- •Часть I. Сердечно-сосудистая хирургия
- •7. Травма сосудов мирного времени. Алгоритм диагностики и лечения. -
- •8. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты- современный подходы к
- •Часть II. Торакальная хирургия
- •Часть III. Абдоминальная хирургия
- •20. Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы. -
- •32. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. -
- •33. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных
- •Часть IV. Хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
- •Часть V. Анестезиология и реаниматология
- •Часть I Сердечно-сосудистая хирургия
- •Ю.В. Новиков, н.И. Бырихин
- •С.В.Мартемьянов
- •Конечностей
- •Часть II Торакальная хирургия
- •П.Г. Брюсов
- •А. Ф. Черноусое, д.В.Ручкин
- •Часть III Абдоминальная хирургия
- •М.И. Давыдов, м.Д. Тер-Ованесов
- •Г.И. Воробьев
- •Вл.Кубыгикин
- •В.Д. Федоров
- •А. Г. Бебуришвили
- •В.И.Ревякин
- •Желчных протоков?
- •I. По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.
- •Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
- •В.И. Оноприев
- •Часть IV
- •B.C. Савельев
- •Ил. Ерюхин
- •Проблемы
- •Е. Г. Григорьев
- •I степень(кровохарканье)
- •II степень (массивное кровотечение)
- •III степень (профузное кровотечение)
- •I степень(кровохарканье)
- •II степень (массивное кровотечение)
- •III степень (профузное кровотечение)
- •Часть V Анестезиология и реаниматология Мониторинг в хирургии ал.Бунятян, е.В.Флеров
- •3. Постоянная оксиметрия смешанной венозной крови
А. Ф. Черноусое, д.В.Ручкин
Злокачественные опухоли пищевода составляют 1,5—2% всех новообразований человеческого организма. Рак пищевода (РП) в структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает 7-е место, его доля составляет 5-7%. За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости РП не отмечено, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.
В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, успехами анестезиологии и реаниматологии тактика лечения РП за последние 10-15 лет существенно изменилась - значительно расширились показания к радикальным и реконструктивным вмешательствам, а многоэтапные операции на пищеводе уступили место одномоментным. Как альтернатива внутриплевраль-ным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.
Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования. Сегодня считаются практически решенными основные технические и тактические аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ формирования пищеводного или глоточного соустья.
Современные исследования направлены на оптимизацию и стандартизацию объема радикальных вмешательств при РП. Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедрением новых способов его ранней диагностики, например эндоскопической ультрасонографии, но и с разработкой оперативных методик, повышающих радикальность вмешательств, каковой и является расширенная регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).
История хирургии пищевода
Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хирургии. Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший технику дорсальной медиастинотомии и опубликовавший в 1888 г. свою известную работу "Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди". В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанас-томозом у собаки.
В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования - выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме. Этот метод впервые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г. За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикаль-ного доступа. Дальнейшее внедрение трансхиаталь-ных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.
В 1900 г. опубликована статья томского хирурга ВДДобромыслова, в которой он предложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции. В1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии. В1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.
Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними. На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконструктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материалу - коже, тонкой и толстой кишке, желудку.
Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок. Операция осталась незавершенной , так как пациент погиб от прогрессирования опухоли. Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата. Сегодня от этого вида пластики полностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.
Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известными хирургами - Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) - и с тех пор носит их имя. Эта операция, широко распространенная в 40-50-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку. Основными недостатками тонкой кишки являются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.
Первую попытку осуществить толстокишечную эзо-фагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker. Разработкой этого
159
торакальная хирургия
вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.ИАндросов (1957), БАПетров (1957), В.И.Попов (1957). В настоящее время колоэзофагопластика достаточно широко распространена. Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а применяем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.
Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривизны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кар-диофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905). В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пищевода. В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперн независимо друг от друга предложили формировать антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии. Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955). Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.
В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода. Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974). Очевидно, что более перспективной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923). Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки. Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.
Значительной вехой в развитии желудочной эзофа-гопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода. Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией. В1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом - из лапаротомии и правосторонней торакотомии. McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.
Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 50-е годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирургов: ААРусанова, С.С.Юдина, Б.В.Петровского, П.ИАн-дросова, АГ.Савиных, ЕЛ.Березова. В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплевраль-ного пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В.Петровский в 1946 г. В.И.Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпи-ровал пищевод по Добромыслову-Тореку. Развитие желудочной эзофагопластики в 60-70 годах продолжено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И.Филина (1965); Э.Н.Ван-цяна и О.К.Скобелкина (1975); Matsumoto (1965);
Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.
