Часть V Анестезиология и реаниматология Мониторинг в хирургии ал.Бунятян, е.В.Флеров

Мониторинг параметров жизнедеятельнос­ти различных органов и систем во время анестезии и операции имеет многовеко­вую историю. Он применялся и во время первых наркозов, когда врач, проводящий общую или ме­стную анестезию, держал руку "на пульсе", опреде­ляя его частоту, наполнение, напряжение и ампли­туду. С появлением стетоскопа и фонендоскопа анестезиологи начали выслушивать в мониторном режиме тоны сердца и дыхание. С накоплением опыта были ра'зработаны клинические признаки глубины наркоза, ориентируясь на ширину зрачка и реакцию его на свет.

Мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы по пульсу на заре анестезиологии.

Работы Gvedel, выполненные в 30-х годах, положи­ли начало клинического внедрения проблемы безо­пасности в анестезиологии. Начался этап, когда наша специальность стала искусством, и постичь ее мог да­леко не каждый. Пользуясь набором клинических признаков (состояние зрачков, влажность кожных покровов и слизистых оболочек, характер и глубина

дыхания, величин артериального давления и частоты пульса и др.), врачи, избравшие для себя новую зарож­дающуюся специальность - анестезиологию, стали управлять процессом анестезии, увеличивать или уменьшать подачу анестетика, добавлять другие ле­карства, увеличивающие порог болевой чувствитель­ности, усиливающие работу сердца, влияющие на ды­хание, уменьшающие секрецию слюнных желез и др. С 50-х годов 20-го столетия в операционной появля­ются первые электрокардиографы и электроэцефа-лографы в мониторном режиме, фиксирующие элек­трические потенциалы, возникающие в сердце и го­ловном мозге. В это же время появились оксигемо-графы с ушными датчиками, позволяющие в динами­ке оценить смешанную оксигенацию по сравнению с исходным уровнем. В 60-х годах хирургические кли­ники стали оснащаться приборами для определения кислотно-щелочного состояния и газов крови. При­боры фирмы "Радиометр", проще "Аструпы", стали основным инструментом анестезиологов, а так назы­ваемые экспресс-лаборатории сделались неотъемле­мой частью отделений анестезиологии и реанима­ции. К тому времени начали внедряться инвазивные методы измерения артериального давления посред­ством введения игл или катетеров в лучевую артерию с постоянным мониторингом гемодинамики. Под­линную революцию совершили Сван-Ганц в 1970 г., которые изобрели катетер, носящий их имя. С помо­щью его анестезиолог в мониторном режиме мог сле­дить за давлением в полостях правого сердца и легоч­ной артерии, контролировать производительность сердца, получать информацию о газовом и кислотно-щелочном составе крови в правых отделах сердца и легочной артерии. В 80-х годах появились первые пульсовые оксиметры, позволяющие в мониторном режиме неинвазивно оценивать сатурацию гемогло­бина артериальной крови (SpC>2) с помощью датчи­ков, накладываемых на палец или ухо.

В 1985 г. в журнале Health Care Technol (Vol.1, N.3) была напечатана статья, где было констатировано, что в США ежегодно на операционном столе умира­ют от причин, связанных с анестезией, 2000 человек. Это составляет 1 на 10 000 при ежегодных 20 млн анестезий. По оценкам экспертов, половину этих умерших можно было спасти, если бы был надлежа­щий мониторинг, хотя бы в виде пульсового оксиме-тра. Исследование, проведенное в этот период, пока­зало, что к 1986 г. в США только 18% госпиталей име­ло пульсовой оксиметр, а через год - в 1987 г. уже бо­лее 72% госпиталей стали проводить мониторинг с помощью пульсоксиметра. Три крупные фирмы "Nellcor" (США), "Datex" (Финляндия), "Ohmeda" (США) за год сумели оснастить тысячи больниц США и Европы пульсоксиметрами. Основным двигателем

371

анестезиология и реаниматология

этого процесса стали страховые компании, которые отказались оплачивать страховые случаи в тех госпи­талях, где отсутствовали эти приборы. Вот так опера­тивно сработала финансовая система, позволившая, по данным Американской ассоциации анестезиоло­гов (ASA), снизить количество осложнений на 30% . С этого периода удельный вес научного начала в анес­тезиологии из года в год стал прогрессивно увеличи­ваться. Этому способствовали быстрый прогресс компьютерных технологий, внедрение новых прибо­ров и инструментов, новых наркозно-дыхательных аппаратов, где использовались последние достиже­ния современной техники. Появилось понятие необ­ходимый, минимальный "мониторинг безопаснос­ти", который включал в себя пульсовой оксиметр, га­зоанализатор, неинвазивное автоматическое измере­ние артериального давления, ЭКГ.

