В.Д. Федоров

В связи с ростом числа онкологических забо­леваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик, в последнее время отмечается увеличение количе­ства больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему момен­ту в мире накоплен огромный опыт лечения таких пациентов.

История вопроса

Первое вмешательство по поводу опухоли левой доли печени было выполнено в 1887 г. немецким хирургом Карлом Лангенбушем. В то же время ре­гулярные элективные оперативные вмешательства на печени по поводу метастазов злокачественных опухолей стали производиться лишь в 70-80 годы прошлого столетия. Это было связано с нескольки­ми факторами. К этому периоду был накоплен опыт консервативного лечения метастазов в пече­ни различного генеза, который свидетельствовал о неудовлетворительных результатах различных ва­риантов изолированного химиотерапевтического и лучевого воздействия. В то же время анализ ре­зультатов резекций печени говорил о возможности значительного продления жизни при ряде онколо­гических заболеваний, сопровождавшихся мета­стазами в печени.

Первые клинические классификации метастазов в печени были предложены Pettavel (1978), Taylor (1981) и Gennari (1982, 1985). КI стадии метаста­тического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема пече­ни, ко II стадии - множественные и билобарные метастазы объемом не более 25% , а также единич­ный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии -множественные и билобарные метастазы объемом 25-50%, а также метастазы общим объемом более 50% (LGennari et al., 1982; 1985). В последние годы при колоректальных метастазах в печени стали ча­ще использовать m TNM-классификацию, предло­женную S.C.Iwatsuki и соавт. в 1986 г.

Мы в своей практике предпочитаем mTNM-клас-сификацию, позволяющую более точно оценить стадию процесса и его прогноз. До сих пор отсутст­вует единая классификация неколоректальных ме-

тастазов, в этих случаях целесообразно использо­вать классификацию Gennari. Единый подход к классификации крайне важен для сравнения ре­зультатов лечения в различных клиниках. Первые работы, обобщающие данные по терапии метаста­тического рака печени, были представлены MAAdson, J.A. van Heerden (1980) и G.H.Foster, J.Lundy(1981).

Этиология и патогенез

При метастазировании злокачественных опухо­лей различной локализации наиболее часто пора­жается печень. По секционным данным, мета­стазы в печени выявляются у 36% больных со злокачественными опухолями (Foster G.H., LundyJ., 1981). Наиболее частыми первичными оча­гами при этом являются опухоли толстой и тонкой кишки, желудка, поджелудочной железы, генита­лий. Реже в печень метастазируют злокачественные опухоли почек, простаты, легких, кожи, мягких тка­ней, костей и головного мозга. Наиболее частыми путями распространения злокачественных клеток являются лимфогенный и гематогенный. В этой связи большое значение имеет абластичное выпол­нение операций по поводу первичных опухолей (лимфодиссекция, предварительная перевязка со­судов, кровоснабжающих резецируемый орган), а также системная химиотерапия после радикальных оперативных вмешательств. Скорость роста ме­тастазов определяется прежде всего биологи­ей первичной опухоли, а также состоянием иммунной системы пациента. Многочислен­ные исследования показали, что метастазы имеют преимущественно артериальное кровоснабжение, индуцируют неоангиогенез с формированием па­тологических сосудов. Быстрый рост метастазов в виду активного метаболизма и деления опухолевых клеток приводит к ишемии в центральных участках узлов с их последующим некрозом. Соотношение процессов роста, некроза и перифокальной реак­ции здоровой паренхимы печени обусловливает разнообразие семиотики метастатических образо­ваний по данным ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнит­но-резонансной томографии (МРТ).

194

абдоминальная хирургия

Время удвоения метастазов колоректального ра­ка в печени составляет от 50 до 112 дней, при этом большая часть МТС выявляется при размерах 1 см* (10 млрд клеток). Таким образом, если объем очага составляет 1 мм^, то его теоретически можно вы­явить через 10 мес (Bozzetti F. et al., 1987).

Диагностика метастазов в печени

При выявлении очагов в печени следует иметь в виду, что в 95% случаев опухолевого поражения пе­чени оно является метастатическим. Это правило относится прежде всего к Европейским странам. В странах Юго-Восточного региона преобладающей патологией является первичный рак печени.

Онкологическая настороженность особенно важна у больных, ранее оперированных по поводу злокачественных опухолей. Регулярные динамиче­ские обследования в группах высокого риска поз­воляют выявлять метастазы на ранних стадиях, что влияет на результаты лечения.

Диагностика метастазов включает обязательное выполнение комплексного ультразвукового иссле­дования, спиральной компьютерной томографии (СКТ), а также определение уровня опухолевых маркеров.