Применение в 40-60 годах травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30-40%, и низкой пятилетней выживаемостью - 6-8%. Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты. Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner-Nakaiama и Rutkowsky-Boerema. Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику В.С.Сильвестровым и АФ. Черноусовым в конце 70-х начале 80-х годов. Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).
История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов. В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов. Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости - брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки. Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лимфатической системы органов является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех. Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов. О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэкто-мию с эзофагогастроанастомозрм, доложили Adams и Phemister в 1938 г. Пациент прожил более 15 лет.
С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г. "Руководства по клиническому и патологическому изучению рака пищевода" ЛАЭ при эзофа-гэктомии стала применяться в Японии. В других странах эта методика вплоть до середины 80-х годов не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений. Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиас-тинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые сообщил о выполнении резекции "en bloc" при дисталь-ном РП и кардии. Он достиг пятилетней выживаемости 16% при высокой послеоперационной летальности-21%.
В конце 70-х годах широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмешательств при РП, включающих ЛАЭ. Тогда же, по данным JSED, резектабельность достигла 68%, а летальность снизилась до 6,8% при возросшей до 26% пятилетней выживаемости. Только с начала 80-х годов в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 до 13% и повышении пятилетней выживаемости с 4% до 20%. Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983Д991) приемов трансторакальной резекции пищевода "en bloc". Эта методика предполагала иссе-
160
торакальная хирургия
чение клетчатки средостения единым блоком с пораженным пищеводом. Таким образом, ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и пери-эзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевыми эмболами. Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиасти-нальной ЛАЭ.
В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования. Основополагающей работой по методике ЛАЭ явилась публикация Akiyama (1981) "Принципы хирургического лечения рака пищевода", в которой были описаны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г. Был четко определен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.
В период с 1962 по 1981 г. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость достигала 20%. В 1982 г., пЪсле изучения данных лимфосцинти-графии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение. Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоабдоминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет. Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу. С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика. Так, Nashimaki выполняет трехзо-нальную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide - с 1983п, Akiyama - с 1984 г., Ando - с 1986 г. Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991); Collard (1995); Fraunberger (1996); Meyer (1996); Altorki и Skinner (1997); Jakab (1997).
Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживаемость достигает 70-80%. Тем не менее методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993). Дискуссия по этому вопросу не утратила свой актуальности и сейчас.
Патогенез рака пищевода
. Этиология
Мужчины болеют РП чаще женщин в соотношении 5:1. Помимо известных факторов риска РП, таких как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пища), вредные привычки (курение, алкоголь), хронические заболевания пищевода (ожоговые и пеп-тические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы) особое внимание уделяют патологическому состоянию, именуемому "пищеводом Барретта".
Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложнением рефлюкс-эзофагита и развивающееся в результате замещения разрушенного плоского эпителия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием. Специализированный цилиндрический эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и
является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после выраженного повреждения слизистой оболочки. Пищевод Барретта, в отличие от других доброкачественных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз. Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой единый неопластический процесс, последовательно проходящий стадии метаплазии, дисплазии и аденокарциномы. По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта возрастает в 30-125 раз.
Современная классификация
Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатоми-ческим и клиническим вариантами TNM-класси-фикации Международного Противоракового Союза (UICC) от 1989 г.
Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать "ранний" и "поздний" РП на основании критерия местной распространенности опухолевого процесса - глубины инвазии - и определять адекватную тактику хирургического лечения. Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1% случаев. Опухоли, выходящие за пределы слизистой оболочки, относят к позднему РП. Так, у 99% наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пищевода и прорастала соседние органы и структуры (III—IV стадия).
Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП. Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода также как чревные, входящие сегодня в М-компо-нент. Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ. Хотя прогноз при поражении шейных и глубоких забрю-шинных узлов остается неблагоприятным.
Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по поводу РП с М^-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае? На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства. Операция, дополненная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответствовать всем критериям радикальности. Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регионарные для грудного отдела пищевода.
Канцерогенез (локализация,
распространенность, гистологическое
строение, метастазирование)
У подавляющего большинства больных (80%) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Частота шейного РП не превышает 10-15%. В 5-8% случаев опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка. В -.90% случаев - это плоскоклеточный рак различных степеней дифференцировки, в 5% - аденокар-
161
торакальная хирургия
цинома, располагающаяся, как правило, в нижней трети пищевода. Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.
Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama,1992), имеющих прогностическое значение: I тип — экзофит-ный; II тип - изъязвление с ровными краями; III тип - изъязвление с неровными краями; IV тип - поверхностный; V тип - эндофитный; VI тип - эндо-фитное образование. Кроме того, выделяют соли-тарный РП в виде единичного опухолевого очага и мулътифокалъный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста.
Отдаленные метастазы поражают печень (32%), легкие (21%) и кости (8%).
Общая частота лимфогенного метастазирова-ния РП колеблется в интервале от 34 до 85%. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП - основной прогностический фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.
Выделяют три анатомических региона лимфо-оттока пищевода - цервикальный, медиастиналь-ный и абдоминальный. Под регионарными лимфоузлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком происходит прямое лим-фогенное метастазирование опухоли. Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40-50%, в медиастинальных — 60-65%, в шейных - 25-30%.
Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициаль-ном слоях органа располагаются крупные лимфатические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфооттока над сегментарным. Отсюда раннее, активное и часто интраму-ральное (до 30%) метастазирование РП. Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода. По мере прорастания стенки органа частота поражения регионарных лимфоузлов растет. Лишь при внутриэпи-телиальном РП не находят метастазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистыи слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58% случаев соответственно.
Несмотря на то что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто. При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки.
Основная направленность и интенсивность метастазирования детерминирована локализацией первичного очага. Тем не менее специальные исследования показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и могут вовлекаться при любой локализации опухоли, т.е. отсутствует последовательность и избирательность их поражения. При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шее выявляются в 15-20% наблюдений.
Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в преимущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него. Свидетельством тому является высокая частота "прыгающего" метастазирования, достигающая 30%. Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага, как при раке желудка. В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую JSED (1978).
Алгоритм диагностики рака пищевода
Стандартный алгоритм инструментальной диагностики РП включает:
Полипозиционную рентгенографию пищево да с двойным контрастированием.
Эзофагоскопию с "Lugol-spray''-методом и био псией, которая позволяет при наличии поврежде ния слизистой оболочки поставить правильный диагноз в 100% случаев.
УЗИ брюшной полости (с целью визуализации очагового поражения печени, абдоминальных лимфоузлов, асцита).
При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана бронхоскопия с целью исключения инвазии трахео-бронхиального дерева. В ряде случаев полезная информация о распространенности РП может быть получена при компьютерной томографии, которая выявляет медиастинальную инфильтрацию и поражение лимфоузлов в 66-80% случаев.
Весьма перспективным представляется внедрение в клиническую практику эндоскопической улъ-трасонографии, представляющей собой внутри-просветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, закрепленного на эндоскопе. Эта диагностическая методика широко распространена за рубежом и позволяет точно определять глубину инвазии стенки в 83-86% и поражение медиастинальных лимфоузлов в 60-76% случаев.
Принципы хирургического лечения рака пищевода
Низкая чувствительность РП к химиопрепара-там, паллиативный и кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом выбора. Современная агрессивная стратегия оперативной онкологии органов желудочно-кишечного тракта состоит в максимизации хирургического воздействия на опухоль - радикальном удалении первичного очага роста с широкой диссек-цией регионов метастазирования.
Ключевые моменты оперативного
вмешательства
Согласно данным современных публикаций, большинство практикующих хирургов придерживаются мнения, что с онкологических позиций радикальная операция при РП должна отвечать следующим требованиям:
1. Быть одномоментной, т.е. включать как радикальный, так и реконструктивный этапы. Сегодня нет таких больных, которые не могут быть по каким-либо причинам оперированы одномоментно. Следовательно, обладая рядом неоспоримых
162
торакальная хирургия
преимуществ, одномоментные вмешательства не имеют принципиальных противопоказаний.
2. Удалять пищевод следует целиком при раке верхнегрудного отдела пищевода (тотальная ре зекция, эзофагэктомия) или выполнять субто тальную резекцию при раке средне- и нижнегруд ного отделов. Эта позиция основана на нередком мультицентрическом расположении очагов, пре имущественно инфильтративном росте опухоли в краниокаудальном направлении, частом интраму- ральном метастазировании.
