лекции по гинекологии / Поздние гестозы

4) отеки на нижних конечностях и передней брюшной стенке;

5) почасовой диурез не менее 40 мл/ч;

6) количество тромбоцитов 150—180x10 ⁹/л;

7) гематокритное число 0,39—0,42;

8) тест на фибриноген Б — реакция слабоположительная (+);

9) содержание креатинина в крови от 100 до 300 мкмоль/л. Для нефропатии III степени тяжести характерны:

1) АД систолическое выше 170 мм рт. ст. (20,7 кПа), АД диастолическое выше ПО мм рт. ст. (14,7 кПа);

2) АД пульсовое меньше 40 мм рт. ст. (5,3 кПа), разница показате­лей АД систолического на верхних конечностях более 30 мм рт. ст. (4 кПа), АД диастолического — более 20 мм рт. ст. (2,7 кПа);

3) протеинурия в разовой порции выше 5 г/л, в суточном количе­стве более 3 г/л. В моче появляются почечный эпителий и зернис­тые цилиндры;

4) генерализованные отеки, набухание слизистой оболочки носо­вых ходов, которое затрудняет носовое дыхание при отсутствии ка­таральных явлений;

5) почасовой диурез менее 40 мл/ч;

6) количество тромбоцитов 120—150x10 ⁹/л, гематокритное чис­ло более 0,42;

7) тест на фибриноген Б — реакция положительная (++) или резко положительная (+++);

8) содержание креатинина в крови выше 300 мкмоль/л. Совсем не обязательно, чтобы при каждой конкретной степени

тяжести нефропатии абсолютно все приведенные показатели нахо­дились в указанных границах.

Вполне достаточно для постановки ди­агноза той или иной степени тяжести нефропатии совпадения в приве­денных границах двух показателей.

Например, при АД 150/90 мм рт. ст. (20/12 кПа), протеинурии 3,3 г/л, отеках на нижних конечностях, ко­личестве мочи за 6 ч 250 мл, количестве тромбоцитов 180x10 ⁹/л, гематокритном числе 0,4, содержании креатинина в крови 360 мкмоль/л, показателе теста на фибриноген Б (+++) нужно ставить диагноз нефропатии Ш степени тяжести.

Если параметры триады Цангемейстера укладываются в характе­ристику нефропатии I степени тяжести, но данные хотя бы одного из дополнительных методов исследования характерны для нефропа­тии III степени тяжести — следует ставить диагноз нефропатии II степени тяжести при исключении соответствующей гематологичес­кой или почечной патологии.

Наличие смешанной формы позднего гестоза дает основание для оценки тяжести процесса на порядок выше.

Если при чистой форме ге­стоза полученные параметры обследования соответствуют нефропа­тии П степени тяжести и мы ставим такой диагноз, то эти же парамет­ры при гестозе на фоне сердечно-сосудистой, почечной, эндокринной и другой патологии дают основание, для диагноза нефропатии Ш сте­пени тяжести на фоне установленной экстрагенитальной патологии.

Степень тяжести при так называемых рецидивирующих гестозах при повторном поступлении беременной в стационар должна оцени­ваться на порядок выше.

При присоединении к клинике нефропатии любой степени тяжести церебральной симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, пелена перед глазами, "мелькание мушек" и т.д.) сле­дует ставить диагноз преэклампсии и менять лечебную тактику.

Лечение.

Исходя из патогенеза поздних гестозов беременных, терапия должна соответствовать ряду принципиальных положений.

По мнению Г.К.Степанковской и соавторов (1983), к ним относятся: диетотерапия, лечебно-охранительный режим, предупреждение чре­змерной разрядки вазоактивных аминов симпатико-адреналовой си­стемы и стабилизация капиллярной проницаемости, нормализация реологических свойств и свертывания крови, борьба с гипоксией, мероприятия, направленные на улучшение состояния внутриутроб­ного плода, коррекция гиповолемии и метаболических нарушений, рациональное родоразрешение.

