Гормональные методы исследования.

Наибольшее диагности­ческое значение при ЗРП имеет определение в крови беременных плацентарного лактогена и эстриола при условии систематического исследования их в динамике беременности.

Концентрация плацентарного лактогена — белкового гормона, продуцируемого плацентой и отражающего ее функцию, у бере­менных при ЗРП снижена и тем существеннее, чем тяжелее гипотро­фия плода.

Эстриол — стероидный гормон, концентрация которого при бе­ременности в основном зависит от функционального состояния плода.

Он является информативным диагностическим тестом при ЗРП.

Снижение содержания эстриола более чем на 30 % является вероятным признаком синдрома ЗРП, а на 50 % и более — свиде­тельствует о высоком риске неблагоприятного перинатального исхода.

Недостаточная продукция плацентарного лактогена и эстриола с ранних сроков беременности характерна для женщин с патологией полового созревания, что свидетельствует о ранней функциональ­ной несостоятельности плаценты у данного контингента беремен­ных.

Это с высокой степенью достоверности позволяет прогнозиро­вать у них формирование ЗРП.

Определение специфических белков беременности.

Из много­численных белков, синтезируемых фетоплацентарным комплексом и специфических для беременности, тестами на ЗРП могут служить продуцируемый трофобластом бета-гликопротеин и альфа-фетопротеин, синтезируемый в печени плода.

При физиологической беременности уровень ТБГ прогрессирующе повышается, достигает пика в 36 нед, сохраняется на этом уровне до родов, и, что весьма ценно, отличается незначительной вариабельнос­тью.

Поэтому количественное определение ТБГ может быть рекомен­довано в качестве скрининг-теста для выявления беременных с риском ЗРП.

Диагностически значимой величиной в сроке после 30 нед бере­менности является содержание ТБГ в крови ниже 100 мг/л.

Диапазон индивидуальных колебаний концентрации альфа-фетопротеина, напротив, весьма широк.

Однако патологически высокий уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных при от­сутствии дефектов нервной трубки плода, начиная с 15—16-недель­ного срока, должен рассматриваться как ранний маркер значитель­ного риска ЗРП.

Иммунный статус беременных при зрп.

Иммунные процессы в функциональной системе мать—плацента—плод формируются под воздействием комплекса факторов, среди которых определяющее значение имеют состояние здоровья женщины до наступления бере­менности, иммуногенетические различия супругов, местные иммун­ные реакции на границе раздела мать — фетоплацентарный ком­плекс.

О суммарном результате их влияния косвенно свидетельству­ют показатели иммунного статуса беременной.

Поскольку нарушение плодово-материнских иммунных взаи­моотношений при ЗРП в ряде случаев является одним из причин­ных факторов, имеющих самостоятельное значение (при идиопатической ЗРП), а в других — важным звеном патогенеза, оценка иммунного статуса должна быть неотъемлемой частью комплекс­ного обследования беременных с риском развития данного син­дрома.

Следует отметить, что такие показатели, как количество Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, количество клеток с хелперной и супрессорной функциями имеют весьма значительный диапазон индивидуальных колебаний как при физиологической, так и при осложненной ЗРП беременности; и поэтому диагностическая ценность их ограничена только теми случаями, когда определяются крайне низкие значения.

К особенностям иммунного статуса беременных с ЗРП относятся некоторые проявления иммунодефицитного синдрома: изменение синтеза сывороточных иммуноглобулинов, низкая чувствитель­ность лимфоцитов к тимическим факторам, обусловленная функци­ональной неполноценностью клеточных мембран.

Диагностическую значимость при ЗРП имеют повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) малых ра­змеров (выявляемых с помощью реакции преципитации с 7 % полиэтиленгликолем), которые являются наиболее патогенными, а также патологически высокий уровень аутоиммунных лимфоцитотоксических антител (более 25 %) и гетерофильных гемолизи­нов (более 1,1 ед. экстинкции).

Выявление стабильно высокого уровня гетерофильных гемоли­зинов и (или) аутолимфоцитотоксических антител при повторных исследованиях особенно неблагоприятно для беременных с наличи­ем "тонкой" плаценты небольших размеров (по данным ультразву­кового сканирования).

Такое сочетание показателей отмечается в случае неэффективной терапии, причем наблюдается высокая пери­натальная смертность.

У 30 % беременных с ЗРП отмечается снижение клеточного иммуносупрессивного потенциала (для оценки этого показателя в практической работе достаточно информативным является тест чувствительности к теофиллину с вычислением соотношения тео-филлинрезистентных и теофиллинчувствительных лимфоцитов (ТРЛ/ТЧЛ).

Величина индекса ТРЛ/ТЧЛ более 3 отражает относи­тельную недостаточность супрессорной активности, является небла­гоприятным прогностическим признаком в плане неэффективности терапии.

