Decision making in critical care

HILLARY DON, M.D.

Associate Professor

Department of Anesthesia

Director, Intensive Care Unit

University of California School of Medicine San Francisco, California

1985

B.C. DECKER INC. • Toronto • Philadelphia

THE C.V. MOSBY COMPANY • Saint Louis • Toronto • London

Х. ДОН

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Перевод с английского А. В. Попова

Под редакцией профессора Б. Р. Гельфанда

Москва «Медицина» 1995

ББК 53.5

Д67

УДК 616.1/.-036.111-08-039.72-035.1

Издание рекомендовано для перевода Главной редакцией книжной литературы издательства «Медицина»

Дон Х.

Д67

Принятие решения в интенсивной терапии: Пер. с англ. —

М.: Медицина, 1995.—224 с.: ил.

ISBN 5-225-00489-Х ISBN 0-941158-35-7

В книге представлены схемы принятия решении в сложных клинических ситуациях, с которыми часто приходится сталкиваться вра­чам, имеющим дело с больными, страдающими тяжелыми заболева­ниями. Схемы позволяют сократить время выбора единственно вер­ного решения и избежать лишних манипуляций, что крайне важно при оказании неотложной помощи. Представленные алгоритмы сформированы на основании накопленного опыта. В критической ситуации использование предлагаемых схем представляет наиболее бы­стрый путь выбора правильного решения.

Для терапевтов, врачей скорой помощи, специалистов, работаю­щих в отделении интенсивной терапии.

Д 4108020000-78 Без объявл. ББК 53.5

3.5 039(01)—95

ISBN 5-225-00489-Х

ISBN 0-941158-35-7

© 1985 by В. С. Decker Incorporated under the International Copyright Union ,

© А. В. Попов, перевод на русский язык, 1995

Содержание

Коллектив соавторов ..... 13

Предисловие ........18

Введение ..........19

Расстройства центральной нервной системы

Глава 1

Внезапная общая слабость . . . 20

Р. Б. Лейзер (Robert В. Layzer)

Глава 2

Кома ........... 22

Д.А. Гринберг (David A. Green-berg)

Глава 3

Энцефалопатия ....... 25

Д.А. Гринберг (David A. Green-berg)

Глава 4

Судорожные состояния ..... 28

Л.X. Питтс, Р.П. Саймон (La­wrence Н. Pitts, Roger P. Simon)

Глава 5

Повышенное внутричерепное давле­ние ............ 31

Л. X. Питтс (Lawrence Н. Pitts)

Глава 6

Передозировка лекарственных пре­паратов .......... 33

Ф.С. Хоупвелл (Philip С. Hope-well)

Расстройства сердечно-сосудистой системы и гемопоэза

Глава 7

Боль в груди ........ 35

Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж

(George Т. Kondos, Bruce Н. Brundage)

Глава 8

Анемия .......... 38

К. А. Рис (Curt A. Ries)

Глава 9 Патологическая кровоточивость 41

К. А. Рис (Curt A. Ries)

Глава 10 Остановка сердца. Часть 1 . . . 44

Дж. М. Люс (John М. Luce)

Глава 11

Остановка сердца. Часть 2 ... 47

Дж. М. Люс (John М. Luce)

Глава 12

Тахиаритмии ........ 49

X. Дон (Hillary Don)

Глава 13

Брадиаритмии ........ 52

X. Дон (Hillary Don)

Глава 14

Гипотензия. Часть 1 ...... 55

X. Дон (Hillary Don)

Глава 15

Гипотензия. Часть 2 ..... 57

X. Дон (Hillary Don)

Глава 16

Гипотензия. Часть 3 ...... 59

X. Дон (Hillary Don)

Глава 17

Гипертензивные неотложные со­стояния .......... 61

X. Дон (Hillary Don)

Глава 18

Ишемия миокарда ...... 64

К. Чаттеръе (Кипи Chatterjee)

Глава 19

Острая левожелудочковая недоста­точность .......... 67

К. Чаттеръе ( Капи Chatterjee)

Глава 20

Хроническая левожелудочковая не­достаточность ........ 70

К. Чаттерье (Капи Chatterjee)