Терапия должна быть комплексной, строго регламентированной по часам и при тяжелых формах гестоза проводиться совместно с анесте­зиологами-реаниматологами.

Чрезвычайно важен лабораторный кон­троль за проводимой терапией и внесением при этом необходимой коррекции (Б.М.Венцковский, Г.К.Степанковская, 1990).

Л.С.Мурадова (1983), К.В.Воронин и соавторы (1987) проводят превентивную коррекцию субклинических нарушений у беремен­ных группы риска развития позднего гестоза путем назначения фи­тотерапии: препаратов пустырника, корня валерианы, плодов ши­повника, мяты, листьев брусники.

Коррекция гипоксического ком­понента у беременных группы риска средствами фитотерапии позволяет предупредить развитие хронической гипоксии.

Изменение условий работы, назначение рационального питания, комплекса витаминов, правильного режима труда и отдыха, комплекса физических упражнений, в ряде случаев небольших доз седативных препаратов позволяют предупредить развитие позднего гестоза бере­менных.

При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий (ста­бильность обнаруженных изменений, подтвержденная скрининговыми методами обследования) на протяжении 5—7 дней или появ­лении хотя бы одного, даже незначительно выраженного, клиничес­кого симптома позднего гестоза требуется срочная госпитализация в отделение патологии беременных.

Большое значение в этот период имеет характер питания.

Приводим примерное меню для беременных с поздним гестозом (А.А.Закревский, 1989).

Первый завтрак: рыба отварная — 100 г с картофельным пюре — 180 г, или гуляш из отварного мяса — 120 г с овсяной кашей — 100 г, или омлет белковый — 60 г со сметаной — 15 г, или печень тушеная — 75 г с морковью — 200 г салат овощной — 60 г со сметаной — 15 г, или яйцо отварное — 1 шт., или салат из све­жей капусты — 200 г с растительным маслом — 15 г; масло сливочное — 10 г; чай или чай с молоком — 200 г, или отвар шиповника — 100 г.

Второй завтрак: творожное суфле — 170 г, или молоко — 200 г, или каша пше­ничная молочная — 300 г; яблоки — 400 г, или фрукты и ягоды — 300 г, или сок фруктовый — 200 г, или чай — 200 г с печеньем — 100 г.

Обед: свекольник — 300 г со сметаной — 20 г, или суп овощной протертый — 300 г со сметаной — 15 г, или суп рисовый — 300 г с мясным фаршем — 50 г; мясо отвар­ное — 50 г с вермишелью — 200 г, или котлета паровая — 60 г с кашей пшенной — 100 г, или овощное рагу 100 г с отварной рыбой — 75 г, компот, или кисель, или отвар шиповника — 200 г.

Полдник: творог обезжиренный — 50 г с молоком — 200 г, или творог — 50 г и фрукты, ягоды — 300 г, или мед — 40 г, или мусс клюквенный — 100 г.

Ужин: каша рисовая молочная — 300 г, или творог обезжиренный — 150 г с отваром шиповника —100 г, или творожное суфле — 170 г, или рыба отварная — 100 г с винегретом — 200 г.

Перед сном: кефир — 200 г.

На день хлеба ржаного и пшеничного по 100 г.

В последние годы в литературе появились сообщения о том, что низкосолевая диета не приносит пользы.

Больным нефропатией по­казано нормальное потребление соли и повышенное потребление жидкости (Merk, 1992).

Лечебно-охранительный режим предупреждает чрезмерную про­дукцию вазоактивных аминов (норадреналина, адреналина, серотонина), препятствует усугублению вазоконстрикции и сохраняет си­лу и гибкость компенсаторных механизмов адаптации.

Для достижения охранительного режима и предупреждения приступов эклампсии в терапии поздних гестозов беременных получи­ли широкое распространение нейротропные препараты с выражен­ным наркотическим (виадрил), нейролептическим (дроперидол) и транквилизирующе-седативным (аминазин, седуксен) действием, оказывающие одновременно нормализующее влияние на централь­ную и периферическую гемодинамику.

