фармакологического препарата	Разовая доза		Метод введения	Время, ч, кратность введения
Глутаминовая кислота	2 г		То же	-=-
Верошпирон при выраженном отечном синдроме	25 мг		-=-	10, 16
Альбумин (только при гипопротеинемии)	100 мл 20 % раствора		Внутривенно	1 раз в неделю
Энтеросорбент "КМ" СКН-ЗМ СКН-4М	2 таблетки 1 столовая ложка		Внутрь То же	7, 12, 17,22 То же
Эссенциале или комплекс витаминов: токоферола ацетат тиамина бромид пиридоксина гидрохлорид	1 капсула 0,2 г в капсулах 1 мл 3 % раствора 1 мл 5 % раствора		-=- Внутримышечно То же	9, 15,21 1 раз в сутки То же

Таблица 17

Терапия нефропатии Ш степени тяжести и преэклампсии

Наименование фармакологического препарата	Разовая доза	Метод введения	Время, ч, крат­ность введения
Дроперидол	10 мг	Внутримы­шечно	9,21
Реланиум	10 мг.	То же	То же
Аминазин	25 мг	—"—	24
Смесь: глюкоза кокарбоксилаза инсулин калия хлорид	400 мл 10 % раствора 100 мг 10 ЕД 60 мл 5 % раствора	Внутривенно капельно	15
Рефортан, реополиглюкин или курантил в растворе глюкозы	400 мл 2 мл 0,5 % раствора 400 мл 5 % раствора	То же	9

Продолж. табл. 17

Наименование фармакологического препарата	Разовая доза	Метод введения	Время, ч, крат­ность введения
Аскорбиновая кислота	5 мл 5 % раствора	Внутривенно, отдельно в труб­ку капельницы	1 раз в сутки
Сигетин	4 мл 1 % раствора	То же	То же
Трентал	300 мг	Внутривенно капельно	15
Эуфиллин	10 мл 2,4 % раствора '	Внутривенно	12, 18
Глюкоза	20 мл 40 % раствора	То же
Тропафен	I мл 1 % раствора	Внутримы­шечно	10, 17, 23
Магния сульфат	200 мл 5 % раствора	Внутривенно капельно	19
Дибазол	2 мл 1 % раствора	В трубку капельницы отдельно	15
Папаверина гидрохлорид	2 мл 2 % раствора	То же	16
Гепарин	5000 ЕД	Подкожно	Через каж­дые 6 ч
Димедрол	1 % — 1 мл	В капельницу	12,24
Гемодез	200 мл	Внутривенно капельно	11
Маннит при тяжелом те­чении отечного синдрома	200 мл	То же	16
Лазикс	40 мг	В капельницу	12
Эссенциале в растворе глюкозы	10—15 мл 200 мл 10 % раствора	Внутривенно капельно	13
Стугерон	25 мг	Внутрь	9,- 15,21
10 % раствор альбумина или плазма крови (при прогрессирующей гипопротеинемии)	100 мл 100 мл	Внутривенно капельно	2—3 раза в неделю
Энтеросорбент "КМ"	2 таблетки	Внутрь	7,12, 17,22
Плазмаферез	300—500 мл		3 раза в неделю

Схема 2

Примерная схема комплексного лечения эклампсии и эклампсической комы

1 Госпитализация в реанимационное акушерское отделение.

2 Масочный закисно-фторотановый наркоз на фоне нейролепсии.

3. В качестве вводного и базисного наркоза применение натрия оксибутирата в виде 20 % раствора из расчета 60—80 мг/кг, 1 % раствора гексенала или тиопентал-натрия из расчета 25 мг/кг.

4. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, при необходимости интубация трахеи.

5. Катетеризация магистральной вены (вен), мочевого пузыря и введение желудочкового зонда через носовой ход.

6. При выраженной неврологической симптоматике и высоком внутричерепном давлении — диагностическая и лечебная поясничная пункция.