Глава 21

Правожелудочковая недостаточ­ность ........... 72

К. Чаттерье (Капи Chatterjee)

Глава 22

Тампонада сердца ...... 75

Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж (Geor­ge Т. Kondos, Bruce Н. Brundage)

Глава 23

Анафилаксия ........ 78

Г. Т. Кондос, Б. X. Брандейж (George Т. Kondos, Bruce Н. Brun­dage)

Глава 24

Катетеризация легочной артерии плавающим катетером ..... 80

М.А. Мэттей (Michael A. Matt-hay)

Глава 25

Внутриаортальная баллонная кон-

трапульсация ........ 82

К. Чаттерье (Капи Chatterjee)

Глава 26 Кардиостимуляция ...... 85

Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson)

Глава 27 Электрическая дефибрилляция . . 88

Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson)

Глава 28 Электрическая кардиоверсия . . . 90

Дж. Хатчинсон (John С. Hutchinson)

Глава 29

Катетеризация артерий ..... 93

Н. X. Кохен (Neal H. Cohen)

Глава 30

Осложнения гемотрансфузии . . . 95

А. А. Мейер, Г. Е. Шелдон (Antho­ny A. Meyer, George F. Sheldon)

Расстройства дыхательной системы

Глава 31

Гипоксемия ......... 97

X. Дон (Hillary Don)

Глава 32

Гиперкапния ........ 100

X. Дон (Hillary Don)

Глава 33

Апноэ ........... 103

X. Дон (Hillary Don)

Глава 34

Стридор .......... 106

X. Дон (Hillary Don)

Глава 35

Свистящее дыхание ...... 108

X. Дон (Hillary Don)

Глава 36

Двусторонние легочные инфильтра­ты у больного с

иммунодефицитом …….110

Дж.А. Голден (Jaffrey A. Golden)

Глава 37

Легочное кровотечение ..... 113

М. Б. Сталбарг, Т. Д. Бигби (Michael S. Stulbarg, Timothy D. Bighy)

Глава 38

Приступ бронхиальной астмы . . 115

X. Дон (Hillary Don)

Глава 39

Тромбоэмболия легочной артерии …..118

Г. Гамсу (Gordon Gamsu)

Глава 40

Пневмония ......... 120

Дж.А. Голден (Jaffrey A. Golden)

Глава 41 Плевральный выпот ...... 123

Ж. П. Вейнер-Крониш (Jeanine Р. Wiener-Kronish)

Глава 42

Острый отек легких при низком дав­лении в легочной артерии .... 126

М.А. Мэттей (Michael A. Mat-hay)

Глава 43

Острый отек легких при высоком давлении в легочной артерии . . 129

М.А. Мэттей (Michael A. Matt-hay)

Глава 44

Декомпенсация дыхания у больных с хроническими обструктивными

за­болеваниями легких ...... 131

Дж. М. Люс (John М. Luce)

Глава 45

Поражения диафрагмы ..... 133

Дж. М. Люс (John М. Luce)

Глава 46

Аспирация желудочного содержи­мого в дыхательные пути .... 136

X. Дон (Hillary Don)

Глава 47

Пневмоторакс ........ 138

Р. С. Хоупвелл (Philip С. Hopewell)

Глава 48

Неполное утопление ...... 140

X. Дон (Hillary Don)

Глава 49

Вдыхание дыма ....... 143

X. Дон (Hillary Don)

Глава 50

Легочные осложнения в послеопера­ционном периоде ....... 146

X. Дон (Hillary Don)

Глава 51

Оксигенотерапия ....... 149

X. Дон (Hillary Don)

Глава 52

Техника эндотрахеальной интуба­ции ............ 152

Н. X. Кохен (Neal Н. Cohen)

Глава 53

Осложнения эндотрахеальной инту­бации ........... 155

Я. X. Кохен (Neal Н. Cohen)

Глава 54

Показания к искусственной вентиля­ции легких ......... 158

X. Дон (Hillary Don)

Глава 55

Методика проведения искусствен­ной вентиляции легких ..... 161

X. Дон (Hillary Don)

Глава 56

Трудности и осложнения при искус­ственной вентиляции легких ... 164

X. Дон (Hillary Don)

Глава 57

Прекращение искусственной венти­ляции легких ........ 167

X. Дон (Hillary Don)

Глава 58

Искусственная вентиляция легких с постоянным положительным дав­лением в дыхательных путях . . 170