Экстирпация грудного отдела пищевода предполагает формирование внеполостного соустья на шее, которое имеет два важных преимущества: а) его несостоятельность более безопасна, чем внут-риплеврального; б) оно более доступно хирургической реконструкции. Кроме того, культя собственного пищевода должна быть не более 5-6 см в длину, тогда ее кровоснабжение наилучшее.
Кстати, мы предпочитаем накладывать двухрядные инвагинационные пищеводные анастомозы. Однорядные соустья применяем редко из-за высокой частоты их несостоятельности - около 18%.
3. При выборе оперативного доступа необходи мо учитывать возможность выполнения расширен ной ЛАЭ. Многие современные авторы подчеркива ют необходимость торакотомии для осуществле ния адекватной медиастинальной ЛАЭ, независимо от уровня поражения пищевода. Трехзональная ЛАЭ выполняется из билатеральной цервикотомии, правосторонней торакотомии в IV—V межреберье и срединной лапаротомии. Для оценки местной распространенности онкопроцесса вмешательство лучше начинать с торакотомии, если при нерезек- табельной опухоли планируется наложить гастрос- тому. Если же при неблагоприятном исходе пред полагается шунтирующая пластика, то сначала вы полняют лапаротомию и формируют трансплан тат. Тем более, что РП более чем у трети больных метастазирует в лимфоузлы брюшной полости, по этому окончательно вопрос резектабельности ре шается только после выполнения лапаротомии.
Мы согласны с тем положением, что при РП с прогнозируемой лимфогенной диссеминацией для обеспечения большей радикальности вмешательства необходим трансторакальный доступ, позволяющий выполнить медиастинальную ЛАЭ. Одним из перспективных направлений нашей работы является внедрение оперативной методики трехзональ-ной лимфодиссекции (шея, средостение, живот) при РП. Тем не менее трансхиатальную эзофагэкто-мию мы считаем радикальной при раннем РП и малотравматичной паллиативной операцией при позднем РП (IV стадии). Она показана тяжелым больным, т.к сравнительно легко переносится, дает небольшое число осложнений и низкую летальность.
4. Оптимальным пластическим материалом явля ется желудок. Он хорошо кровоснабжается и ус тойчив к гипоксии. Пищевод замещают изоперис- тальтическим трансплантатом из большой кривиз ны желудка с полным удалением малой кривизны и кардиального отдела желудка по соображениям ра дикальности. Методика предполагает формирова ние желудочной трубки шириной 3,5-4,0 см и дли ной до 50 см с питанием на правой желудочно- сальниковой артерии. Длина такого трансплантата
во всех случаях достаточна для создания пищевод-но-глоточного соустья.
Пораженный пищевод можно заменить фрагментом толстой кишки. Мы используем ее левую половину и выкраиваем антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии. Причинами отказа от использования желудка при эзофагоплас-тике могут служить: а) ранее перенесенные на нем операции (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция и т.п.), б) его патологические изменения (распространенный рак, ожог, язвенная болезнь). В последнее время мы активно изыскиваем новые возможности создания искусственного пищевода из патологически измененного или оперированного желудка - используем дополнительные источники кровоснабжения трансплантата, разрабатываем технические приемы его ручного формирования с преимущественным использованием сохранной стенки.
Часть хирургов отдает предпочтение ретро- стерналъному пути проведения трансплантата в свя зи с меньшей вероятностью его сдавления при реци диве опухоли. Мы сторонники заднемедиастиналъ- ной эзофагопластики, так как путь на шею через зад нее средостение самый короткий. Шунтирующая за- грудинная пластика пищевода с успехом может быть выполнена в тех случаях, когда экстирпация собст венного пищевода невыполнима или нецелесооб разна - например, при нерезектабельном РП у физи чески сохранного больного.
Учитывая широкое регионарное лимфогенное метастазирование РП, целесообразно выполнять стандартную регионарную ЛАЭ.
Лимфаденэктомия при раке пищевода Лимфаденэктомия (ЛАЭ) представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. В настоящее время ЛАЭ рассматривается многими хирургами как неотъемлемый элемент радикальной операции при РП. Цель ЛАЭ - удаление всех фактических макро- и микроскопических опухолевых очагов. Практически она реализуется путем ликвидации всех фокусов вероятного (прогнозируемого) опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только уже пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть вовлечены в настоящий момент. Показания и противопоказания к ЛАЭ Основным аргументом в пользу широкой ЛАЭ является высокая метастатическая активность РП. Согласно данным зарубежной литературы, показания к ЛАЭ при РП выставляются в зависимости от глубины инвазии опухолью стенки органа.
