лекции по гинекологии / Невынашивание беременности

Приведенные результаты исследований имеют, безусловно, опре­деленное значение, так как позволяют объяснить причины часто встречающейся гипоксии переношенного плода. Однако в клинике для рационального ведения запоздалых родов необходима более ранняя информация о состоянии фетоплацентарного комплекса.

В связи с этим была разработана прижизненная диагностика этих на­рушений.

Нами и сотрудниками разработана методика определения состояния микрогемоциркуляции маточно-плацентарного комплек­са (см. главу 4).

При перенашивании беременности удалось выявить определенную последовательность микрогемоциркуляторных нару­шений в зависимости от срока перенашивания (Г.К.Степанковская, В.Г.Жегулович, 1986).

Диагноз перенашивания беременности устанавливают на основа­нии совокупности характерных признаков: снижение тургора мяг­ких тканей передней брюшной стенки, постепенное уменьшение ок­ружности живота в срок беременности более 40 нед, увеличение ра­змеров плода, изменение частоты сердцебиений плода и их звучности (данные электро-, фонокардиографии), монотонность ритма сердечных сокращений, неравномерность их тонов.

При УЗИ отмечаются уменьшение толщины плаценты, маловодие, утолщение костей черепа, крупные размеры плода.

При амниоскопии для пере­нашивания беременности характерно малое количество околоплод­ных вод.

Они мутные, часто окрашены меконием, уменьшается или полностью отсутствует казеозная смазка.

При амниоцентезе в около­плодных водах выявляют повышение активности лактатдегидрогеназы, уровня лактата, общего белка, щелочной фосфатазы и глюкозы.

Ценную информацию можно получить также при кольпоцитологическом исследовании.

Не следует пренебрегать данными анамнеза и информацией о ранней диагностике беременности с учетом ее срока.

Хотя к этим данным всегда нужно относиться критично.

Для дифференциальной диагностики доношенной и переношен­ной беременности A.Bienarz и соавторы (1988) исследовали актив­ность плодовой тимидинкиназы в материнской плазме крови.

Ока­залось, что активность фермента повышается по мере прогрессирования беременности. Авторы выдвигают гипотезу о гиперфункции фетоплацентарного комплекса при перенашивании беременности и считают, что этот метод имеет диагностическую ценность при дан­ной патологии.

Перенашивание беременности уточняют с наибольшей объектив­ностью по характерным признакам новорожденного и плаценты.

У переношенных новорожденных, как правило, отсутствует первород­ная смазка на коже, отмечается "банная" кожа на ладонях и стопах, наблюдается большая масса тела при сроке беременности до 42 нед и гипотрофия после этого срока, в пуповине отсутствует вартонова студень, имеются петрификаты, инфаркты в плаценте и др.

Наряду с этим на основании сопоставления полученных данных выявлено, что во всех звеньях маточно-плацентарного комплекса возникают патологические изменения микроциркуляторного гомеостаза, свидетельствующие о развитии тканевой гипоперфузии.

Тя­жесть и выраженность этих нарушений возрастают параллельно срокам перенашивания. Характер выявленных нарушений позволя­ет думать о наличии хронического ДВС-синдрома, развивающегося локально в маточно-плацентарном комплексе.

В связи с этим лабо­раторная его диагностика, основанная на исследовании показателей свертывания венозной материнской крови, становится практически невозможной.

Эти обстоятельства обосновывают важность проведе­ния ранней диагностики микроциркуляторных нарушений в маточ­но-плацентарном комплексе и включение в комплекс лечебных ме­роприятий и средств, направленных на вазокоррекцию (компламин, трентал, аскорутин, продектин и др.).

Целесообразность применения указанных препаратов доказана динамическим исследованием микроциркуляторного состояния ма­точно-плацентарного комплекса и состоянием переношенных ново­рожденных, оцененных по шкале Апгар.