X. Дон (Hillary Don)

Глава 59

Показания к поддержанию постоян­ного положительного давления в дыхательных путях ...... 173

X. Дон (Hillary Don)

Глава 60

Фибробронхоскопия ...... 175

К. Броаддус (Courtney Broaddus)

Расстройства функции печени и пищеварительного тракта

Глава 61

Желтуха .......... 178

Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Р. В. Ван Дайк, Дж. Г. Фитц (John R. Lake, Bruce F. Scharsch-midt, Rebecca W. Van Dyke, J. Gre­gory Fitz)

Глава 62

Печеночная недостаточность . . . 181

Р. В. Ван Дайк, Дж. Г. Фитц, Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт (Rebecca W. Van Dyke, J. Gregory Fitz, John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt)

Глава 63

Гепатит .......... 184

Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Дж. Г. Фитц, Р. В. Ван Дайк (John R. Lake, Bruce F. Scharsch­midt, J. Gregory Fitz, Rebecca W. Van Dyke)

Глава 64

Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта .... 187

Дж. Г. Фитц, Дж. Р. Лейк, Б. Ф. Шаршмидт, Р. В. Дайк (J. Gregory Fitz, John R. Lake, Bruce F. Scharschmidt, Rebecca W. Van Dyke)

Глава 65

Кровотечение из нижнего отдела пи­щеварительного тракта .... 190

Б. Ф. Шаршмидт, Дж. Г. Фитц, Р. В. Ван Дайк, Дж. Р. Лейк (Bru­ce F. Scharschmidt, J. Gregory Fitz, Rebecca W. Van Dyke, John R. La­ke)

Глава 66

Острая боль в животе ..... 193

Дж. Р. Махо (James R. Macho)

Глава 67

Острый панкреатит ...... .195

Дж. Р. Махо (James R. Macho)

Расстройства мочеполовой системы

Глава 68

Маточное кровотечение .... 198

Р. К. Ларос, младший (Russell К. Laros, Jr.)

Глава 69

Эклампсия ......... 200

Р. К. Ларос, младший (Russell К. Laros, Jr.)

Глава 70

Эмболия околоплодными водами 202

Р. К. Ларос (Russell К. Laros, Jr.)

Глава 71

Олигурия .......... 204

С. М. Линденфелд (Stan М. Lindenfeld)

Глава 72

Острая почечная недостаточность 206

С. М. Линденфелд (Stan М. Lindenfeld)

Глава 73

Неотложный гемодиализ .... 208

Р. С. Омачи (Rodney S. Omachi)

Глава 74

Перитонеальный диализ .... 210

Р. А. Франк (Lawrence R. Frank)

Эндокринные, метаболические расстрой­ства и расстройства питания

Глава 75

Гипертиреоз ........ 213

Р. Ф. Клейн. С. Т. Xappuc (Ro­bert F. Klein, Steven T. Harris)

Глава 76

Острая надпочечниковая недоста­точность .......... 215

Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris)

Глава 77

Гипонатриемия ....... 217

P.M. Хансен (Robert M. Hansen)

Глава 78

Гиперкалиемия ....... 220

С. M. Линденфелд (Stan M. Lindenfeld)

Глава 79

Гипокальциемия ....... 222

Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Ro­bert F. Klein, Steven T. Harris)

Глава 80

Гиперкальциемия ....... 225

Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Ro­bert F. Klein, Steven T. Harris)

Глава 81

Гиперосмоляльность ..... 228

Р. M. Хансен (Robert M. Hansen)

Глава 82

Метаболический ацидоз .... 231

X. Дон (Hillary Don)

Глава 83

Метаболический алкалоз .... 234

X. Дон (Hillary Don)

Глава 84

Гипергликемия ........ 236

Р. M. Хансен (Robert M. Hansen)

Глава 85

Гипофосфатемия ....... 238

Р. Ф. Клейн, С. Т. Xappuc (Robert F. Klein, Steven T. Harris)