Однако для большинства беременных с ЗРП характерна более высокая, чем в норме, клеточная иммуносупрессия (индекс ТРЛ/ТЧЛ меньше 1,7), что является компенсаторным механизмом, направленным на блокирование повреждающего действия ЦИК и патогенных антител на фетоплацентарный комплекс.

Первичная профилактика ЗРП у беременных из групп риска дол­жна быть комплексной и включать следующие мероприятия:

1) тщательное выявление факторов, которые могут вызвать это осложнение беременности (наличие мертворождений в анамнезе, роды с низкой массой плода, наличие профессиональных и бытовых вредностей, высокая стрессогенная нагрузка и низкая устойчивость к стрессам;

2) проведение комплексного динамического наблюдения бере­менных из групп риска (ультразвуковой мониторинг, оценка поне­дельной прибавки массы тела беременной, исключение влияния профессиональных и вредных бытовых факторов, психофизиопрофилактическая подготовка к родам);

3) рациональное питание беременных с обеспечением полноцен­ного белкового и витаминного состава диеты, нормализация режима труда и отдыха;

4) своевременное лечение и профилактика заболеваний и ослож­нений беременности, которые приводят к ЗРП (экстрагенитальные заболевания, гестозы второй половины беременности, угроза преры­вания беременности);

5) выявление ЗРП на наиболее ранних стадиях для профилактики и лечения прогрессирования этого осложнения беременности.

Профилактическое лечение показано беременным из группы рис­ка ЗРП в сроки до 12, в 20—22 и после 32 нед. Его проводят курсами до 14—20 дней. Назначают сосудорасширяющие препараты, дезагреганты, комплекс витаминов.

Основным направлением комплексной терапии ЗРП является наз­начение препаратов, направленных на улучшение маточно-плацентарного кровообращения за счет сосудорасширяющего, реологичес­кого и спазмолитического эффектов.

Из медикаментозных средств, которые улучшают маточно-плодово-плацентарный кровоток, наиболее эффективны трентал, рефортан.

Препараты улучшают реологические свойства крови, усилива­ют транспорт через плаценту биологически активных веществ, а так­же устойчивость плода к острой кислородной недостаточности.

Трентал применяют в течение 5—7 дней внутривенно капельно по 5 мл 2 % раствора в 200 мл 5 % раствора глюкозы или рефортана.

В дальнейшем его назначают по 0,1 г 3 раза в сутки в течение 10—20 дней.

Применяют также курантил внутривенно капельно по 2—4 мл 0,5 % раствора в 5 % растворе глюкозы или рефортана.

Затем его на­значают 1 раз в сутки в сочетании с пероральным приемом по 0,025 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

Таблетированную форму пре­парата можно применять в течение 1 мес.

Широко используют так­же эуфиллин в виде внутривенных вливаний по 5—10 мл 2,4 % ра створа с 10—520 мл 40 % раствора глюкозы 1 раз в сутки (на курс лечения 7—10 вливаний).

Из средств, влияющих на реокоагуляционные свойства крови, на­значают растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан), низкомолеку­лярных декстранов (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс).

Ре­фортан вводят внутривенно капельно в количестве 200 мл в течение 7—14 дней.

Препарат увеличивает кровоток в плаценте, оказывает антиагрегационное действие, восстанавливает кровоток в капилляр­ном русле, уменьшает вязкость крови вследствие гемодилюции.

Ис­пользуют также гепарин, особенно у беременных с поздним гестозом, Г.М.Савельева и соавторы (1986) определяют оптимальную су­точную дозу гепарина из расчета 350 ЕД/кг.

Половину суточной дозы вводят внутривенно капельно с рефортаном, остальную — внутрикожно с интервалом 4 ч. У этих больных необходимо проводить динамический контроль за коагуляционными и реологическими свойствами крови

Широко используют при лечении плацентарной недостаточности токолитические препараты. В этих целях рекомендуют применять внутрь малые дозы адреномиметиков (партусистен по 5 мг 4 раза в сутки).

Для уменьшения побочных эффектов (тахикардия) следует одновременно назначать изоптин, финоптин.

Гормональные препараты используют в комплексной терапии ЗРП как мощный регулятор маточно-плацентарного кровообращения.

Наз­начают 1—2 % раствор сигетина внутримышечно (по 2—4 мл 3 раза в сутки) или внутривенно (по 10 мл в 5 % растворе глюкозы) на про­тяжении 10 дней.

Из прогестагенных препаратов, которые применя­ют при угрозе прерывания беременности, широко используют туринал.

При ЗРП туринал назначают в суточной дозе 10—15 мг на про­тяжении 3—5 нед с обязательным снижением дозы в последующие 10—14 дней (на 5 мг каждые 5—7 дней).

Одним из важных направлений в лечении ЗРП является назначе­ние препаратов, которые улучшают метаболизм в фетоплацентарной системе.