Сегодня большинство зарубежных госпиталей и, к сожалению, только некоторые отечественные учреж­дения оснащены комплексом указанных выше при­боров, которые позволяют существенно повысить бе­зопасность больных и ежегодно уменьшать число анестезиологических осложнений.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы

Прежде чем начинать изложение различных ин­струментальных методов мониторинга сердечно­сосудистой системы, подчеркнем, что глаза, руки и уши анестезиолога являются первостепен­ными мониторными "инструментами". При предварительном осмотре анестезиолог выявляет наличие или отсутствие патологических отклоне­ний со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, определяет степень наполнения вен, тур-гор кожи, наличие отеков нижних конечностей. Пальпация пульса на лучевой и сонной артериях позволяет выявить наличие артефактов измерения ЭКГ и избежать, в частности, ненужной сердечно-легочной реанимации при исчезновении на экра­не монитора комплекса QRS. Большое значение имеет наблюдение за работой сердца при откры­той грудной клетке, пальпация хирургом различ­ных отделов сердца и крупных сосудов. Многие кардиохирурги путем осязания могут достаточно точно определить давление в аорте и легочной ар­терии, увидеть степень наполнения полых вен, по цвету предсердий получить представление о степе­ни оксигенации, наличии или отсутствии шунти­рования крови и тд. Если анестезиолог вынужден находиться у ножного конца операционного стол, то он должен заранее подготовиться, чтобы иметь доступ к сосудам нижних конечностей без наруше­ния стерильности. То же самое следует делать для возможности осмотра шейных вен, глазных яблок, зрачков, ротовой полости и т.д. Снижение диуреза должно заставить анестезиолога подумать о гипо-волемии, уменьшении сердечного выброса или пе­регибе (выпадении) мочевого катетера. Завершая данный раздел, еще раз подчеркнем, что клиника должна быть на первом месте даже у самых больших любителей приборно-инструментально-го обеспечения безопасности больного.

А. Стетоскопия (фонендоскопия)

Как метод постоянного мониторинга функции сердца и легких во время хирургической операции предложил Harvey Cushing в 1908 г. Несмотря на

почти вековую историю, этот метод включен в стандарты Американской ассоциации анестезио­логов (ASA), хотя надо признать, что с появлением новой техники его клиническое применение суще­ственно уменьшилось. В клинической практике ис­пользуется прекордиальный или пищеводный сте­тоскоп (фонендоскоп). Анестезиолог при этом имеет возможность постоянно слышать тоны серд­ца и дыхание. Были попытки электронного усиле­ния звуков. Однако в каждодневной практике это не привилось. Внутрипищеводный датчик распо­лагался на расстоянии 25-30 см от передних зубов. Метод достаточно безопасен, однако у ряда боль­ных описаны осложнения в виде гипоксии (попа­дание в трахеобронхиальное дерево, повреждения глотки и пищевода и др.).

Б. Мониторинг частоты сердечных сокращений

Для этих целей в основном используется ЭКГ. Со­временные мониторы, измеряя значения R-R ин­тервалов, вычисляют частоту сердечных сокраще­ний каждые 5-15 с. Однако в условиях операцион­ной имеются существенные электрические помехи от работы других электроприборов и прежде всего электрокоагулятора. Порой аппарат может вместо Л-волны зафиксировать высокую Г-волну или даже Р-зубец и дать неправильный результат.

В. Мониторинг частоты пульса

В периоперационном периоде мониторинг час­тоты пульса более помехозащищен, чем монито­ринг частоты сердечных сокращений по ЭКГ. Од­нако здесь надо учитывать возможный дефицит пульса, наблюдаемый при нарушениях ритма серд­ца. В современных приборах высокого класса ане­стезиолог имеет возможность видеть и частоту пульса, вычисляемой по кривой плетизмограммы или кривой инвазивного артериального давления, и частоту сердечных сокращений по кривой ЭКГ.