Глава 86

Гипотермия ........ 240

Н. X. Кохен (Neal H. Cohen)

Глава 87

Поддерживающее питание ... 242

А. А. Мсйер, Дж. Р. Шелдон (Ant­hony A. Meyer, George F. Sheldon)

Сепсис и другие заболевания

Глава 88

Острый генерализованный сепсис 244

Р. А. Якобе (Richard A. Jacobs)

Глава 89

Борьба с инфекцией в отделении ин­тенсивной терапии ...... 246

Ж. Октавио, Л. Л. Розендорф, Дж. Е. Конте, младший (Jacque-line Octavio, Linda L. Rosendorf, John Е. Conte, Jr.)

Глава 90

Кожная сыпь ........ 248

В.Дж. Понз (Vincent G. Pons)

Глава 91

Осложнения при онкологических за­болеваниях. Часть 1 ...... 250

К. К. Маттей (KatherineК. Matthay)

Глава 92

Осложнения при онкологических за­болеваниях. Часть 2 ...... 252

К. К. Маттей (Katherine К. Matt­hay)

Глава 93

Системная красная волчанка ... 253

К. К. Маттей (Katherine К. Matt­hay)

Вопросы психиатрического, социального и этического характера

Глава 94

Делирий .......... 255

С. Дж. Эйзендрат (Stuart J. Eisendrath)

Глава 95

Депрессия ......... 258

С. Дж. Эйзендрат (Stuart J. Eisendrath)

Глава 96

Отказ от реанимации ..... 260

А.Р.Джонсен, X. Дон (Albert R. Jonsen, Hillary Don)

Глава 97

Смерть мозга ........ 261

А.Р.Джонсен, X. Дон (Albert R. Jonsen, Hillary Don)

Глава 98

Перевод больного из отделения ин­тенсивной терапии ...... 263

Дж. Дункел (Joan Dunkel)

Список литературы .... 265

КОЛЛЕКТИВ СОАВТОРОВ

Timothy D. Bigby, M.D.

Pulmonary Fellow, Cardiovascular Research Institute, University of California, San Francisco, California

Courtney Broaddus, M.D.

Pulmonasy Fellow, Cardiovascular Research Institute, University of California, San Francisco, Ca­lifornia

Bruce H. Brundage, M.D.

Professor, Department of Medicine, College of Medicine; Chief of Cardiology, University of Il­linois, Chicago, Illinois

Kanu Chatterjee, M.B., F.R.C.P. (bond.), F.R.C.P. (Edin), F.R.C.P. (Edin), F.A.C.P., F.A.C.C.. F.A.C.C.P.

Lucie Stern Professor of Cardiology, School of Medicine, University of California, San Francisco;

Associate Chief, Division of Cardiology, University of California Hospitals and Clinics, San Fran­cisco, California

Neal H. Cohen, M.D., M.P.H.

Associate Clinical Professor, Departments of Anesthesia and Epidemiology, School of Medicine, University of California, San Francisco; Acting Director, Intensive Care Unit, University of Cali­fornia Hospitals and Clinics, San Francisco, California

John Е. Conte Jr., M.D.

Associate Professor, Departments of Medicine, Microbiology, and Clinical Pharmacy, School of Medicine, University of California, San Francisco; Director, Infection Control Unit, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Joan Dunkel, M.S.W. Lecturer, School of Social Welfare, University of California, Berkeley, California

Stuart J. Eisendrath, M.D.

Assistant Professor, Department of Psychiatry, School of Medicine, University of California, San Francisco; Clinical Chief, Psychiatric Consultation/Liaison Service, Department of Psychiatry, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

J.F. Gregory Fitz, M.D.

Assistant Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, Division of Gastroenterology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Lawrence R. Frank, M.D.

Assistant Clinical Professor, Department of Internal Medicine, School of Medicine, University of California, Davis, California; Medical Director, Hemodialysis, San Joaquin General Hospital, Stockton, California

Gordon Gamsu, M.D.

Professor, Department of Radiology, University of California Medical Center, San Francisco, Cali­fornia

Jeffrey A. Golden, M.D.

Adjunct Associate Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

David A. Greenberg, M.D.

