Глава 35

СВИСТЯЩЕЕ ДЫХАНИЕ

Свистящее дыхание обычно легко обнару­жить. но, к сожалению, врачи часто склонны от­носить его на счет «астмы». Поэтому дифферен­циальная диагностика причин свистящего ды­хания представляет собой важную клиническую задачу.

1. Обструкция верхних дыхательных путей часто ошибочно принимается за проявление астмы. Обычно стридор описывают как звук, слышимый на вдохе, однако он может появля­ться и преимущественно на выдохе. Следует ис­ключить возможность аспирации инородного тела; это особенно важно у больных с угнете­нием психической деятельности. Эндотрахеальная интубация также может привести к обструк­ции дыхательных путей, например, при перераз­дутии манжетки или если конец эндотрахеальной трубки упирается в стенку главного бронха.

2. Появление свистящего дыхания в резуль­тате аспирации является следствием обструк­ции просвета бронха крупного калибра либо раздражения дыхательных путей аспирированным материалом. Свистящее дыхание может появиться через некоторое время после аспира­ции; примером является синдром аспирации ки­слого желудочного содержимого.

3. Предрасполагающими к эмболии легоч­ной артерии факторами считаются: продолжи­тельное пребывание больного в постели, хирур­гическое вмешательство, перенесенное не более 3 нед назад, травма, застойная сердечная недо­статочность, злокачественные новообразова­ния, а также использование лекарственных пре­паратов, повышающих свертываемость.

4. К препаратам, вызывающим бронхоспазм, относятся: бета-адреноблокаторы, на­пример анаприлин и ацебуталол; нестероидные противовоспалительные препараты, например ацетилсалициловая кислота, напроксен, индометацин, zomepirac. Бронхоспазм может также быть вызван аллергической реакцией на лекар­ственные препараты.

5. Острый приступ бронхоспазма у больных с бронхиальной астмой может быть спровоци­рован острым инфекционным заболеванием дыхательных путей. Наличие кашля не исклю­чает астмы; гиперинфляция грудной клетки ча­сто сопутствует астме.

6. Нормальный артерио-альвеолярный гра­диент [P(A-a)O₂] примерно равен 0,3 х (возраст в годах) мм рт. ст., при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря.

7. Термин «искусственная астма» применяе­тся в тех случаях, когда бронхоспазм вызван са­мим больным, при этом в анамнезе может и не быть указаний на психические расстройства. В этом случае не удается обнаружить объектив­ных данных, свидетельствующих о каком-либо заболевании.

8. Острый приступ астмы может быть спро­воцирован легочной инфекцией. На необходи­мость антибактериальной терапии у больных с острым приступом астмы может указывать инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки, бактерии в мазке мокроты, окрашенном по Граму, повышенное содержание лейкоцитов в крови; в то же время повышение содержания лейкоцитов встречается у больных с приступом бронхиальной астмы и в отсутствие инфек­ции.

9. Оценить уровень давления в левом пред­сердии можно путем измерения легочного ка­пиллярного давления заклинивания с помощью введенного в легочную артерию катетера. Не­смотря на то что методика измерения этого давления относительно несложна, интерпрета­ция уровня абсолютного давления заполнения обычно затрудняется отсутствием информации о давлении снаружи желудочка, а именно пле­врального давления. Эти проблемы стоят осо­бенно остро во время приступов бронхиальной астмы из-за широких колебаний плеврального давления вследствие нарушенной вентиляции. В настоящее время не имеется простого ре­шения проблем, возникающих при интерпрета­ции Ркз. Тем не менее давление наполнения ле­вого предсердия свыше 12 мм рт. ст. принято считать «высоким».