Учитывая угнетающее дей­ствие больших доз нейротропных препаратов на гемодинамику, ды­хание и газообмен, их назначение требует пристального внимания и осторожности (Н.Н.Расстригин, ЛП.Суханова, 1976; M.Berland и соавт., 1978, и др.).

Следует помнить, что массивная нейротропная терапия при позднем гестозе беременных может приводить к разви­тию гипоксии плода, слабости родовой деятельности и увеличивать частоту патологической кровопотери в родах (ЛП.Суханова, В.Н.Горовенко, 1981).

Состояние нейролепсии имеет определенные преимущества по сравнению с наркотическим сном.

Во-первых, в состоянии нейроле­псии сохранены защитные рефлексы, в частности кашлевой, что значительно снижает опасность осложнений, связанных с аспираци­ей желудочного содержимого.

Во-вторых, в отличие от наркотичес­ких средств, нейролептические и транквилизирующие препараты не угнетают дыхательный центр, их можно применять повторно в тече­ние суток.

Г.К.Степанковская и соавторы (1983), Б.М.Венцковский (1983), В.И.Грищенко и соавторы (1986) для достижения состояния нейро­лепсии рекомендуют внутривенное введение дроперидола (по 2—4 мл) и седуксена (по 2 мл), аминазина (25 мг внутримышечно или внутривенно капельно титрованно), что оказывает наряду с нейротропным и β-адренолитическое действие.

При их применении требу­ются строгий постельный режим, участие анестезиолога-реанимато­лога. В связи с тем что периферическая вазоконстрикция при позд­нем гестозе во многом обусловлена повышенным выбросом из депо накопления норадреналина и серотонина с последующей α-адренергической стимуляцией, по мнению Б.М.Венцковского (1983), обос­нованно назначение допегита, адельфана, α-адреноблокаторов (1 мл 1 % раствора пирроксана подкожно, 1 мл 2 % раствора тропафена внутримышечно или внутривенно).

Для усугубления нейролепсии и пролонгирования эффекта дроперидола и седуксена внутримышечно вводят 1—2 мл 1 % раствора промедола (В.И.Грищенко и соавт., 1986).

Основным принципом нейродепрессивной терапии беременных с указанной патологией является сочетанное применение уменьшен­ных доз различных нейротропных средств, воздействующих на раз­личные уровни ЦНС.

При этом опасность неблагополучного воздействия препаратов сводится к минимуму за счет снижения доз.

В то же время терапевтическое воздействие достигается за счет эффекта потенцирования.

Хороший гипотензивный эффект, обусловленный непосредствен­ным воздействием на гладкие мышцы сосудистой стенки, дают спа­змолитические средства: 2—4 мл 2 % раствора но-шпы внутримышеч­но; 2 мл 1 % раствора апрофена внутримышечно; 1—2 мл 1—2 % ра­створа папаверина гидрохлорида подкожно; 2—4 мл 0,5—2 % раствора дибазола внутримышечно, или внутривенно; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно.

Указанные спазмолитические сред­ства хорошо сочетаются с α-адреноблокаторами, в частности с пирроксаном и тропафеном (Б.М.Венцковский, 1983, 1994; Г.К.Степанковская и соавт., 1983; ВН.Серов и соавт., 1987; KDuring и соавт., 1985).

Применение препаратов, влияющих на спонтанную миогенную активность сосудов, без предварительной адренергической блокады может усилить восходящую вазодилатацию и нарушение кровотока (Б.М.Венцковский, 1984, 1985).

Для устранения сосудистого спазма по-прежнему с успехом при­меняют новокаин, который наряду с а-адренолитическим действием понижает возбудимость моторных зон коры большого мозга: 200 мл 0,5 % раствора новокаина внутривенно капельно вместе с 300 мл 20 % раствора глюкозы и 15 ЕД инсулина, что одновременно способству­ет дегидратации и дезинтоксикации.

В комплексное лечение поздних гестозов следует включать и ма­гния сульфат, учитывая его спазмолитическое, гипотензивное, противосудорожное, мочегонное и улучшающее микроциркуляцию действие.