Большинство акушеров-гинекологов придерживаются активной тактики ведения беременности при перенашивании, так как относят это состояние к серьезной акушерской патологии. Такая тактика впол­не оправдана, поскольку ее применение позволяет снизить количество осложнений у матери, плода и новорожденного (А.В.Венцкаускас, 1973; Е.А.Чернуха, 1982; G.Fermakides и соавт., 1988).

В интересах плода очень важно избрать оптимальный срок родовызывания.

Мы, как и большинство авторов, стоим на той позиции, что сразу же после постановки диагноза переношенной беременнос­ти, независимо от состояния плода, необходимо вызывать роды.

Внедрение новых инструментальных методов в акушерскую практику значительно расширило диагностические и прогностические возможности, в том числе и при переношенной беременности.

Так, при сроке беременности более 41 нед, даже при отсутствии наруше­ния состояния плода, G.Fermakides и соавторы (1988) выявили изме­нение скорости кровотока в артериях матки и пуповины.

Эти изме­нения были прямо пропорциональны состоянию переношенного плода, в связи с чем авторы считают, что имеются показания для родовызывания при истинном перенашивании беременности уже при сроке ее 41 нед.

Поэтому при истинном перенашивании беременности врачебная тактика должна быть активной, в то время как при пролонгированной беременности и хорошем состоянии плода нет необходимости в сроч­ном вызывании родов, так как они обычно наступают спонтанно.

Все же нужно иметь в виду, что в тех случаях, когда роды в срок беременности 40 нед еще не наступили, необходимо провести де­тальное обследование плода, исходя из тех возможностей, которыми располагает данное учреждение.

Кроме обычных, традиционных, методов показаны электро-, фонокардиография плода, амниоскопия, кольпоцитологическое исследование, определение уровня эстриола, проведение функциональных проб с нагрузкой и др.

При обнаружении страдания плода показано лечение гипоксии.

Параллельно с этим создают эстрогенно-витаминно-глюкозо-кальциевый фон с последующим родовызыванием.

Перед родовызыванием необходимо учитывать такие данные, как акушерский анам­нез, наличие экстрагенитальной патологии, состояние плодного пу­зыря (цел или воды отошли преждевременно), "зрелость" шейки матки, состояние плода.

Поскольку эффективность родовызывания находится в прямой за­висимости от активности матки, необходимо воздействовать на цен­тральные и периферические механизмы пуска родовой деятельнос­ти.

Нельзя забывать о важности формирования родовой доминанты, для чего нужно словом вызывать положительные эмоции у беремен­ной, вселять надежду на наступление в срок предстоящих родов и благополучный их исход.

Консервативным методом вызывания родов при переношенной беременности является метод сенсибилизации матки с последую­щим введением веществ тономоторного действия.

Для сенсибилиза­ции матки вводят эстрогены в течение 3—5 дней внутримышечно (фолликулин, эстрадиола дипропионат из расчета 300 МЕ/кг или 10—20 мг синэстрола).

При наличии признаков гипоксии плода или преждевременном излитии околоплодных вод эстрогены вводят экспресс-методом (в той же дозе, но одновременно с 0,5 мл эфира).

При этом эстрогены поступают в кровь беременной через 25—30 мин.

Одновременно с эстрогенами внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы с 3— 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг тиамина гидрох­лорида, 10 мл 10 % раствора кальция хлорида.

Внутрь назначают 1 г галаскорбина 3 раза в сутки и 1 г калия хлорида 3—5 раз в сутки.

После проведения сенсибилизации матки в день родовызывания назначают внутрь касторовое масло (30—50 мл).

После его действия ставят очистительную клизму с добавлением в воду (температуры 40 °С) 0,5 г хинина гидрохлорида, который разрушает холинэстеразу и усиливает чувствительность матки к экзо- и эндогенному окситоцину.

При "зрелой" шейке матки вводят внутривенно капельно 3—5 ЕД (не более) окситоцина в 300 мл 5 % раствора глюкозы (вначале со скоростью 6—8 капель в 1 мин, постепенно увеличивая ее до 20— 30 капель в 1 мин).

При слабой родовой деятельности введение окситоцина можно продолжать в течение всех периодов родов, включая третий и ран­ний послеродовой.