По мнению Akiyama (1994), ЛАЭ целесообразно выполнять с момента врастания опухоли в собственную мышечную оболочку слизистой, поскольку частота лимфогенных отсевов при этом достигает 28,6%. Большинство других авторов сходятся во мнении, что ЛАЭ необходимо выполнять при инвазии подслизистой оболочки пищевода, т.е. выходе опухолевого процесса за пределы слизистой оболочки, так как частота лимфогенного метастазирования при этом может достигать 54,1%.
Абсолютными противопоказаниями к ЛАЭ считаются случаи нерезектабельной опухоли и отдаленного метастазирования. Известны также и относительные противопоказания, обусловленные особенностями онкопроцесса:
163
торакальная хирургия
1. Опухоль в пределах эпителия и собственной пластинки слизистой т.е. "ранний" РП, при котором метастазирование не происходит.
"Плотное сращение" опухоли с бронхом, трахе ей или аортой, т.е. подозрение на инвазию окружа ющих органов (сомнительная резектабельность).
Подтвержденное до операции одновременное поражение лимфоузлов всех трех регионов.
Эндофитная опухоль в сочетании с низкой сте пенью гистологической дифференцировки (V—VI тип по Akiyama).
Объем ЛАЭ
Под медиастинальной ЛАЭ при РП понимают удаление пищевода с первичной опухолью в блоке ("en bloc") с клетчаткой средостения. При этом предполагается иссечение клетчатки корней легких, грудного лимфатического протока и непарной вены на протяжении. При необходимости производят широкую резекцию медиастинальной плевры, перикарда.
Медиастинальный лимфатический регион представлен наддиафрагмальными лимфоузлами (№111), нижнегрудными параэзофагеальными (№110), задними медиастинальными (№112), сред-негрудными параэзофагеальными (№108), бифуркационными (№107), трахеобронхиальными (№109), верхнегрудными параэзофагеальными (№105), правыми и левыми паратрахеальными (№ 106, в том числе вдоль правого возвратного нерва и субаортальными). При выполнении медиастинальной ЛАЭ сохраняют правую и левую бронхиальные артерии, сердечные и легочные ветви блуждающего нерва, оба возвратных нерва, сосудистый футляр трахеи. Оптимальным доступом для выполнения медиастинальной ЛАЭ является правосторонняя торакотомия в V межребе-рье.
Абдоминальный лимфатический регион представлен перигастралъными узлами, расположенными в связочном аппарате желудка (паракарди-альными №1-2, малой кривизны №3); и чревными, залегающими вдоль чревного ствола и его основных ветвей - собственно чревными (№9), левыми желудочными (№7), общими печеночными (№8), селезеночными (№11). Такой объем абдоминальной ЛАЭ является стандартным и предельно радикальным для РП. Лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия.
Под шейной ЛАЭ при РП понимают двустороннее прицельное удаление глубоких шейных (№102, в том числе паратрахеальных и параэзофагеаль-ных), внутренних яремных (№103) и надключичных лимфоузлов (№104). Обычно при выполнении ЛАЭ на шее используют воротниковый (U-образный) разрез с пересечением левой ки-вательной, грудино-щитовидных и грудино-подъязычных мышц с обеих сторон. Другие мышцы, щитовидную железу, крупные сосуды и нервы сохраняют. Грудной проток перевязывают и иссекают на протяжении вместе с лимфоузлами. За рубежом шейная ЛАЭ выполняется специализированной бригадой хирургов параллельно с абдоминальным этапом операции.
Вопрос о необходимости двусторонней шейной ЛАЭ как дополнения к торакоабдоминальной дис-секции дискутируется в современной литературе. По сообщениям некоторых японских хирургов ча-
стота, поражения шейных узлов при раке грудного отдела пищевода достигает 36,7% и их удаление улучшает выживаемость (Kato, 1993). Напротив, Skinner (1991) не считает шейную ЛАЭ обязательным компонентом расширенной ЛАЭ при РП, поскольку она не увеличивает длительную выживаемость и сопряжена с риском повреждения структур шеи. По мнению автора, удаление лимфоузлов шеи необходимо лишь при РП верхнегрудного и шейного отделов. Он подчеркивает, что частота пареза голосовых складок после трехзональной ЛАЭ достигает 14,3%. По данным других авторов, частота повреждения возвратного нерва может составлять 21%.