Г. Мониторинг артериального давления

Так же как и частота сердечных сокращений, ве­личина артериального давления является одним из основных гемодинамических параметров монито­ринга кровообращения. Различают два способа из­мерения артериального давления: непрямой (не-инвазивный) и прямой (инвазивный). Примером непрямого измерения является сфигмоманометр Riva-Rocci, состоящий из эластической манжетки и ртутного манометра, измеряющего давление в ман­жетке. Как только давление в манжетке достигает уровня, при котором пульс исчезает, определяют систолическое артериальное давление. Модифика­цией этого метода является способ определения систолического давления, когда кровоток возоб­новляется после дефляции воздуха из манжетки. Аускультация с помощью стетофонендоскопа арте­рии в локтевом сгибе дистальнее манжетки позво­ляет определить как систолическое (момент, когда начинаются появляться тоны Короткова), так и ди-астолическое (момент, когда тоны исчезают). Не­обходимо знать, что последнее не происходит при недостаточности аортального клапана. Кроме того, этот простой метод в определенных случаях может дать неверные результаты, в частности при выра­женном атеросклерозе сосудов, кардиогенном шо-

372

анестезиология и реаниматология

ке, при применении больших доз вазопрессоров, дрожи и ознобе. Другой источник ошибок связан с быстрой дефляцией манжетки. Скорость дефляции должна составлять не более 5 мм рт. ст. в секунду. Во время анестезии определение артериального дав­ления проводится в среднем один раз в 5-10 мин и чаще, если этого требуют обстоятельства.

Среднее артериальное давление, необходимое для расчета сосудистого сопротивления, при ручном измерении вычисляется по следующей формуле:

Средн. АД = (сист. АД + (2-диаст. АД)/ 3.

Кроме того, для выявления точек систолического и диастолического давления применяется методи­ка, основанная на принципе Допплера. При этом определяется кровоток по плечевой артерии до манжетки или оцениваются движения стенки са­мой артерии. Основной недостаток метода присущ и другим аускультативным методам. Небольшое смещение ультразвукового датчика может привес­ти к потере информации. Поэтому этот метод ши­рокого распространения не получил. (J.Mathew, M.Newman, 2001).

Автоматическое периодическое измерение

артериального давления

Этот метод широко вошел в клиническую практи­ку после того, как появились специальные прибо­ры, в автоматическом режиме измеряющие артери­альное давление в избранные анестезиологом про­межутки времени. Большинство этих приборов ра­ботает по осциллометрическому принципу. Во вре­мя дефляции манжетки прибор определяет как аб­солютные значения давления в манжетке, так и не­большие осцилляции его, связанные с прохожде­нием крови в плечевой артерии под манжеткой во время систолы. Появление осцилляции соответст­вует моменту определения систолического давле­ния, максимальная амплитуда их - среднего арте­риального давления, а исчезновение - диастоличе­ского давления. Методика неинвазивного измере­ния артериального давления хотя и является безо­пасной, тем не менее бывают и осложнения в виде болей, петехий и более обширных кровоизлияний, отека конечности, венозного стаза, тромбофлеби­та, периферической нейропатии и др. Эти ослож­нения чаще возникают у больных с высокой степе­нью гипертензии и длительном применении режи­ма непрерывного измерения. В этих случаях дли­тельный период измерения с частыми циклами ин­фляции/дефляции приводит к ухудшению перфу­зии конечности и указанным выше осложнениям. Очевидно также, что осложнения наблюдаются ча­ще у больных с депрессией сознания и уже имею­щимися явлениями периферической нейропатии.

Прямое измерение артериального давления

Методика проведения катетера по проводнику Сельдингера уже давно применялась физиологами и ангиографистами для катетеризации артерий. В анестезиологии впервые эта методика введена в клиническую практику в 1949 г. Eather и соавт. Со­временная эра катетеризации артерии для прямого мониторинга артериального давления начинается с 1961 г., когда P.Q.Barr сообщил о клиническом применении тефлоновой иглы-канюли, различные модификации которой применяются до настояще­го времени. Сегодня методика прямого измерения артериального давления в основном применяется в кардиоанестезиологии и по прямым показаниям у

