- •Виктор Павлович Самохвалов Психиатрия
- •Глава 1. История психиатрии
- •Глава 2. Стили психиатрической беседы
- •Глава 3. Психическое состояние
- •Глава 4. Интерпретации психического состояния
- •Глава 9. Лечение психических расстройств
- •Глава 1. История психиатрии
- •Глава 2. Стили психиатрической беседы
- •2.1. Опрос
- •2.1.1. Техника установления контакта с пациентом
- •2.1.2. Роли и стратегии врача
- •2.1.3. Роли и стратегии пациента
- •2.1.4. Врач — пациент
- •2.2. Управление диалогом
- •2.2.1. Жалобы
- •2.2.2. Реакция врача на переживания пациента
- •2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
- •2.2.2.2. Конфронтация
- •2.2.2.3. Преувеличение
- •2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
- •2.2.3. Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний
- •Глава 3. Психическое состояние
- •3.1. Поведение
- •3.1.1. Мимика
- •3.1.2. Поза
- •3.1.3. Жест
- •3.1.4. Локомоции
- •3.1.5. Манипуляции
- •3.1.6. Ольфакторная коммуникация
- •3.1.7. Тактильная коммуникация
- •3.1.8. Социальная коммуникация
- •3.1.9. Особые комплексы поведения
- •3.1.10. Сложные формы поведения
- •3.1.11. Механизмы поведения
- •3.2. Речь и аудиальная коммуникация
- •3.2.1. Общие принципы речевой диагностики
- •3.2.2. Психосемантика речи
- •3.2.3. Паралингвистика речи
- •3.2.4. Психолингвистический аспект изучения речи
- •3.2.5. Прагматический аспект изучения речи
- •3.2.6. Синтаксический аспект изучения речи
- •3.2.7. Анализ письменной речи
- •3.2.8. Анализ творческой продукции
- •3.3. Экспериментально-психологические методы исследования
- •3.3.1. Патопсихологические методы исследования
- •3.3.2. Методики оценки психических функций
- •3.3.3. Нейропсихологические методы исследования
- •Глава 4. Интерпретации психического состояния
- •4.1. Психиатрическая интерпретация
- •4.2. Нейропсихологическая интерпретация
- •4.3. Психоаналитическая интерпретация
- •4.4. Этническая и культуральная интерпретация
- •4.5. Возрастная интерпретация
- •4.6. Биологическая интерпретация
- •4.7. Экологическая интерпретация
- •4.8 Стресс и реакция на стресс
- •4.9. Патография и историогенетическая интерпретация
- •4.10. Психиатрическая герменевтика
- •Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования
- •5.1. Соматическое и неврологическое исследование
- •5.2. Нейроморфология
- •5.3. Нейрофизиология
- •5.4. Лабораторные исследования
- •5.4.1. Нейромедиаторные системы
- •5.4.2. Исследование физиологических жидкостей
- •Глава 6. Общая психопатология
- •6.1. Расстройства сознания
- •6.2. Расстройства личности
- •6.3. Расстройства восприятия и воображения
- •6.4. Расстройства мышления
- •6.5. Расстройства памяти и внимания
- •6.6. Двигательные и волевые расстройства
- •6.7. Расстройства эмоций и аффекта
- •6.8. Расстройства интеллекта
- •Глава 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность
- •Глава 8. Частная психиатрия
- •Глава 9. Лечение психических расстройств
- •9.1. История терапии психических расстройств
- •9.2. Психофармакология
- •1. Фенотиазины:
- •4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:
- •1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (тца).
- •2. Гетероциклические антидепрессанты.
- •3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сиозс).
- •4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаСса).
- •5. Ингибиторы моноаминоксидазы (имао).
- •6. Обратимые имао-а.
- •7. Антидепрессанты с другим механизмом действия.
- •9.3. Электросудорожная терапия (эст)
- •9.4. Инсулинотерапия
- •9.5. Лечение депривацией сна и длительным сном
- •9.6. Механотерапия и терапия занятостью
- •9.7. Психохирургия
- •9.8. Гормонотерапия
- •9.9. Пиротерапия и краниогипотермия
- •9.10. Диетическая и гипервитаминная терапия
- •9.11. Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия
- •9.12. Детоксикация
- •9.13. Психотерапия
Глава 2. Стили психиатрической беседы
Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.
Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:
1. Инсайт-ориентированный.
2. Симптом-ориентированный.
Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.
Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем «многомерное» и, значит, более полное представление.
Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.
Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах (первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.) на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).
Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.
2.1. Опрос
При опросе пациента врач фиксируется на четырех вопросах: 1. Что... (беспокоит, проявляется)? 2. Где... (беспокоит, возникает)? 3. Когда... (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему... (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики. В симптом-ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.
2.1.1. Техника установления контакта с пациентом
Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.
Симптом-ориентированная фиксирована на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:
1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).
2. Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на ваше поведение. Если ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных, неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.