При нефропатии I и II степени тяжести наряду с уже указанными препаратами вводят внутримышечно 10 мл 25 % раствора магния сульфата 2 раза в сутки.

При нефропатии III степени тяжести, пре-эклампсии, эклампсии и эклампсической коме вводят 200—250 мл 3 % раствора магния сульфата (6—8 г/сут) внутривенно капельно (В .Н.Серов и соавт., 1989; Б.М.Венцковский и соавт., 1990; R.Briel и соавт., 1987).

Применение ганглиоблокаторов (арфонад, пентамин, бензогексоний, орнид и др.) при поздних гестозах требует чрезвычайной осто­рожности.

На фоне гиповолемии, имеющей место при гестозах, про­ведение ганглиоплегии может привести к несоответствию сосудис­того русла ОЦК с последующим снижением интенсивности гемоперфузии и усугублением тяжести метаболических нарушений в организмах матери и плода.

Допустимо применение ганглиоблока­торов в конце первого, во второй период родов и в послеродовой период, а во время беременности назначение ганглиоблокаторов сле­дует ограничить.

Учитывая высокие концентрации в крови катехоламинов и серотонина, при поздних гестозах показано применение препаратов, ингибирующих синтез вазоактивных аминов на уровне их предше­ственников.

В этих целях рекомендуют назначение метилдофа (до-пегита) по 250 мг и адельфана (в 1 таблетке — 0,1 мг резерпина и 1 мг дигидролазина) по 1 таблетке 2 раза в сутки.

Метилдофа тормозит ак­тивность дофа-декарбоксилазы и блокирует синтез серотонина и норадреналина, а адельфан стимулирует разрушение этих аминов.

При нефропатии Ш степени тяжести, преэклампсии, эклампсии и эклампсической коме аминазин следует назначать внутривенно капельно, титрованно под контролем АД из расчета 25 мг на 500 мл инфузионного раствора 1—2 раза в сутки.

Дроперидол вводят внутривен­но в дозе 12,5 мг в 500 мл инфузионного раствора также 1—2 раза в сутки в зависимости от степени тяжести гестоза.

Аминазин и дропери­дол сочетают с внутривенным введением 10 мг диазепама.

Седативное а-адренолитическое действие аминазина и дроперидола усиливают путем внутривенного струйного введения нового α-адреноблокатора тропафена в дозе по 2 мл 1 % раствора 2 раза в сутки.

Только на фоне седативной и α-адреноблокирующей терапии мо­жно назначать дополнительно внутривенно струйно папаверина ги­дрохлорид, дибазол, эуфиллин и внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь в общепринятых дозах.

При судорожном синдроме и эклампсической коме в случаях, ког­да требуется проведение ИВЛ, мы применяли для вводного наркоза внутривенно 20 % раствор натрия оксибутирата из расчета 60— 80 мг/кг, не более 250 мг гексенала или тиопентал-натрия.

Допегит, резерпин и адельфан при тяжелых формах поздних гестозов мы не назначали, так как, по нашим данным (Б.М.Венцковский, 1983), у больных уже отмечалась тенденция к уменьшению концентрации катехоламинов и серотонина, по-видимому, вслед­ствие истощения функциональной активности симпатико-адреналовой системы.

В патогенетической терапии позднего гестоза одно из первосте­пенных мест занимает инфузионная терапия, направленная на коррекцию гиповолемии, гипо- и диспротеинемии, микроциркуляторных и метаболических нарушений и проведение дегидрата­ции и дезинтоксикации (K.Rasmussen и соавт., 1984).

Начинать ин-фузионную терапию необходимо с коррекции микрогемоциркуляторных нарушений. Учитывая наличие при поздних гестозах гиперкоагуляции и повышенной агрегации форменных элементов крови, показано введение дезагрегационных препаратов (Г.М.Савельева и соавт., 1986, 1989; В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987; T.Musha, 1989).

Эффективно назначение препаратов гидроксиэтилкрахмала (рефортана), низкомолекулярных декстранов — реополиглюкина (400 мл).