Вместо окситоцина можно назначить трансбуккально дезамино-окситоцин — по 1 таблетке через 30—40 мин, всего 4—5 таблеток, или 1 таблетку трансбуккально, а затем для усиления схваток (через 30 мин) 0,5—1 таблетку интрацервикально.

При "незрелой" шейке матки родовызывание начинают с внутри­венного введения 5 мг ПГF2а (энзалроста), который растворяют в 300—500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % ра­створа глюкозы.

Полученный раствор вводят внутривенно со скоро­стью 6—8 капель в 1 мин, постепенно увеличивая ее до 15—20 ка­пель в 1 мин.

При целом плодном пузыре и "незрелой" шейке матки препараты простагландинов (5 мг) целесообразно ввести в шеечный канал на тампоне.

Аналогичной тактики родовызывания при переношенной бере­менности придерживаются и в зарубежных клиниках.

Так, в одном из госпиталей Швеции считают эффективным методом родовызыва­ния при "зрелой" шейке матки внутривенное капельное введение ок­ситоцина, что дало возможность снизить частоту кесаревых сечений при данной патологии до 2 %.

При "незрелой" шейке матки в этом же учреждении проводят родовызывание путем введения в шеечный канал геля, содержащего 0,5 мг ПГF2, хотя это не исключает допол­нительного внутривенного капельного введения окситоцина и даже повторного родовызывания через 1—2 дня (G.Ekmann и соавт., 1986).

Каждый практический врач должен помнить, что дозу окситоцина или другого тономоторного препарата необходимо подбирать стро­го индивидуально с учетом состояния плода, сократительной дея­тельности матки и общего состояния беременной.

Во всех случаях родовызывания следует проводить строгий контроль за состоянием плода и сокращениями матки с помощью кардиомонитора.

При не­обходимости применяют средства по борьбе с гипоксией плода.

Если после первого тура родовызывания эффект не наступил, то целесообразно сделать перерыв на 1—2 дня, проводя контроль за состоянием плода, провести второй тур вызывания родов и после развития сокращений произвести амниотомию.

При этом изменя­ется внутриматочное давление и повышается сократительная дея­тельность матки.

Для родовызывания можно применять также комбинированное введение внутривенно капельно 2,5 ЕД окситоцина в 150—200 мл 5 % раствора глюкозы и 5 мг препарата простагландинов в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Затем, при развившихся схватках (обычно через 2—3 ч), производят амниотомию.

Если происходит преждевременное излитие околоплодных вод при "зрелой" шейке матки, необходимо создать эстрогенно-витаминно-глюкозо-кальциевый фон и приступить к родовызыванию.

При той же ситуации и "незрелой" шейке матки или при недостаточ­ной ее "зрелости" и удовлетворительном состоянии плода нужно создать экспресс-методом гормональный фон, можно на тампоне в шейку матки ввести простагландин и провести родовызывание.

В этом случае родовызывание целесообразно начать путем введения простагландина в комбинации с окситоцином.

Во всех случаях ведения запоздалых родов необходим строгий контроль за состоянием роженицы, сокращениями матки, сердцеби­ением плода.

Для предупреждения гипертонуса матки (особенно при применении тономоторных препаратов) вводят спазмолитичес­кие и обезболивающие средства.

Каждые 3—4 ч проводят профи­лактику гипоксии плода.

При отсутствии сократительной деятельности матки в течение 5— 6 ч после амниотомии или после спонтанного преждевременного излития околоплодных вод (по истечении 8—10 ч) и отсутствии схва­ток, при "незрелой" шейке матки, гипоксии плода и другой патоло­гии показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

Об увеличении частоты оперативного родоразрешения при пере­нашивании беременности путем кесарева сечения сообщают A.Flei­scher и соавторы (1985).

Данный вид родоразрешения был предпри­нят у 17,4 % женщин, а при доношенной беременности — только у 2,6 %.