тяжелых больных при операциях и интенсивной терапии. Введение катетера в лучевую (чаще всего левую) артерию позволяет не только постоянно мониторировать артериальное давление, но и брать пробы артериальной крови для газоанализа. Не останавливаясь на технике пункции лучевой ар­терии, отметим абсолютную необходимость про­ведения теста Аллена, предложенного в 1929 г. и позволяющего устанавливать наличие анастомо­зов между локтевой и лучевой артериями. Тест Ал­лена проводится в тех случаях, когда больной нахо­дится в сознании. Во время анестезии или у паци­ента в бессознательном состоянии большую по­мощь в оценке анастомозов локтевой и лучевой ар­терий оказывает контроль плетизмограммы боль­шого пальца при пережатии лучевой артерии. Рез­кое уменьшение амплитуды плетизмограммы мо­жет свидетельствовать о недостаточности анасто-мозирования. В сомнительных случаях лучше при­бегнуть к допплеровским методикам исследования сосудистых кровотоков или выбрать для пункции другую артерию (правую лучевую или бедренную). Для прямого измерения артериального давления используют специальные иглы-канюли или катете­ры, изготовленные из тефлона, полиуретана или силикона, но не полиэтилена, которыми до сих пор пользуются российские анестезиологи. При пунк­ции артерии можно пройти ее насквозь, затем мед­ленно потянуть катетер на себя до появления пуль­сирующей струи крови и далее ввести катетер в просвет артерии. Однако надо иметь в виду, что многократные попытки пункции в одном месте мо­гут привести к повреждению стенки артерии и по­следующему тромбозу. Специальные исследования, проведенные Welch и соавт. в 1974 г., показали, что на наружной стенке полиэтиленового катетера прилипает до 570 мг тромботических масс, в то время как на полиуретановых и силиконовых - 20 и 30 мг соответственно, частота же катетерного сепсиса в 6 раз выше (Lowder J.N., 1982).

Достоинством прямого инвазивного измерения артериального давления является то, что после вве­дения канюли или катетера в артерию постоянно в реальном масштабе времени ведется мониторное наблюдение за ним. Анестезиолог на мониторе по­стоянно видит аналоговую кривую артериального давления и цифровые значения систолического, среднего и диастолического артериального давле­ния. Диапазон клинического использования пря­мого мониторинга артериального давления доста­точно широк Кроме указанных выше показаний, метод используется при операциях в условиях ис­кусственной гипотермии и гипотензии, когда ожи­дается большая кровопотеря, при ожидаемой ин-фузии вазоактивных препаратов, при политравме и т.д. Кроме того, анализ аналоговой кривой артери­ального давления используется для управления ап­паратом внутриаортальной баллонной контрпуль­сации у больных с сердечной недостаточностью. Если по той или иной причине лучевую артерию не удается пунктировать, то можно использовать доступ через локтевую артерию с предварительным прове­дением теста Аллена. Однако хотелось бы отметить, что технически пункция локтевой артерии более сложна, чем лучевой. Неплохие результаты дает пунк­ция плечевой артерии (Barnes R.W. et al., 1976), но луч­ше применять специализированные катетеры типа

373

анестезиология и реаниматология

"Микролидеркат" фирмы "Vigon" (ФРГ, Франция). Со­гласно данным Bazard (1990), из 3000 катетеризации плечевой артерии только у одного больного была проведена тромбэктомия. Из других артерий, кото­рые иногда используют для пункции и мониторинга артериального давления, укажем на a.femoralis, a. axil-laries, a. dorsalis pedis, a.tibialis posterior. Давление в первых двух имеет форму кривой, близкой к аорталь­ной, они достаточно широки для введения катетера. Однако инфекционные осложнения при их длитель­ной катетеризации, а также обширные гематомы встречаются чаще, чем при использовании лучевой артерии. Что касается a. dorsalis pedis, то из-за малого размера, даже при нормальном артериальном давле­нии, в 13-20 % случаев артерию невозможно спунк-тировать (Husum В., 1979). Кроме того, сравнение од­новременно измеренного давления в a. dorsalis pedis и плечевой артерии показывает, что систолическое давление в первой всегда выше приблизительно на 10 мм рт. ст., а диастолическое ниже на 15-20 мм рт.ст. (Husum В. et al, 1979). Анестезиолог, мониториру-ющий артериальное давление, должен знать, что разница между показателями перифериче­ской и центральной артерий может достигать существенных цифр. Особенно это проявляется при операциях с искусственным кровообращением в сочетании с гипотермией, когда вазоконстрикция, вызванная холодом, сменяется на вазодилатацию при активном согревании. Осложнения при катетериза­ции артерий связаны с техническими причинами, свойствами материала, из которого сделан катетер, неправильным подбором диаметра катетера, введе­нием последнего не в просвет артерии, проколами задней стенки и как следствие - гематомы и инфек­ционные осложнения. Прямое измерение артериаль­ного давления требует тщательного ухода за катете­ром, применения систем постоянного промыва гепа-ринизированными растворами, и тогда процент ос­ложнений будет минимальным: 0,1% или меньше (Mandel et al., 1977; Slogoff et al.,1983). Последний ав­тор у 25% больных обнаружил уменьшение кровото­ка после удаления катетера из лучевой артерии.