Наряду с выраженным дезагрегационным действи­ем эти препараты обладают и дегидратационными свойствами вследствие образования в сосудистом русле высокой транзиторной концентрации коллоида, привлекающего воду из тканей в кровенос­ное русло, что способствует устранению гиповолемии.

Успешное проведение гемодилюции в комплексной терапии гес­тоза зависит от многих факторов, основными из которых являются исходные показатели коллоидно-осмотического состояния крови, величина осмолярности и коллоидно-онкотическое давление вводи­мых растворов, скорость их введения, скорость мочеотделения (В.Н.Серов и соавт., 1987,1989; I.Lanson и соавт., 1982; M.I.Lee и со­авт., 1984).

Немаловажным фактором является воздействие гемоди­люции на величину АД, которое при неправильном выборе скорости введения гемодилютанта может резко возрасти и вызвать осложне­ния как у матери, так и у плода.

По данным В.Н.Серова и соавторов (1987,1989), в зависимости от тяжести состояния беременной, степени зрелости плода и состояния фетоплацентарной системы, определяемых, в частности, с помощью УЗИ, скорость введения гемодилютанта задается и регулируется с помощью инфузата таким образом, что скорость инфузии опережает скорость мочеотделения, а отношение этих двух показателей нахо­дится в пределах величины, большей 1,5, но меньшей 4. Контроль за правильностью поддержания этого отношения в указанных преде­лах осуществляется регулярно, каждые 10 мин.

Первичная скорость инфузии гемодилютанта должна определять­ся величинами исходной осмолярности плазмы крови и среднего АД. Чем выше осмолярность и среднее АД, тем больше первичная скорость инфузии. При нарастании скорости диуреза в процессе ге­модилюции скорость инфузии увеличивается, рабочий интервал скорости инфузии составлял от 80 до 200 мл/ч.

При выявлении тенденции к слишком быстрому снижению сред­него АД (более 25 мм рт.ст., или 3,3 кПа) скорость инфузии умень­шали до 40—50 мл/ч или инфузию вообще прекращали.

По наблюдениям ТЛ.Захаровой и соавторов (1981), Б.М.Венцковского (1983, 1994), выраженное дезагрегационное дей­ствие оказывает компламин, вводимый внутривенно капельно со скоростью 20 капель в 1 мин (разовая доза 300 мг), и трентал (разо­вая доза до 150 мг), который вводят под контролем АД в растворах рефортана, реополиглюкина или гипертоническом растворе глюко­зы.

Одновременное введение компламина и трентала недопустимо.

Действие внутривенно введенного трентала можно пролонгировав пероральным назначением препарата (по 1 таблетке 3 раза в сутки).

Хороший терапевтический эффект дают курантил и солкосерил вводимые внутривенно капельно.

При выраженном ДВС-синдроме наряду с дезагрегационной терапией, показано назначение гепарин под динамическим контролем коагулограммы (А.С.Слепых МА.Репина, 1977, 1988; В.Н.Серов, А.Д.Макацария, 1987; Г.К.Степанковская, 1994).

В зависимости от тяжести коагулопатии гепарин рекомендуется вводить внутривенно в дох 5000 ЕД через 4—6 ч или подкожно в околопупочную зону в виде кальций-гепаринового комплекса (1 мл 10 % раствора кальция глюконата и 5000 ЕД гепарина через 12 ч).

При этом время свертывания крови не должно превышать 9—10 мин.

Целесооб­разность применения гепарина при поздних гестозах подтверждается еще и тем, что он является антагонистом серотонина и альдостерона.

По мнению И.В.Гужевской (1981), для нормализации маточно-плацентарного кровообращения при поздних гестозах целесообразно применять малые дозы гепарина.

Следует помнить, что введение ге­парина неэффективно при дефиците антитромбина Ш, наблюдаемом при поздних гестозах.

Вследствие этого оправдано одновременное назначение криопреципитата плазмы. В.Н.Серов, А.Д.Макацария (1987) рекомендуют при возникновении родовой деятельности, а так­же при необходимости операции кесарева сечения введение гепарина временно прекратить.