Вопрос о необходимости шейной ЛАЭ при РП грудной локализации не решен, хотя позиция ее сторонников выглядит достаточно аргументированной и с анатомической, и с онкологической точек зрения. В основу расширенных радикальных вмешательств при РП положен объем трехзональной ЛАЭ, полностью соответствующий границам регионарного метастазирования. Сегодня считается доказанной возможность метастатического поражения шейных лимфоузлов даже при РП дистальной локализации. Однако данные об улучшение выживаемости при столь распространенном процессе выглядят неубедительно. Для однозначного решения этого вопроса необходим собственный опыт предельно радикальных вмешательств.
Принципы ЛАЭ
Двухзональная торакоабдоминальная ЛАЭ яв ляется морфологически обоснованной и неотъем лемой частью радикального хирургического вме шательства при РП. ЛАЭ является лечебной проце дурой, направленной на ликвидацию регионарно распространенного процесса.
Эффективна лишь радикальная ЛАЭ, захваты вающая все регионы метастазирования. При этом границы радикальной ЛАЭ должны охваты вать зоны не только фактического, но и воз можного (прогнозируемого) регионарного метастазирования.
3. Расширенная двухзональная ЛАЭ является стандартной процедурой и должна выполняться не только у больных с диагностированными до операции метастазами, но и у пациентов без при знаков лимфогенной диссеминации.
При ЛАЭ принципиально удаляются все очаги лимфогенного метастазирования, в том числе и скрытого до момента их макроскопической реали зации. Подлежат удалению все визуально и пальпа- торно неизмененные узлы, а не только видимые и увеличенные. Оперативная тактика в отношении лимфоузлов региона едина и не зависит от резуль татов их срочного гистологического исследова ния.
Объем двухзональной ЛАЭ всегда стандарт ный, предельно радикальный для РП и не зависит от местной и регионарной распространенности опухоли и ее локализации.
Пренебрегая принципиальной ЛАЭ ради уменьшения травматичности вмешательства, мы часто переводим онкологическую операцию из разряда радикальных в разряд паллиативных.
164
торакальная хирургия
Технические приемы ЛАЭ
ЛАЭ в техническом смысле представляет собой методику футлярно-фасциального удаления клетчатки вместе с регионарными лимфатическими узлами, как правило, в едином блоке с пораженным органом (en bloc).
Большая часть узлов среднего и нижнего сре достения, перигастральные лимфатические кол лекторы удаляются единым блоком с резецируе мыми пищеводом и желудком, окружающей их клетчаткой и связочным аппаратом. Преимущест во этой методики ЛАЭ состоит в предотвращении интраоперационного распространения опухоли.
Чревная и шейная ЛАЭ всегда производятся пу тем острой мобилизации крупных сосудов с иссе чением лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.
3. "Биопсийный" способ удаления лимфоузлов применяется лишь по необходимости в труднодо ступных участках верхнего средостения и на шее.
Успешное выполнение лимфодиссекции требует особого деликатного стиля оперирования, исключающего грубые тракции и приемы тупферной мобилизации тканей и основывающегося на их острой анатомич-ной препаровке с широким использованием электрокоагуляции. На долю ЛАЭ приходится примерно треть времени операции. Средняя продолжительность эзофагопластики с двухзональной ЛАЭ составляет 4-4,5 ч.
Показания к радикальной операции
Учитывая невозможность дифференцировать до операции "ранний" и "поздний" РП и достоверно оценить регионарную распространенность процесса, мы выработали стандартную тактику хирургического лечения. Показанием к выполнению радикальной операции (экстирпации грудного отдела пищевода с расширенной торакоабдоминаль-ной ЛАЭ), считаем рак грудного отдела пищевода независимо от его локализации и распространенности, при условии резектабельности первичной опухоли и отсутствии отдаленных метастазов.
Противопоказания к радикальной
операции
Единственным абсолютным противопоказанием к выполнению радикального хирургического вмешательства в целом и ЛАЭ в частности является генерализация опухолевого процесса: а) не-резектабельность (инвазия трахеи, бронхов, аорты) первичного опухолевого очага; б) отдаленное метастазирование (плевра, брюшина, легкие, печень, кости и т.п.).