Assistant Professor, Department of Neurology, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Neurologist, San Francisco General Hospital, San Francisco, California

Robert M. Hansen. M.D., M.B.A.

Fellow in Critical Care, Department of Anesthesia, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Steven T. Harris, M.D.

Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of Califor­nia, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Fran­cisco, California

Philip C. Hopewell, M.D.

Associate Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, Chest Service, San Francisco General Hospital, San Francisco, Ca­lifornia

John C. Hutchinson, M.D.

Clinical Professor, Departments of Medicine and Surgery, School of Medicine, University of Cali­fornia, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Richard Alan Jacobs, M.D., Ph.D.

Assistant Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of Califor­nia, San Francisco; Associate Director, Clinical Infectious Disease Service, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Albert R. Junsen, Ph.D. Professor of Ethics, University of California Medical Center, San Francisco, California

Robert F. Klein, M.D.

Instructor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco;

Associate Investigator, Veterans Administration Medical Center, San Francisco, California

George T. Kondos, M.D. Instructor, Department of Medicine, College of Medicine. University of Illinois, Chicago, Illinois

John R. Lake, M.D.

Research Fellow Division ofGastroenterology, Department of Medicine, School of Medicine, Uni­versity of California, San Francisco, California

Russell K. Laros, Jr., M.D.

Professor and Vice Chairman, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Robert B. Layzer, M.D.

Professor, Department of Neurology, School of Medicine University of California, San Francisco;

Attending Physician, Department of Neurology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Stan M. Lindenfeld, M.D.

Associate Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of Califor­nia, San Francisco; Associate Director, Renal/Hypertension Clinics, University of California Hos­pitals and Clinics, San Francisco, California

John M. Luce, M.D.

Assistant Professor, Departments of Medicine and Anesthesia, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Director, Medical/Surgical Intensive Care Unit, San Fran­cisco General Hospital, San Francisco, California

James R. Macho. M.D.

Chief Resident, Department of Surgery, University of California Hospitals and Clinics, San Fran­cisco, California

Katherine K. Matthay, M.D.

Assistant Professor in Residence, Department of Pediatrics, School of Medicine, Research Associ­ate, Cancer Research Institute, University of California, San Francisco; Attending Physician, Department of Pediatrics, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, Cali­fornia

Michael A. Matthay, M.D.

Assistant Professor in Residence, Department of Medicine and Anesthesia, School of Medicine, University of California, San Francisco; Associate Director, Intensive Care Unit, University of Ca­lifornia Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Anthony A. Meyer, M.D.

Associate Professor, Department of Surgery, University of North Carolina at Chapel Hill; Direc­tor, Surgical Intensive Care Unit, North Carolina Memorial Hospital, Chapel Hill, North Carolina

Jacqueline Octavio, R.N., B.S.

Infection Control Practitioner, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, Cali­fornia

Rodney S., Omachi, M.D.

Associate Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of Califor­nia, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Fran­cisco, California

Lawrence H. Pitts, M.D.

Associate Professor, Department of Neurosurgery, School of Medicine, University of California, San Francisco; Chief of Neurosurgery, San Francisco General Hospital, San Francisco, California

Vincent G. Pons, M.D.

Associate Clinical Professor, Department of Medicine and Neurosurgery, School of Medicine, Uni­versity of California, San Francisco; Director, Infectious Disease Consult Service, University of Ca­lifornia Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Curt A. Ries, M.D.

Clinical Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, Ca­lifornia

Linda L. Rosendorf, M.S. Infection Control Practitioner, University of California and Clinics, San Francisco, California

Bruce F. Scharschmidt, M.D.

University of California, San Francisco; Attending Physician, Division of Gastroenterology, Uni­versity of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

George F. Sheldon, M.D.

Professor and Chairman, Department of Surgery, University of North Carolina at Chapel Hill;

Chief of Surgery, North Carolina Memorial Hospital, Chapel Hill, North Carolina

Roger P. Simon, M.D.

Associate Professor, Department of Neurology, School of Medicine. University of Carolina, San Francisco; Chief of Neurology, San Francisco General Hospital, San Francisco, Carolina

Michael S. Stulbarg, M.D.