Д. Мониторинг центрального венозного давления

Это наиболее частое измерение, которое прово­дят анестезиологи-реаниматологи. Оно показано при всех больших операциях, особенно связанных с большой кровопотерей, переливанием больших количеств жидкости и кровезаменителей. Без кате­тера для измерения центрального венозного давле­ния трудно правильно лечить больного в отделени­ях интенсивной терапии. Взятие проб крови, вре­менный гемодиализ, навязывание сердечного рит­ма, катетеризация и мониторинг давления в легоч­ной артерии, проведение парентерального пита­ния и химиотерапии, контроль за газами крови и др. - вот тот неполный перечень возможностей, предоставляемых анестезиологу при катетериза­ции центральных вен. Чаще всего катетер прово­дят, пунктируя правую внутреннюю яремную или подключичную вены.

Следует подчеркнуть, что катетеризацию внутрен­ней яремной и подключичной вен следует проводить с соблюдением всех строгих правил асептики и анти­септики, т.е. с мытьем рук в специальных растворах, надеванием стерильных перчаток, маски, широкой

обработкой шеи дезинфицирующими растворами йода и др., обкладыванием стерильными салфетками, полотенцем, простынями зоны предполагаемой пункции. Не касаясь техники проведения катетера укажем, что строгий педантичный уход за катетером залог его длительного и безопасного использования. Большую пользу приносят 2- или 3-просветные кате­теры, так как они дают возможность через один про­свет брать пробы крови, через два других переливать несовместимые растворы и препараты. Серьезную проблему подчас создает тромбообразование в про­свете катетера. Ни под каким предлогом не следует пытаться "протолкнуть" тромб. Движение поршня шприца должно быть только "на себя". Клинические мультицентрические испытания нового средства, со­держащего урокиназу проводимого в ряде клиник России в 2002 г. показали высокую эффективность этого препарата по растворению тромба и восста­новлению проходимости просвета катетера. Альтер­нативой правой внутренней яремной вене является левая, хотя анатомические особенности хуже, чем справа. В частности, купол плевры слева стоит выше, что увеличивает возможность пневматоракса. Риск повреждения внутригрудного лимфатического про­тока при левом доступе анатомически существенно выше. Это не означает, что левый доступ не следует применять, но к нему следует прибегнуть только по­сле правой катетеризации.

В экстренных ситуациях, особенно при сердечно-легочной реанимации, политравме и др., катетериза­ция подключичной вены проще. Она имеет ряд пре­имуществ: меньший риск инфекции, чем яремный или бедренный доступы, простота катетеризации, особенно при травме шейного отдела позвоночника, когда используют иммобилизационный воротник, а также больший комфорт больного при длительном парентеральном питании или проведении курса хи­миотерапии. Осложнения этого доступа связаны с опасностью пневмо- и гемоторакса (2%), поврежде­нием подключичной артерии (5%) (Hoyt, 1985; Mensfield et al., 1998).

Реже для катетеризации центральных вен использу­ют наружную яремную вену, которая расположена поверхностно и риск возникновения пневмоторакса и повреждения артерии при ее пункции минимален. Однако для прохождения в верхнюю полую вену тре­буются манипуляции со специальным J-образным проводником, так как прямой проволочный провод­ник из-за наличия венозного клапана и резкого пово­рота часто не достигает цели. Это, к сожалению, на­блюдается у каждого 5-го больного, что ограничивает более частое применение этого доступа, который только на первый взгляд проще других.

К использованию бедренной вены для измерения центрального венозного давления прибегают , когда имеются ожог или травма шеи или головы и груди или когда остальные вены уже использованы. Пунк­ция бедренной вены проводится на 2 см ниже пупар­товой связки и 1 см медиальнее бедренной артерии. Обычно применяют два типа катетеров. Длинный -до 70 см или короткий - до 20 см. В зависимости от этого регистрируют давление либо в зоне впадения нижней полой вены в правое предсердие, либо в об­щей подвздошной вене. Потенциальным риском ка­тетеризации бедренной вены для измерения цент­рального венозного давления являются тромбообра­зование, инфекционные осложнения и повреждения

374

анестезиология и реаниматология

бедренной артерии и вены с внутрибрюшинным кровотечением или образованием обширной гемато­мы.

Помимо сказанного, существуют специальные кате­теры, которые вводятся в центральные вены через пе­риферические (так называемые PICC-катетеры). В на­стоящее время эти катетеры вводятся для паренте­рального питания и химиотерапии и могут длитель­но использоваться, так как сделаны из нетромбоген-ного силикона. Для кратковременных процедур PICC - катетеры используют для измерения центрального венозного давления или давления в легочной арте­рии. Материалом для этих 40 см катетеров может быть не только силикон, но и полиуретан.