7. Фармакологическая терапия, как при нефропатии беременных III степени тяжести и преэклампсии (см. табл. 17).

8. Инфузионная терапия под контролем ЦВД, гематокритного числа и почасового диуреза.

9. Оперативное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации (при неподготовленных родовых путях — кесарево сечение)

При отсутствии эффекта от проводимой терапии нефропатии I и П степени тяжести на протяжении 7 дней следует начинать дородо­вую подготовку к родам, при отсутствии эффекта на протяжении 10—14 дней приступить к родовызыванию.

Родовызывание у таких беременных не должно проводиться более 2 раз, причем второй раз его осуществляют с амниотомией.

При его неэффективности следу­ет решать вопрос о кесаревом сечении.

Положительный эффект от проводимого лечения является осно­ванием для пролонгирования беременности до срока родов.

Роды при нефропатии I и II степенях тяжести ведут консервативно при адекватном обезболивании.

При нефропатии Ш степени тяжести интенсивную терапию при стаби­лизированных параметрах гомеостаза следует проводить не более 24 ч.

При улучшении клинических и лабораторных параметров можно про­лонгировать беременность только при функциональной незрелости плода; при их ухудшении показано немедленное родоразрешение.

Метод родоразрешения определяется тяжестью гестоза, эффек­тивностью проводимой терапии и акушерской ситуацией.

Если воз­никает необходимость в срочном родоразрешении во время родов при подготовленных родовых путях, то лучшим методом является родоразрешение через естественные родовые пути под адекватным обезболиванием с укорочением второго периода родов путем нало­жения акушерских щипцов.

При наличии показаний к срочному родоразрешению и неподго­товленности родовых путей родоразрешение проводят методом ке­сарева сечения.

При преэклампсии отсутствие эффекта от проводимой патогенети­ческой интенсивной терапии на протяжении 12—18 ч (при стабилизи­рованных параметрах гомеостаза) является показанием к немедленно­му родоразрешению независимо от срока беременности.

При эклам­псии без повторных приступов интенсивная терапия этих состояний не должна проводиться более 6 ч.

При возникновении повторных присту­пов эклампсии на фоне проводимой терапии и при эклампсической ко­ме требуется немедленное родоразрешение.

В случае ухудшения пара­метров гомеостаза необходимо немедленное родоразрешение.

Наш опыт свидетельствует о том, что родоразрешение путем кесарева сече­ния при тяжелых формах позднего гестоза является наиболее щадя­щим для матери и плода.

При поздних гестозах возможны ситуации, при которых родоразре­шение должно быть проведено немедленно, без учета состояния внутри­утробного плода, а только по показаниям со стороны женщины, поэтому этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае.

Соблюдение принципиальных положений лечебной тактики при поздних гестозах беременных с учетом состояния беременной жен­щины и внутриутробного плода позволяет уменьшить риск мате­ринской летальности и снизить частоту перинатальной патологии и смертности.

Родоразрешение не гарантирует полного исчезновения симптома­тики позднего гестоза.

К сожалению, еще встречаются случаи пос­леродовой эклампсии, которые обусловлены не диагностированным до и во время родов гестозом или недостаточным объемом лечебных мероприятий в послеродовой период.

Даже на фоне продолжающейся интенсивной терапии клиничес­кая и лабораторная симптоматика поздних гестозов беременных по­сле родоразрешения отмечается еще довольно длительное время.

Известно, что у женщин, перенесших поздний гестоз беременных, возможно развитие гипертонической болезни, нарушения зрения, пиело- и гломерулонефрита, тромбофлебита и т.д.

В целях профилактики этих осложнений после родоразрешения необходимо продолжать патогенетическую терапию позднего гесто­за до полного исчезновения клинической симптоматики и нормали­зации лабораторных показателей.

Дети, родившиеся у матерей, перенесших поздний гестоз, подлежат тща­тельному обследованию неонатологом в родильном доме, а затем диспансер­ному наблюдению с участием педиатра и смежных специалистов.