Для колоректальных метастазов при УЗИ харак­терным признаком является симптом "бычьего гла­за" и наличие кальцинатов (рис.1), при СКТ - не-

ровность и неоднородность контрастирования и появление гиперконтрастного ободка в артериаль­ную фазу (рис.2). Метастазы рака яичника и матки могут иметь кистозно-солидную структуру (рис.3). Метастазы хорошо васкуляризированы, что под­тверждается при СКТ, ангиографии (рис.4) и цвет­ном дуплексном картировании (рис.5). Трудности диагностики возникают при небольших ги-пер- и гипоэхогенных метастазах, когда их приходится дифференцировать с гемангио-мами, кистами и абсцессами печени. В данной ситуации целесообразно произвести пункцион-ную биопсию печени, чувствительность последней при МТС составляет, по нашим данным, 94,2%, спе­цифичность - 100%, общая точность - 94,4%.

Для исключения метастатического поражения костной системы выполняется сцинтиграфия ске­лета, детально обследуются легкие и желудочно-ки­шечный тракт. При перенесенных ранее вмеша­тельствах на прямой кишке показана компьютер­ная томография органов малого таза для исключе­ния местного рецидива.

При массивном унилобарном метастатическом поражении печени в предоперационном периоде возможно выполнение химиоэмюолизации, а так­же портальной эмболизации пораженной доли с целью стимуляции регенерации непораженной ча­сти печени.

Рис. 1. УЗИ-картина при МТС колоректального рака

Р ис.3. УЗИ и СКТ при метастазах кистозно-солидной структуры.

Рис.2. СКТ. Артериальная фаза. Метастазы в печени.

Р ис.4. Ангиографическая картина при МТС в печени.

195

абдоминальная хирургия

Рис.7. ИОУЗИ при МТС в печени.

Рис.5. Цветное дуплексное картирование. МТС в печени.

Рис.6. Стандартная анатомическая резекция печени (момент операции).

Принципы хирургического лечения

Резектабельность метастазов печени, по данным различных авторов, составляет от 25 до 30% (D.A. August et al, 1985). В большинстве случаев показа­нием к выполнению резекции печени являются ме­тастазы колоректального рака, реже - злокачест­венных опухолей тонкой кишки, почек, надпочеч­ников, желудка, молочных желез, матки, яичников, поджелудочной железы и меланомы (Iwatsuki S. et al., 1989).

Противопоказанием к оперативному вмешатель­ству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. В то же время при вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и поч­ка, возможно выполнение сочетанных операций.

Другими необходимыми условиями резекции пе­чени по поводу ее метастатического поражения яв­ляются радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы оста­ющейся печени.

Вариант резекции определяется размерами, рас­положением и числом метастатических узлов, их соотношением с трубчатыми структурами печени. Неанатомические резекции печени выполняют при поверхностно расположенных «легко доступ-

ных» метастазах размерами не более 5 см. При глу­боко расположенных метастазах размером более 5 см необходимо проведение стандарт­ных анатомических резекций печени (рис.6). Сегментэктомии в различных сочетаниях выпол­няются при циррозе печени, когда операции боль­шего объема не переносимы или при изолирован­ном поражении сегментов печени. Радикальны­ми следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не ме­нее 1,0 см от видимых границ опухоли.

Основные моменты хирургического вмешательства

Операция выполняется из стандартного J- или Т-образного доступа. При операциях по поводу мета­статического поражения печени прежде всего не­обходима тщательная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью исключения отдаленных метастазов и местного ре­цидива первичной опухоли. После визуальной и пальпаторной оценки печени обязательным является проведение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ). ИО­УЗИ позволяет вьывить небольшие (менее 1,0 см) глубокие метастазы, не выявленные до операции, что в 10-15% случаев приводит к необходимости изменения предварительно намеченного плана операции (рис.7). Важным этапом является лимфаденэктомия из гепатодуоденальной связки. Дальнейшие этапы операции зависят от варианта предпринимаемой резекции печени и мало отличаются от таковых при операциях по по­воду поражений печени другого генеза.

Использование атравматичной сосудистой хи­рургической техники, предварительная сосудистая изоляция удаляемого участка печени, применение кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора, аргон усиленной коагуляции, а также пленкообразующих клеющихся композиций поз­волили значительно уменьшить объем интраопе-рационной кровопотери и риск оперативного вме­шательства. Операция завершается контрольным ИОУЗИ печени и дренированием брюшной полос­ти. После получения данных гистологического ис­следования окончательно устанавливается стадия метастатического поражения печени, что опреде-

196

абдоминальная хирургия

ляет прогноз заболевания и необходимость прове­дения того или иного варианта комбинированного лечения.