После операции всем родильницам, перенесшим нефропатию, преэклампсию и эклампсию, вновь назначают гепарин по 5000 ЕД 2—3 раза в сутки.

Противопоказаниями к гепаринотерапии являются предлежание плаценты (в течение 8—12 ч после родов), ал­лергическая непереносимость препарата, гемофилия и др.

Устранение гипопротеинемии с одновременным восполнением дефицита жидкой части крови достигается введением белковых пре­паратов (по 100 мл 20 % раствора альбумина внутривенно, либо по 250 мл протеина, либо по 100—150 мл сухой плазмы 2—3 раза в не­делю) и растворов аминокислот: альвезина, аминона, аминосола (Г.М.Савельева, 1977; И.Славов, 1980; Л.Ярьков и соавт., 1981; N.Sehgal и соавт., 1980).

В.Н.Серов и соавторы (1987, 1989) указывают на необходимость индивидуального подхода к проведению инфузионной терапии у больных с гестозом.

При исходной гиповолемии у больных с гесто­зом для увеличения ОЦП целесообразно использовать контролируе­мую гемодилюцию, достигаемую введением растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением (рефортана, стабизола, декстранов, альбумина и др.).

Однако инфузия коллоидных растворов может вызвать на высоте гемодилюции повышение АД что нежелательно на фоне уже имеющейся артериальной гипертензии.

Поэтому одновременно с гемодилюцией нужно регулировать уровень АД при помощи управляемой гипотензии, в частности путем внутривенного введения магния сульфата.

Если эффективная доза не будет подоб­рана индивидуально, с учетом фармакодинамики данного препарата (масса тела, скорость введения и выведения), то темп снижения АД бу­дет отставать от скорости прироста ОЦП и артериальная гипертензия неизбежно усугубится.

В данном случае неэффективность терапии бу­дет обусловлена не тяжестью течения самого позднего гестоза, а не­правильным подбором средств и методов интенсивной терапии.

У беременных с поздним гестозом купирование того или иного симптома далеко не всегда свидетельствует о подлинном его устране­нии, так как нередко удается устранить только внешние проявления (например, судороги), а патогенетическая основа (повышенная судо­рожная активность мозга) сохраняется.

Более того, стремясь "нормали­зовать" те или иные параметры гемодинамики, прежде всего АД, и тем самым как бы улучшить состояние беременной, можно нанести ей вред.

Например, при существенном снижении АД или стимуляции ди­уреза у матери за счет уменьшения перфузионного давления в плацен­те усугубляется уже имеющаяся плацентарная недостаточность.

Инфузионная терапия при поздних гестозах должна проводиться под контролем ОЦК, гематокритного числа, ЦВД, гемодинамики и диуреза (при тяжелых формах — контроль почасового диуреза).

При выраженных тканевых отеках и клеточной гипергидратации до­пустимо проведение наряду с инфузионной терапией (и только пос­ле ликвидации гиповолемии) сбалансированного форсированного диуреза.

В этих целях показано введение осмотических диуретиков (20 % раствор маннита из расчета 1—1,5 г/кг), препаратов, тормозя­щих реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах (20—40 мг фуросемида или лазикса внутривенно, 20 мг бринальдикса, 50 мг ги-потиазида внутрь), антагонистов альдостерона (50 мг альдактона, 25 мг верошпирона внутрь).

Правильно проводимая инфузионная терапия с учетом указанных выше требований обеспечивает выраженное мочегонное действие без дополнительной стимуляции диуреза.

В комплексной патогенетической терапии поздних гестозов важ­ное значение имеет коррекция метаболических нарушений и под­держание нормальных РО2 и РСО2. Обменные нарушения при дан­ной патологии обусловлены прогрессирующей тканевой гипоксией и характеризуются выраженной стимуляцией анаэробных окисли­тельных процессов.

Следовательно, нормализация центральной и периферической ге­модинамики является одним из важнейших компонентов коррекции нарушений метаболического и газового гомеостаза.