Выше были указаны основные осложнения, кото­рые могут возникнуть в результате мониторинга цен­трального венозного давления. В связи с тем что эта методика широко распространена, приводим другие возможные осложнения, связанные с пункцией вен. Это повреждение артерий, гематомы, гемото­ракс, гемомедиастинум, артериальная тромбоэмбо­лия, пневмоторакс, подкожная эмфизема, хилото-ракс, повреждение нервов, плечевого сплетения, диа-фрагмального нерва, звездчатого узла, паралич голо­совых связок, пункция трахеи с повреждением ман­жетки эндотрахеальной трубки (Bernard et al, 1974; Heath et al., 1998; Goldfarb et al.,1982, и др.).

Осложнения, связанные с катетеризацией: ка-нюляция артерии, повреждение вен, повреждение клапанов вен, тромбирование катетера и эмболия, образование тромбов на проводнике, аритмии, вы­званные проведением проводника, воздушная эмбо­лия легочной артерии (Klipper et al.,1974; Oishi et al., 1994;Jmaietal,1994).

Поздние осложнения, связанные с длитель­ной катетеризацией: поздние сосудистые повреж­дения, артериовенозные фистулы, ложные аневриз­мы, перфорация правого предсердия и правого желу­дочка сердца, верхней полой вены, тампонада сердца, тромбозы вен, тромбоэмболия легочных артерий, синдром верхней полой вены, гидроторакс, флебиты, бактериемия, грибковые поражения, сепсис, поломка катетера - эмболия, миграция катетера и др. (Danenberg et al., 1995; Canonet et al., 1994; Pierce, 1989; Wenzel et al.,1999; Calron et al.,1995).

E. Мониторинг давления в легочной артерии

Выше была отмечена выдающаяся роль двух кар­диологов J. Swan и W.Ganz, создавших и внедрив­ших специальный многопросветный катетер с бал­лоном на конце, который как парус после введения в венозное русло заносит его в легочную артерию. В оригинале катетер предназначался для измере­ния давления в легочной артерии и так называемо­го давления заклинивания легочной артерии. В по­следующем катетер был модифицирован для изме­рения сердечного выброса термодилюционным методом, для постоянной инфузии препаратов, проведения ангиографии, получения внутрисер-дечной ЭКГ, проведения предсердной или желудоч­ковой электростимуляции, вычисления легочной воды и фракции выброса правого желудочка, опре­деления венозной сатурации и т.д. За прошедшие три десятилетия метод широко внедрился в клини­ческую практику операционных и отделений ин­тенсивной терапии. Достаточно сказать, что еже-

годно производится свыше 2 млн катетеров на сум­му 2 млрд долларов (Dalen et al., 1996). Комплекс па­раметров центральной гемодинамики, получае­мый с помощью катетера Свана—Ганца дал возмож­ность анестезиологам-реаниматологам спасти миллионы жизней, ибо фундамент успеха лечения в этой специальности - точная своевременная ди­агностика и оценка в реальном времени результата терапии. Применение катетера Свана-Ганца обос­нованно у больных в сердечной хирургии, полит­равме, обширных ожогах и в общей хирургии у больных с сопутствующими тяжелыми нарушения­ми функции сердечно-сосудистой системы. В кар­диохирургии показаниями для катетеризации ле­гочной артерии являются дилатационная кардио-миопатия, клапанная болезнь сердца, аневризма левого желудочка, выраженная ишемическая бо­лезнь сердца, глобальная или региональная дис­функция левого желудочка, ранние стадии инфарк­та миокарда, дисфункция клапана, связанная с ише­мией, идиопатический гипертрофический субаор­тальный стеноз, выраженные заболевания легких, легочная гипертензия, легочная эмболия.