При отягощенном акушерском анамнезе, у пожилых и старых пе­рвородящих, при сужении таза, тазовом предлежании плода, непра­вильном его положении, предлежании плаценты и другой сопут­ствующей акушерской или экстрагенитальной патологии показано плановое кесарево сечение в нижнем сегменте матки.

Операция по­казана также при диагностированной гипоксии плода и отсутствии готовности родовых путей к родам.

Тактика ведения беременности при пролонгированной беремен­ности имеет свои особенности.

При хорошем состоянии плода, что контролируется УЗИ, кардиотокографией, амниоскопией каждые 2—3 дня, проводят дородовую подготовку в срок беременности до 41 нед.

Если при пролонгированной беременности шейка матки "не­зрелая", показано введение в шеечный канал тампонов с препаратом простагландинов в течение 1—3 дней с последующим родовызыванием путем применения сочетания окситоцина с препаратом простаг­ландинов. При установившейся родовой деятельности производят амниотомию.

Если же наступает гипоксия плода и родовая деятель­ность не развивается, показано абдоминальное родоразрешение.

В остальном принципы ведения родов при пролонгированной беременности не отличаются от таковых при переношенной бе­ременности.

Е.А.Чернуха (1982) предлагает оценивать эффективность родовой деятельности в ответ на введение препаратов следующим образом.

При хорошем эффекте развиваются регулярные схватки, роды завер­шаются успешно; при недостаточном эффекте раскрытие шейки мат­ки происходит медленно и в течение 10—12 ч после введения тономоторного препарата она раскрывается на 5—S см; при отсутствии эф­фекта раскрытие шейки матки при родовызывании не наблюдается.

Что касается общих принципов ведения запоздалых родов, то они состоят в тщательном наблюдении за характером родовой деятель­ности с использованием мониторных систем.

При переношенной и пролонгированной беременности нужно быть всегда готовым к борьбе с гипотоническим кровотечением в последовый и ранний послеродовой периоды.

Для профилактики этого состояния тотчас после рождения ребенка или в момент про­резывания головки плода роженице вводят внутривенно капельно 1 мл метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина, разведенного в 300 мл изо­тонического раствора натрия хлорида, введение его продолжают и в течение 15—30 мин в ранний послеродовой период.

Если при запоздалых родах возникает один из видов аномалий ро­довой деятельности, то принцип коррекции сократительной дея­тельности матки должен быть индивидуальным.

Профилактику перенашивания беременности надо начинать с пе­рвых этапов полового развития девочки.

Во всех случаях позднего, полового развития, нарушения функции яичников необходима кор­рекция этих состояний.

При наступившей беременности ведущую роль в подготовке бере­менных к своевременному родоразрешению играет женская консуль­тация.

Большое значение имеют ранний охват беременных и регуляр­ное, систематическое квалифицированное наблюдение за ними.

Необходимо выявлять беременных с повышенным риском перена­шивания беременности, о котором свидетельствуют следующие фак­торы: позднее половое развитие, различные нарушения функции яич­ников, привычное невынашивание и перенашивание беременности, уг­роза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами; в анамнезе рождение ребенка с массой тела более 4 кг, а также мертворождения, возраст первородящей более 30 лет, наличие экстрагенитальной патологии, поздний гестоз беременных, тазовое предлежание плода, появление кратковременных, иногда регулярно повто­ряющихся схваток к сроку своевременных родов, не переходящих в настоящую родовую деятельность, сидячий, малоподвижный образ жизни до и во время беременности, психоэмоциональные потрясе­ния во время настоящей беременности.

Беременные группы риска перенашивания беременности должны быть направлены в акушерский стационар за 7—10 дней до предстоя­щих своевременных родов для комплексной дородовой подготовки.

Всем беременным необходимо назначать диету, богатую витами­нами, а в зимне-весеннее время года рекомендовать прием поливи­таминов.

Для профилактики рождения крупного плода следует огра­ничивать содержание углеводов и жиров в рационе беременной.

Если не удалось предупредить перенашивание беременности, обязанностью акушера-гинеколога является предупреждение всех возможных опасностей и осложнений у матери и новорожденного.