Введение щелочных растворов (натрия гидрокарбоната) при нефро­патии I и II степени тяжести, несмотря на наличие метаболического ацидоза в крови матери и плода, не рекомендуют (Б.М.Венцковский, 1983).

Введение натрия гидрокарбоната при позднем гестозе не устра­няет причину, вызывающую гипоксию и развитие метаболического аци­доза.

Кроме того, в условиях гиперальдостеронизма, имеющего место при гестозе, экзогенное введение натрия гидрокарбоната будет сопрово­ждаться дополнительной задержкой натрия и воды в организме беремен­ной с почечными потерями калия и ионов водорода, что усугубляет оте­ки и ускоряет возникновение алкалоза, гораздо труднее поддающегося фармакологической коррекции.

И, наконец, введение натрия гидрокарбо­ната в кровеносное русло на определенное время приводит к потере ин­формативности и объективности лабораторного контроля за параметра­ми КОС, а терапевтическое действие натрия гидрокарбоната, вводимого в материнский организм для коррекции ацидоза в организме плода, ве­сьма сомнительно.

При наличии барокамеры при поздних гестозах желательна кислородотерапия в режиме гипербарической оксигенации при давлении 152 кПа (1,5 атм) ежедневно в течение 1—2 ч; всего проводят 5—7 сеансов на фоне активации аэробного окисления.

Для стимуля­ции аэробного окисления показано применение кокарбоксилазы — по 100 мг внутривенно, витаминов группы В (тиамина хлорид по 1 мл 3 % раствора внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид по 1 мл 5 % раствора внутримышечно), аскорбиновой кислоты — по 5 мл 5 % раствора внутривенно, глутаминовой кислоты — по 2 г 3 раза в сут­ки внутрь, а также оказывающего выраженное антиоксидантное действие витамина Е — по 0,2 г в капсулах.

В последнее время в комплексной медикаментозной терапии позд­них гестозов широко применяют препараты эссенциале (по 1 капсуле 3 раза в сутки или по 5 мл в 300 мл 10 % раствора глюкозы внутривен­но капельно через день) и солкосерил (по 5 мл в 250 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно), улучшающие функцию печени, микрогемоциркуляцию и транспортно-трофическую функцию плаценты.

Коррекция микроциркуляторных нарушений, ликвидация гипопротеинемии, проведение гипербарической оксигенации улучшают состояние плода.

Одновременно с этими мероприятиями при позд­них гестозах в целях улучшения состояния внутриутробного плода показано введение 2—4 мл 2 % раствора сигетина внутривенно, 40 мг аденозинтрифосфорной кислоты внутримышечно.

А.Г.Коломийцева и соавторы (1986) включали в комплекс тера­пии поздних гестозов бальнеотерапию в виде хвойных ванн.

Устано­влено, что бальнеотерапия улучшает самочувствие больных, дает хороший клинический эффект и способствует нормализации показа­телей гомеостаза.

Для инактивации высоких концентраций аммиака, что имеет мес­то при гестозе, показано назначение глутаминовой кислоты из рас­чета 0,1 г/кг в сутки.

Применение перечисленных лечебных мероприятий в комплексе терапии нефропатии I и II степени тяжести уже к 5-м суткам лечения приводило к улучшению микрососудистой гемоперфузии со сниже­нием индекса микрогемоциркуляции и ускорением линейной скоро­сти движения крови, нормализации метаболических нарушений, по­казателей гомеостаза и клинического состояния матери и плода, что позволяло уменьшать количество и дозы вводимых препаратов.

Если поздний гестоз диагностирован в экстремальных условиях, то перед транспортировкой беременной в стационар еще в женской кон­сультации или дома бригадой "скорой помощи" ей должны быть введе­ны нейротропные препараты в целях обеспечения лечебно-охранитель­ного режима и предупреждения приступа судорог: 5—10 мг дроперидола в сочетании с 5—10 мг седуксена (реланиума).

При выраженной судорожной готовности и для купирования приступа эклампсии до­полнительно внутривенно вводят барбитураты.