Параметры, регистрируемые и рассчитываемые при применении катетера Свана-Ганца, являются на­иболее информативными и составляют комплекс па­раметров так называемого "физиологического про­филя". Катетер прежде всего позволяет измерить сер­дечный выброс, давление в легочной артерии, давле­ние заклинивания легочной артерии, косвенно отра­жающее давление преднагрузки левого желудочка, давление в правом предсердии (преднагрузка право­го желудочка), насыщение гемоглобина кислородом и его парциальное давление в смешанной венозной крови. Производные гемодинамические параметры, такие как сердечный и ударный индекс, системное и легочное сосудистое сопротивление, индексирован­ная мощность левого и правого желудочка, коронар­ное перфузионное давление, позволяют анестезио­логу точно диагностировать функцию сердечно-со­судистой системы и оценивать эффект, проводимой терапии. Другие производные параметры позволяют определять состояние респираторной функции и транспорта кислорода кровью. При нормальном со­стоянии малого круга сопротивление легочному кро­вотоку низкое и давление в легочной артерии к кон­цу диастолы соответствует давлению в легочных ве­нах и левом предсердии (Bouchard et al., 1971; Falicov et al.; 1970; Lappas et al. 1973, и др.). В этих условиях диастолическое давление в легочной артерии до­вольно точно отражает давление заклинивания и мо­жет применяться для постоянного мониторинга дав­ления преднагрузки левого желудочка. С точки зре­ния мониторинга, постоянное измерение диастоли-ческого давления в легочной артерии имеет преиму­щество перед измерением давления заклинивания так как последнее измеряют периодически и, кроме того, с раздуванием баллончика катетера связан ряд осложнений.

Для проведения катетера Свана-Ганца в настоящее время чаще всего используют доступ через правую внутреннюю яремную вену. Этот доступ характеризу­ется прямым, коротким путем к правым отделам серд­ца и простотой управления во время установки кате­тера. Техника пункции не отличается от таковой при установке венозного катетера, но используется спе­циальный пластиковый интродюсер, позволяющий

375

анестезиология и реаниматология

проводить катетеры без центрального просвета. Со­временный интродюсер представляет собой тонко­стенную пластиковую канюлю, проводимую в вену на жестком дилаторе по проводнику. Он имеет гемоста-тический клапан, через который проводится катетер Свана-Ганца и дополнительный боковой порт для инфузии растворов во время анестезии. Перед уста­новкой просветы катетера заполняются стерильным гепаринизированным физиологическим раствором, проверяется целостность баллончика, отсутствие «грыжевых» выпячиваний при его тестовом раздува­нии, надевается специальный чехол, обеспечиваю­щий стерильность при смещении катетера во время мониторинга. Проведение катетера осуществляется под контролем ЭКГ и давления, регистрируемого с дистального (желтого) порта. Смоченный дисталь-ный конец катетера мягко проводится через гемоста-тический клапан интродюсера на глубину 20 см. Бал­лончик катетера раздувается воздухом объемом 1,5 мл. В это время на экране монитора определяется характерная М-образная кривая центрального веноз­ного давления со средним значением его 4 мм рт.ст. У пациента массой тела около 70 кг на расстоянии 28-30 см при правильном прохождении катетера по­является характерная кривая давления в правом желу­дочке с систолическим давлением около 20 мм рт. ст., а диастолическим давлением, приближающимся к 0. При дальнейшем продвижении на расстоянии 44-45 см диастолическое давление резко повышается до 8 мм рт. ст. и приобретает форму, характерную для стандартной кривой легочно-артериального давле­ния. Довольно часто при прохождении выходного отдела правого желудочка отмечается появление эк­топических сокращений, что связывается со стимуля­цией оголенных в этом месте проводящих путей. Анестезиолог должен, не останавливаясь, как можно быстрее проходить этот отрезок. На расстоянии 54-55 см давление опять приобретает М-образную форму со средними значениями его, соответствую­щими диастолическому давлению в легочной арте­рии (около 8 мм. рт. ст.) и является кривой давления заклинивания легочной артерии. При рентгенологи­ческом контроле дистальный конец катетера Сва­на-Ганца чаще всего определяется в правой ветви ле­гочной артерии. После измерения и фиксации в про­токоле мониторинга значения среднего давления за­клинивания из баллончика удаляется воздух и кате­тер оттягивается на 2 см, чтобы уменьшить возмож­ность касания телом катетера проводящих путей сердца.

Таким образом, анестезиолог при установке катете­ра Свана-Ганца постоянно должен контролировать соответствие формы кривых давления, получаемых с дистального порта катетера, и соотносить их с рас­стоянием до дистального конца его. Если после про­ведения катетера на глубину более 30 см фиксирует­ся кривая центрального венозного давления, то это может означать, что катетер или прошел в нижнюю полую вену, или происходит образование петли. Не­обходимо отойти назад на расстояние 20 см, повер­нуть катетер по часовой стрелке и вновь попытаться пройти, ожидая появления правожелудочковой кри­вой на расстоянии 28 -30 см. Точно также необходи­мо поступать при прохождении клапана легочной артерии, ожидая появления кривой легочной арте­рии на расстоянии 44-45 см. Очень важной рекомен­дацией является плавное раздувание баллончика ка-

тетера, под контролем формы кривой давления с дис­тального порта катетера. Как только появляется ха­рактерная кривая давления заклинивания, очень по­хожая на кривую центрального венозного давления, дальнейшее раздувание прекращается. Это очень важно у пациентов старческого возраста с атероскле­розом и высокой ломкостью сосудов малого круга.