Это достигается путем улучшения снабжения плода кислородом, применением энергетических, биологически активных веществ, аминокислот, витаминов, препаратов железа.

Эффектив­ным путем улучшения снабжения плода энергетическим и пластиче­ским материалом являются инфузии беременным аминокислот и жировых эмульсий.

Для коррекции обменных процессов в фетоплацентарной системе и поддержки их адекватного уровня назначали стимуляторы метаболических реакций.

Из них наибольшее значение имеют витаминные препараты: кокарбоксилаза (100 мг в сутки на протяжении 10—15 дней), токоферола ацетат (по 100 мг в сутки на протяжении 7—10 дней), аскорбиновая кислота (по 0,1 г 3 раза в сутки на протяжении 2 нед), фолиевая кислота и другие витамины группы В.

Активными стимуляторами метаболических процессов являются глутаминовая кислота (по 0,5 г 2—3 раза в сутки), метионин (0,25 г 2—4 раза в сутки).

Препараты железа (ферроплекс, прегневит) назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Широким спектром с биологически активным действием обладает солкосерил.

Препарат назначают внутривенно капельно по 5—10 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы в течение 8—10 дней.

Из препаратов с анаболическим действием в терапии ЗРП при­меняют калия оротат (по 0,5 г 2—3 раза в сутки) на протяжении 3—6 нед.

Для ликвидации нарушений обмена фосфолипидов между мате­ринским организмом и плодом и улучшения созревания сурфактантной системы легких плода используют эссенциале по 2 капсулы 3 раза в сутки на протяжении 2—3 нед.

Для повышения устойчивости к стрессорным воздействиям бере­менным с ЗРП рекомендуют метод психологической адаптации.

Роды у беременных с ЗРП представляют большой риск, так как при хронической плацентарной недостаточности устойчивость пло­да к родовому стрессу значительно снижается.

В процессе родов у плода возникают значительные нарушения сердечной деятельности, метаболические изменения, что способствует увеличению частоты асфиксии, мекониальной аспирации, родовых травм.

При тяжелом течении плацентарной недостаточности и неэффективности прово­димой терапии родовой стресс может вызвать полный срыв адапта­ционных реакций и интранатальную гибель плода.

До настоящего времени нет четких и однозначных данных о том, что кесарево сечение может снизить заболеваемость и смертность при ЗРП.

Следует подчеркнуть, что кесарево сечение в интересах матери при этой патологии следует производить во всех без исклю­чения случаях.

Спорным является другой вопрос: следует ли производить кесарево сечение у женщин с ЗРП при недоношенной беременности и мо­жет ли оно положительно влиять на прогноз для новорожденного?

Ке­сарево сечение показано при:

1) прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности в сроке бе­ременности 32—37 нед, не поддающейся медикаментозной коррекции;

2) неправильном положении плода (тазовое предлежание, попере­чное положение).

Следует отметить, что непременным условием абдоминального родоразрешения в подобных ситуациях является наличие в родиль­ном учреждении полноценной реанимационной неонатологической службы, позволяющей осуществить полный комплекс лечебно-реанимационных и терапевтических мероприятий для новорожденного на всех этапах лечения.

При доношенной беременности показанием к кесареву сечению являются:

1) прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность при от­сутствии "зрелости" шейки матки к родам;

2) тазовое предлежание при ЗРПII—III степени;

3) наличие ЗРП II—III степени при переношенной беременности.

При ЗРП I степени и компенсированной плацентарной недоста­точности роды следует производить через естественные родовые пути.

Для комплексной дородовой подготовки создают эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевый фон.

При отсутствии "зрелой" шейки ма­тки назначают влагалищное или интрацервикальное введение простагландинов (энзапрост, динопрост, простенон).

Такую подготовку проводят наряду с комплексным лечением ЗРП и плацентарной не­достаточности.

При отсутствии спонтанной родовой деятельности и наличии "зрелой" шейки матки проводят родовозбуждение с помощью простагландинов Е2 (простенон, динопростон) и Е2а (энзапрост, диноп­рост).

Эти препараты, в отличие от окситоцина, не вызывают нару­шений маточно-плацентарного кровотока.

В родах у этих больных показано проведение ранней амниотомии и соблюдение следующих принципов:

1) лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода;

2) регуляция родовой деятельности. Не допускать ее слабости или быстрых и стремительных родов; при чрезмерной или дискоординированной родовой деятельности проводить кратковременный токолиз с помощью β-адреномиметических средств;

3) адекватное обезболивание путем применения спазмолитических препаратов (но-шпа, бускопан), перидуральной анестезии. Ис­ключить применение транквилизаторов и наркотических веществ, по­скольку они вызывают наркотическую депрессию у новорожденных;

4) тщательный мониторный контроль за состоянием плода;

5) присутствие неонатолога или неонатолога-анестезиолога для оказания квалифицированной помощи новорожденному.