Возраст, общее состояние пациента, сопутствующие заболевания являются относительными противопоказаниями. На их основании отказать пациенту в радикальном вмешательстве возможно лишь в крайних случаях. Таким больным целесообразно выполнять экстирпацию грудного отдела пищевода из шейно-абдоминального доступа без торакотомии.
Особенности послеоперационного ведения
Послеоперационные осложнения и способы их профилактики
Общая частота послеоперационных осложнений после одномоментной эзофагопластики колеблется в пределах от 32,2 до 67,1%.
Осложнения со стороны дыхательной системы (трахеобронхит, плеврит, пневмония) развиваются после эзофагопластики с частотой от 15,6 до 75,0%. Чаще они возникают после внутриплевральной пластики и трансторакальной экстирпации. Сам факт выполнения торакотомии увеличивает частоту легочных осложнений в 3,5 раза по сравнению с трансхиатальной эзофагоплас-тикой.
Второй по частоте и первой среди причин смерти является несостоятельность швов анастомоза;час-тота ее после различных вариантов эзофагопластики колеблется в интервале от 5 до 20%. Основной причиной этого осложнения являются ишемичес-кие нарушения в трансплантате и культе пищевода. Если соустье располагается в плевральной полости, то от развивающейся эмпиемы плевры погибает 80-90% больных. Как показывает наш опыт, летальность при несостоятельности внутри-плевральных анастомозов в 8 раз выше, чем при несостоятельности соустьев, сформированных на шее. В последнем случае несостоятельность протекает как местный воспалительный процесс, а наружные свищи закрываются самостоятельно и не требуют повторного вмешательства. Применение атравматического шовного материала и совершенствование техники формирования пищеводных анастомозов позволяют удерживать частоту их несостоятельности в интервале от 5,0 до 10,0 %.
При (суб)тотальной эзофагопластике у нас не было ни одного случая некроза изоперистальтиче-ской желудочной трубки.
Известно, что летальность после многоэтапных вмешательств находится в интервале от 20 до 45%, тогда как после одномоментных - от 3 до 21%. Госпитальная летальность оперированных нами больных РП составляет 4,0%.
Отдаленные результаты лечения
1. Длительная выживаемость. Расширенная ЛАЭ положительно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения РП. Пятилетняя выживае мость при выполнении трехзональной ЛАЭ колеб лется в интервале от 40 до 55%. Согласно нашим данным, методичное применение только рас ширенной абдоминальной ЛАЭ при РП позво лило увеличить пятилетнюю выживаемость пациентов в 2 раза - с 15,4 до 34,9%. Продолжи тельность безрецидивного периода у больных, пе ренесших вмешательство с ЛАЭ, больше в среднем на 15 мес. Выполненная абдоминальная ЛАЭ про длевает жизнь больных в 1,5 раза, снижает частоту регионарного рецидивирования на 16%, надежно предотвращает развитие рецидива в животе.
Представленные данные свидетельствуют о целесообразности внедрения в клиническую практику расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ.
2. Функциональные результаты. Хорошие и удовлетворительные функциональные результаты желудочной эзофагопластики отмечены нами у 95% больных. Качество жизни подавляющего боль шинства больных сразу после операции заметно улучшилось (они полноценно питались через рот, сохраняли физическую активность, многие верну лись на прежнюю работу). Не стоит забывать, что у онкологических больных основные жизненные перспективы обусловлены не столько способом эзофагопластики, сколько радикальностью опера-
165
торакальная хирургия
ции. Поэтому качество их жизни может быть снижено прогрессирующим онкопроцессом.
В отдаленном периоде наиболее частой проблемой являются стриктуры пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов на шее, возникающие с частотой от 8 до 17%. Стоит отметить, что сужение соустья легко устраняются эндоскопической баллонной дилатацией в сочетании с бужи-рованием (1-2 курса) без повторной операции.
Демпинг-синдром легкой и средней степени развивается после желудочной эзофагопластики примерно у 6-8% больных и обычно проходит при соблюдении режима питания в течение первого года после операции.
Ближайшие перспективы развития хирургии рака пищевода
Существует по меньшей мере 3 пути улучшения результатов хирургического лечения больных РП.
Первый из них, профилактический, подразумевает: 1) улучшение ранней диагностики рака пищевода (скрининговое эндоскопическое обследование населения с цитологическим исследованием смывов-отпечатков, формирование и диспансерное наблюдение групп риска); 2) коррекцию и санацию предраковых заболеваний пищевода с устранением потенциальных очагов канцерогенеза (осложненного рефлюкс-эзофагита, рубцовых стриктур и пищевода Барретта).