Осложнения катетеризации легочной арте­рии и мониторинга. Часть из них мы рассмотрели выше - они связаны с пункцией внутренней яремной вены. Другая часть осложнений связана с проведени­ем катетера в легочную артерию. Поздние осложне­ния возникают при длительном нахождении катете­ра в организме больного. И, наконец, последняя груп­па осложнений связана с техническими измеритель­ными средствами. Число серьезных осложнений, со­гласно данным литературы, невелико и составляет 0.16% (D.M.Shah et al.,1984), а летальные исходы от ка­тетеризации единичны и происходят чаще всего на этапе освоения метода. Из 5306 больных, подверг­шихся операциям на сердце с использованием кате­тера Свана-Ганца, у 4 больных (0,07%) были серьез­ные осложнения с повреждением правого желудочка или легочной артерии (Procaccini et al., 1998). Наряду с серьезными осложнениями клиницист должен знать о других осложнениях, которые могут сопро­вождать мониторинг давления в легочной артерии. К ним относятся аритмии (суправентрикулярные), фи­брилляция предсердий, желудочковые аритмии, та­хикардия, экстрасистолия, фибрилляция), блокада правой ножки пучка Гиса, поперечная блокада, воз­душная эмболия и др. (Shaw T.J.,1979; Voukydis et al., 1974; Sprung et al., 1989). Более поздние осложнения, связанные с длительным нахождением катетера в со­судистом русле пациента, это узлообразование, тром­боз и тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого и пневмония, инфицирование, эндокардит, повреждение клапанных структур, разрывы мелких сосудов, ложные аневризмы (Cooper et al., 1998; Cobb et al., 1990, и др.). Разрыв легочной артерии, по дан­ным некоторых авторов, наблюдается от 0,2 до 0,5 % (Sige et al., 1981; Daniel et al., 1983). Однако за более чем 30-летний период активного применения в Цен­тре хирургии катетеризации легочной артерии мы не отметили ни одного случая этого грозного ослож­нения. По данным Urshel и соавт. (1993), летальность при разрыве легочной артерии достигает 41%.

Ж. Мониторинг производительности сердца

Определение сердечного выброса термодилю-ционным методом - одно из главных преимуществ катетеризации легочной артерии. Метод широко вошел в клиническую практику благодаря относи­тельной простоте, возможности многократного определения сердечного выброса при использова­нии безвредного холодного раствора 5% глюкозы или физиологического раствора поваренной соли.

В 90-е годы прошлого столетия термодилюцион-ное определение сердечного выброса получило дальнейшее развитие в методике постоянного оп­ределения сердечного выброса (ССО). Метод был разработан Yelderman в 1992 г. и реализован впер­вые в коммерческом приборе "Vigilance" фирмы "Baxter", США. Модификация катетера Свана-Ган­ца, применяемая в этом приборе, состояла прежде всего во встроенной в тело катетера 15-ваттной

376

анестезиология и реаниматология

спирали, включение и выключение которой нахо­дились под контролем компьютера прибора. Кровь, обтекающая катетер, нагревается, переме­шивается в правом желудочке и выбрасывается в легочную артерию. Термистр регистрирует не­большие - сотые доли градуса - изменения темпе­ратуры. Компьютер прибора сопоставляет мощ­ность импульса энергии (длительность включения спиральки) и изменения температуры крови, вы­числяя каждые 30 сек кросскорреляционную функ­цию. Последняя практически является восстанов­ленной термодилюционнои кривой, по которой и вычисляется сердечный выброс. Цифры среднего сердечного выброса появляются через 3-6 мин (Nelson, 1997). Методика ССО, строго говоря, не может претендовать на контроль сердечного вы­броса в реальном масштабе времени, но с практи­ческой точки зрения это постоянный мониторинг. Настоящий постоянный мониторинг сердечного выброса становится возможным с появлением еще более новой модификации катетера Свана-Ганца, показанной на выставке ЕАСТА (2001) в Веймаре. В этом катетере, кроме спиральки, на дистальном конце на определенном расстоянии друг от друга встроены не один, а два термистра. Принцип мето­да основан на том, что при постоянной эмиссии тепла спиралькой и постоянной теплоемкости крови сердечный выброс является функцией гра­диента температур между термистрами.