- •Decision making in critical care
- •3.5 039(01)—95
- •Глава 1
- •Глава 2
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Глава 11
- •Глава 12
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 15
- •Глава 16
- •Глава 17
- •Глава 18
- •Глава 19
- •Глава 20
- •Глава 21
- •Глава 22
- •Глава 23
- •Глава 24
- •Глава 25
- •Глава 26
- •Глава 27
- •Глава 28
- •Глава 29
- •Глава 30
- •Глава 31
- •Глава 32
- •Глава 33
- •Глава 34
- •Глава 35
- •Глава 36
- •Глава 37
- •Глава 38
- •Глава 39
- •Глава 40
- •Глава 41
- •Глава 42
- •Глава 43
- •Глава 44
- •Глава 45
- •Глава 46
- •Глава 47
- •Глава 48
- •Глава 49
- •Глава 50
- •Глава 51
- •Глава 52
- •Глава 53
- •Глава 54
- •Глава 55
- •Глава 56
- •Глава 57
- •Глава 58
- •Глава 59
- •Глава 60
- •Глава 61
- •Глава 62.
- •Глава 63
- •Глава 64
- •Глава 65
- •Глава 66
- •Глава 67
- •Глава 68
- •Глава 69
- •Глава 70
- •Глава 71
- •Глава 72
- •Глава 73
- •Глава 74
- •Глава 75
- •Глава 76
- •Глава 77
- •Глава 78
- •Глава 79
- •Глава 80
- •Глава 81
- •Глава 82
- •Глава 83
- •Глава 84
- •Глава 85
- •Глава 86
- •Глава 87
- •Глава 88
- •Глава 89
- •Глава 90
- •Глава 91
- •Часть 1
- •Глава 92
- •Часть 2
- •Глава 93
- •Глава 94
- •Глава 95
- •Глава 96
- •Глава 97
- •Глава 98
- •Брадиаритмии
- •Руководство
- •Иб№ 5688
Глава 47
ПНЕВМОТОРАКС
1. Степень выраженности клинических проявлении при пневмотораксе варьирует от бессимптомного течения или минимальных нарушений до тяжелейшего состояния. Пневмоторакс является наиболее частым осложнением у больных с травмой грудной клетки. Клиническая картина при напряженном пневмотораксе очень похожа на таковую при тампонаде сердца с низким или не определяемым уровнем артериального давления и выраженным повышением давления в яремных венах. Для поврежденной половины грудной клетки характерна гиперинфляция и отсутствие расширения при вдохе. Трахея и сердце смещены в сторону здорового легкого, а дыхательные шумы значительно ослаблены. При появлении напряженного пневмоторакса у больного, которому проводится ИВЛ, вентиляция быстро становится неэффективной, пиковое давление в дыхательных путях быстро нарастает, а газообмен снижается. Признаками спонтанного пневмоторакса являются нерезко выраженная боль в груди и иногда диспноэ. Напряженный пневмоторакс редко возникает в отсутствие травмы грудной клетки или ИВЛ. Дыхательная недостаточность и нарушения газообмена наиболее выражены при возникновении пневмоторакса у больных с ранее имевшимися заболеваниями легких.
2. Дренирование плевральной полости показано всем больным, у которых пневмоторакс развился в результате травмы или на фоне ИВЛ в связи с высокой степенью вероятности возникновения повышенного давления в плевральной полости. Неотложным мероприятием при возникновении напряженного пневмоторакса является пункция плевральной полости иглой большого диаметра во втором межреберном промежутке спереди для устранения положительного давления в соответствующей половине грудной клетки. Иногда к игле присоединяют резиновую трубку, конец которой опускают в сосуд с водой, или же выпускной клапан, чтобы снизить опасность попадания воздуха в плевральную полость. После введения иглы ее оставляют в плевральной полости до установления постоянного дренажа.
3. Введение дренажной трубки показано также больным со спонтанным пневмотораксом, приводящим к угнетению дыхания, или в случае, когда объем спавшегося легкого превышает 50% объема половины грудной клетки. Без дренирования расправление легкого происходит со скоростью примерно 1 %/сут. Во многих случаях для расправления легкого достаточно установить дренаж с водным замком. Отсасывание воздуха через дренажную трубку обычно ускоряет расправление легкого, но в то же время может поддерживать ток воздуха через место повреждения.
4. Напряженный пневмоторакс, иногда возникающий у больных, нуждающихся в ИВЛ, может привести к резкому ухудшению их состояния; поэтому рекомендуется оставлять дренажную трубку в плевральной полости до того момента, когда отпадет надобность в проведении ИВЛ, или по крайней мере на некоторое время после прекращения утечки воздуха и расправления спавшегося легкого.
5. Причиной длительной утечки воздуха в плевральную полость (бронхоплевральный свищ) у больного, которому проводят ИВЛ положительным давлением, может быть выбор неадекватного дыхательного объема. Для ведения больных с бронхоплевральным свищом применяют различные методики, в том числе высокочастотную струйную ИВЛ, одновременное фазовое положительное давление в дыхательных путях и дренажной трубке; в последнюю очередь, если свищ удается локализовать, прибегают к резекции соответствующего сегмента или доли.