Adjunct Associate professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of Califor­nia, San Francisco; Chief, Chest Clinic, University of California Hospitals and Clinics, San Fran­cisco, California

Rebecca W. van Dyke, M.D.

Assistant Professor, Department of Medicine, School of Medicine, University of California, San Francisco; Attending Physician, Division of Gastroenterology, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

Jeanine P. Wiener-Kronish, H.D.

Resident, Department of Anesthesia, University of California Hospitals and Clinics, San Francisco, California

ПРЕДИСЛОВИЕ

То, что сложность информации вовсе не обязательно обеспечивает ее понима­ние, было продемонстрировано мне несколько лет назад в записи молодого ордина­тора, отпечатанной недавно принятым на работу в довольно известную бостонскую больницу секретарем. В пространной, но совершенно невразумительно состав­ленной бумаге только фамилия больного и номер истории болезни отражали нечто реальное. В ней упоминалось о «желтухе энцефало, протекающей из декомпенса­ции», шла речь о «крупных нейророидах». Было рекомендовано в связи с «выделением из вемы энтерококка назначить аесициллим и геитаницим», а «по поводу крови в кишечнике — немицим и сокитол». На следующий день запись была изъята из истории больного. Никакого вреда она не принесла, так как, разумеется, никто не стал ее читать.

С другой стороны, и просто построенное сообщение может быть неполным. Примером служит лекция на тему об анемии, прочитанная одним известным вра­чом. Вместо вступления он стал горстями швырять в аудиторию железосодержа­щие таблетки, после чего провозгласил: «Анемия, господа,—это дефицит железа».

Не впадая ни в одну из подобных крайностей, настоящая книга поможет прини­мать решения по клиническим вопросам, с которыми часто приходится сталкива­ться при ведении тяжелобольных. Принятие решения иногда означает прекраще­ние обмена мнениями и отказ от дальнейшего обсуждения, так как требуется дей­ствовать без промедления. В этом случае можно положиться на комплекс необхо­димых мер, выбранный кем-либо, кому мы можем доверять. Это лучшее, что мо­жно предпринять в условиях дефицита времени. Факторы, определяющие выбор решения, были тщательно отобраны, исходя из понимания проблемы признанным специалистом.

В некоторых случаях выбор решения, предлагаемый в настоящей книге, лишь на­поминает об очевидных вещах. Если ясно, что есть альтернатива, — не обязатель­но поступать в соответствии с деревом решения. Я буду рад получить предложе­ния по усовершенствованию составленных «деревьев», а также такие «деревья» для интенсивной терапии, о которых не идет речь в данной книге. Те предложения, ко­торые окажутся полезными, будут включены в следующее издание с соответствующим упоминанием.

Я хочу поблагодарить всех авторов этого труда за их горячий отклик на новый и необычный способ представления медицинской информации. Их познания легли в основу этой книги.

X. Дон

ВВЕДЕНИЕ

Практическая ценность этой книги заключается прежде всего в возможности использовать дерево решения. Большинство обсуждаемых тем представлено одним деревом решения, если же требуется больше одного дерева, их распола­гают последовательно. В тексте содержится дополнительная информация, но, как правило, обращаться к нему в процессе принятия решения необязательно.

Каждая тема раскрыта таким образом, что составляет основу, которую чи­татель должен дополнить своими собственными знаниями и опытом. Не сле­дует слепо следовать схеме решения; нужно принимать во внимание индиви­дуальные особенности каждого пациента. Любой раздел можно рассматривать как консультацию, полученную у автора. Точно так же, как с обычной консуль­тацией, которую лечащий врач может не принять во внимание или использо­вать только частично, следует поступать и с деревом решения — полностью от­давая себя отчет в том, что к каждому конкретному больному нужен индиви­дуальный подход. Ко всем консультантам мы обратились с просьбой соста­вить обстоятельное руководство и, если возможно, дать четкую схему, линию поведения или диагноз. Разумеется, мнение консультанта нельзя считать бес­спорным. Его рекомендации следует скорее принимать за основу для собствен­ного решения, чем за догму. Рекомендуемая литература подобрана таким образом, чтобы расширить и пояснить сведения, данные в каждой главе.