Глава 37

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Легочное кровотечение является грозным осложнением, которое в случае, если проходи­мость дыхательных путей не будет обеспечена отсасыванием крови или восстановлена за счет кашля, угрожает больному смертью от асфик­сии уже через несколько минут. Серьезному кровотечению нередко предшествует умеренная кровоточивость, поэтому даже умеренное кро­вохарканье требует немедленного установления его причин. Легочное кровотечение у больного с установленным в легочной артерии (ЛА) плавающим катетером может указывать на разрыв одной из ветвей ЛА.

1. При подозрении на легочное кровотече­ние следует исключить возможность геморра­гического состояния, кровотечения из носоглот­ки и желудочно-кишечного тракта. При нали­чии трахеостомы нужно убедиться в отсутствии кровотечения из трахеостомического разреза. При обнаружении артериального кровотечения необходимо немедленно пережать кровоточащий участок; для остановки кровотечения из со­суда такого диаметра, как безымянная артерия, часто требуется оперативное вмешательство.

2. При подозрении на легочное кровотече­ние следует выполнить рентгенограмму груд­ной клетки. Кардиомегалия на снимке в сочета­нии с данными анамнеза и физикального иссле­дования позволяют заподозрить застойную сердечную недостаточность либо митральный стеноз.

3. Если на рентгенограмме кардиомегалия отсутствует, а кровотечение становится непос­редственно угрожающим жизни, следует прило­жить все усилия для поддержания проходимо­сти дыхательных путей при помощи отсасыва­ния крови на то время, которое потребуется для скорейшей доставки больного в операционную и проведения бронхоскопии жестким бронхоскопом и/или экстренного оперативного вме­шательства для остановки кровотечения. Если кровотечение не угрожает непосредственно жи­зни больного, следует безотлагательно про­извести бронхоскопию для определения сегмен­та, в котором находится кровоточащий сосуд. Для устранения источника кровотечения вы­полняют тампонаду баллонным катетером, или артериографию с эмболизацией сосуда, или ре­зекцию данного участка. Иногда в ходе бронхо­скопии не удается установить источник кровотечения; в этом случае следует продолжать под­держивающую терапию и поиск патологии, ко­торая могла привести к диффузной легочной кровоточивости (например, синдром Гудпасчера, системная красная волчанка, другие редкие легочные васкулиты). Кровотечение может прекратиться еще до начала бронхоскопии, во время которой не удается обнаружить патоло­гических изменений; в этом случае больной нуждается в тщательном наблюдении с пов­торной бронхоскопией при рецидиве кровотечения.

Глава 38

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1. Смертность среди больных, госпитализи­рованных с приступом бронхиальной астмы, составляет примерно 1,3%. Важное значение имеет тщательная дифференциальная диагно­стика; обнаружение хрипов на выдохе и бронхоспазма столь явно указывает на «бронхиальную астму», что альтернативные варианты, напри­мер эмболия легочной артерии или аспирация, часто просто не рассматриваются. Состояние больного может быстро стать угрожающим; признаками ухудшения являются втянутые межреберные промежутки, резкое снижение ли­бо полное прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, и угнетение сознания боль­ного вплоть до комы. В этой ситуации следует немедленно начать вспомогательную вентиля­цию легких с помощью лицевой маски с последующей интубацией трахеи и проведением ИВЛ во вспомогательном или управляемом режиме.

2. В число первоочередных мероприятий входят: определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объем форсирован­ного выдоха за первую секунду (ОФВ_1,0), хотя в некоторых случаях определение этих показа­телей следует отложить до начала лекарствен­ной терапии. Адекватная гидратация нередко способствует разжижению мокроты, поэтому необходимо наладить в/в инфузию жидкости. У больных с приступом бронхиальной астмы нередко отмечается гиповолемия, а гипотензия является главным осложнением. В то же время введение жидкости требует осторожности из-за опасности отека легких, возникновению кото­рого может способствовать повышение отрица­тельного внутригрудного давления из-за нару­шения вентиляции. Адреналин в дозе 0,5 мл (1:1000) вводят п/к. Для определения уровней РаО₂, РаСО₂, рН, электролитов сыворотки кро­ви и, по возможности, концентрации эуфиллина, необходимо получить пробу артериальной крови. Больной должен дышать увлажненным кислородом (РiO₂ = 0,3), так как у этих боль­ных почти всегда имеется гипоксемия, которая часто усугубляется в ходе лечения. Больным с приступом бронхиальной астмы проводят не­прерывное мониторнос наблюдение за ЭКГ и делают рентгенографию грудной клетки. Ан­тибиотики назначают лишь при установленном инфекционном заболевании легких. Критерия­ми улучшения являются самочувствие больно­го, данные физикального обследования и, более объективно, динамика ФЖЕЛ.

3. Для ингаляционного введения обычно испо­льзуют селективный бета-2-адреномиметик, на­пример сульфат орципрсналина (до 10 мг на курс), хотя клинические исследования показали, что он почти не имеет преимуществ по сравне­нию с неселективными препаратами, например изадрином. Коррекцию метаболического аци­доза осуществляют осторожным введением гидрокарбоната натрия. Увеличение рН более 7,3 повышает эффективность лекарственных препаратов, но в то же время затрудняет оценку адекватности вентиляции.

4. Начальную дозу вводимого внутривенно эуфиллина (6 мг/кг в течение 20 мин) следует уменьшить, если больной ранее уже принимал содержащие теофиллин препараты. Затем начи­нают непрерывную инфузию по 0,5 мг/кг/ч; эту дозу снижают до 0,2 мг/кг/ч у больных с сердеч­ной недостаточностью, заболеваниями печени или пневмонией и увеличивают до 0,7 мг/кг/ч для курильщиков. Оптимальная концентрация теофиллина в сыворотке крови составляет 15-20 мкг/мл. Одним из многих используемых при бронхиальной астме глюкокортикоидных пре­паратов является гидрокортизон, который на­значают в начальной дозе 7 мг/кг, а в дальней­шем вводят по 7 мг/кг каждые 8 ч.

5. Отсутствие эффекта от проводимой тера­пии может быть следствием пневмоторакса, об­наружить который можно на рентгенограмме грудной клетки. Следует оценить эффект от применения вводимых ингаляционно холино-литиков, например атропина (5—8 мг). Показа­ниями к эндотрахсальной интубации являются снижение уровня сознания, РаСО₂ > 60 мм рт. ст., упорный метаболический ацидоз, а также ослабление или исчезновение дыхательных шу­мов при аускультации. После интубации необходимый седативный эффект может быть до­стигнут введением наркотических препаратов и сибазона.

6. Фторотан является мощным ингаля­ционным средством для наркоза, способствую­щим расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови позволяет ре­ализовать действие лекарственных препаратов, также может быть проведен лаваж бронхиаль­ного дерева. Проведение экстракорпоральной оксигенации не влияет на смертность.

7. ИВЛ может быть прекращена, если боль­ной в сознании, контактен и может самостояте­льно дышать в течение 45 мин, обеспечивая уро­вень РаСО₂ менее 50 мм рт. ст. и ФЖЕЛ свыше 10 мл/кг.