Второй путь состоит в радикализации хирургического вмешательства. Осуществляется в первую очередь за счет расширения зон принципиальной лимфодиссекции на все регионы метастазирова-ния - шея, средостение, живот.
В настоящее время в клиническую практику внедряются различные малоинвазивные методики лечения РП - электрорезекция, лазерная деструкция, плазменно-аргоновая коагуляция. Их применение допустимо лишь при раннем РП, не выходящем за пределы слизистой оболочки (а таких больных единицы). В противном же случае эти методики противоречат принципу онкологического радикализма.
Третий путь - комбинирование хирургического вмешательства с лучевой, химио- и иммунотерапией. Мы считаем целесообразным после радикальной операции проведение лучевой терапии с облучением зон регионарного метастазирования -шеи, средостения, верхнего этажа живота (СОД-40-60 Гр. С разделением на 20-30 фракций). Такая комбинация способов лечения РП, несомненно, будет способствовать улучшению отдаленных результатов. Предоперационная лучевая терапия сегодня применяется реже. Она показана больным с местнораспространенным РП.
У 20-40% больных плоскоклеточным раком или аденокарциномой наблюдался частичный или
полный эффект от применения цисплатина, мито-мицина С, 5-фторурацила или блеомицина. Другие препараты давали эффект у 10-20% больных. Эффект от применения одного препарата в среднем продолжается в течение 2-3 мес. Средняя продолжительность действия комбинации препаратов составляет 6-8 мес. У некоторых больных эффект может держаться более 12 мес.
Складывается мнение, что оптимальным вариантом излечения и паллиативной терапии является комбинация хирургического лечения, лучевой и химиотерапии.
В заключение считаем необходимым подчеркнуть, что определенный итог эволюции способов эзофагопластики при РП достигнут. Экстирпация грудного отдела пищевода с одномоментной зад-немедиастинальной пластикой изоперистальтиче-ской желудочной трубкой, дополненная расширенной торакоабдоминальной ЛАЭ, сегодня считается адекватным, физиологически выверенным, радикальным и реконструктивным вмешательством при РП. Дальнейший прогресс в улучшении результатов лечения РП связан, во-первых, с совершенствованием способов его ранней диагностики. Во-вторых, с применением комбинированного лечения - хирургической операции, лучевой и химиотерапии.
Литература
Давыдов М.И., Стилиди И.С., Арзыкулов ДА и др. Актуальные во просы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пище вода. Современная онкология, 2000.- Т. 2,- №1- С. 25-34.
Черноусое А.Ф., Ручкин ДВ., Селин СМ. Расширенная абдоми нальная лимфаденэктомия в хирургическом лечении рака груд ного отдела пищевода.- М.: "Олимп", 2000,- Т. 2- №1.- 164 с.
Akiyama H., Tsurumaru M., Kawamura Т., Ono Y. Principles of surgi cal treatment of carcinoma of the esophagus. Ann. Surg., 1994.- P. 438-46.
Kato H., Tachimori Y., Mizobuchi S. et al. Cervical, mediastinal, and abdominal lymph node dissection (three-field dissection) for superfi cial carcinoma of the thoracic esophagus. Cancer., 1993.- Vol. 72.- N10.- P. 2879-82.
Nishimaki Т., Suzuki Т., Suzuki S. et al. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer. J. Am. Coll. Surg., 1998.- Vol. 186.- N3.- P. 306-12.
Orringer M, Marshall В., Stirling M. Transhiatal esophagectomy for benign and malignant disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1993,- Vol. 105- N2,- P. 265-77.
7. Sato Т., Sakamoto K. Illustrations and photographs of surgical esophageal anatomy specially prepared for lymph node dissection. In Sato Т., Iizuka T. eds. Color Atlas of Surg. Anatomy for Esophageal Cancer. Springer-Verlag,. 1992.- 132 p.
8. Siewert J., Roder J. Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery. Dis. Esoph., 1992,- N2,- P. 91-7.
9- Skinner D.B. En bloc resection for neoplasm of the esophagus and cardia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1983.- Vol. 85.- P. 59-71. 10. Skinner D.B. Cervical lymph node dissection for thoracic esophageal cancer. Ann. Thorac. Surg., 1991.- Vol. 51.- P. 884-5.
166
абдоминальная хирургия