Особенности послеоперационного ведения

В первые часы после операции проводится не­прерывное мониторирование основных жизненно важных функций (давление, пульс, сатурация кро­ви, ЦВД, КЩС, гемоглобин и гематокрит, почасовой диурез), контроль отделяемого по дренажам. Осо­бое значение придается ранней экстубации боль­ных, сбалансированному парентеральному и энте-ральному питанию. При резекциях печени боль­шого объема отмечается значительное снижение синтетической функции печени, в связи с чем не­обходима коррекция гипоальбуминемии, перели­вание коллоидных и кристаллоидных растворов, а также аминокислот и витаминов.

Крайне важным является регулярное ульт­развуковое исследование брюшной и плев­ральных полостей с целью раннего выявле­ния жидкостных скоплений в зоне опера­ции. При значимых скоплениях жидкости прово­дятся пункция и эвакуация содержимого под УЗИ-контролем с последующим бактериологическим исследованием. Дренажи из брюшной полости, как правило, удаляются на 5-7-е сутки. При благопри­ятном течении, больные на 2-3-и сутки после опе­рации переводятся из палаты интенсивной тера­пии в обычную палату и выписываются из стацио­нара на 14-17-е сутки.

Перед выпиской у больных после резекции пече­ни по поводу метастатического поражения обяза­тельно определяется уровень специфического для конкретной патологии онкомаркера, что важно для последующего динамического наблюдения. Ре­гулярное обследование больных осуществляется 1 раз в 3 мес на протяжении первых 2 лет после вмешательства. При метастатических поражениях печени III-IVA стадиЬ в обязательном порядке про­водится системная химиотерапия.

Ближайшие перспективы развития хирургии метастазов в печени

Частота послеоперационных осложнений со­ставляет от 19 до 43%. Послеоперационная леталь­ность колеблется в пределах от 4 до 7%. При этом летальность у больных с сопутствующим циррозом печени составляет 37%, в то же время при отсутст­вии цирроза - 2% (Iwatsuki S. et al, 1989). Средняя продолжительность жизни при метастатическом поражении печени без лечения составляет 6 мес. Системная химиотерапия увеличивает продолжи­тельность жизни до 9— 12 мес.

Разительный контраст представляют результаты оперативного лечения. Продолжительность жизни от 1 года до 5 лет после операций по поводу мета­стазов колоректального рака составляет 90, 69, 52, 40 и 37%. Практически столько же живут больные, оперированные по поводу метастазов из других первичных источников: 75, 54,47, 38 и 20%. Разни­ца в продолжительности жизни при этом статисти­чески не достоверна (Iwatsuki S. et al., 1989)-

Продолжительность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не отличается, однако при количестве метастазов 4 и более она достоверно ниже. При

анализе продолжительности жизни при колорек-тальных метастазах в зависимости от стадии пер­вичной опухоли была выявлена достоверная раз­ница между группами В и С по Дюку и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени). При этом 5-летняя продолжительность жизни при стадии В составила 36%, при С - 25% (Iwatsuki S. et al., 1986). Статисти­чески достоверные различия в длительности жиз­ни после операции отмечены при различных ста­диях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии - 60%, при III стадии - 29%. При сравнении продолжительности жизни в зависимости от объе­ма операции, худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравне­нию с лобэктомиями и резекциями печени мень­шего объема. Длительность жизни после лобэкто-мий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой. Это объясняется тем, что расширенные резекции пече­ни предпринимаются по поводу больших, цент­рально расположенных метастазов, тогда как крае­вые резекции - при небольших периферических поражениях. При проведении системной химиоте­рапии после резекции печени до появления при­знаков рецидива заболевания была отмечена боль­шая продолжительность жизни, чем в группе боль­ных, которые ее не получали. Продолжительность жизни после резекции печени по поводу ее мета­статического поражения не отличается в различ­ных возрастных группах, а также не зависит от по­ловой принадлежности. Продолжительность жиз­ни без рецидива метастазов составляет 9-Ю мес, 2 года без рецидива живут 46% больных, перенес­ших резекцию печени по поводу ее метастатичес­кого поражения, 3 года - 28%. У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пределах 2 лет после резекции печени, в те же сро­ки при I стадии рецидив отмечается лишь в 28%. В среднем интервалы времени от операции до воз­никновения рецидива при I, И и III стадиях состав­ляют соответственно 15,9 и 7 мес.

В 39% случаев местом повторного метастазирова-ния является печень, в 17% - легкие, в 21% - малый таз, в 13% - ретроперитонеальные лимфатические узлы, в 3,5% - головной мозг. Наиболее часто реци­дивы возникают при раке прямой кишки (75%).

В ряде случаев даже после обширных резек­ций печени возможно выполнение ререзек-ций при повторном метастазировании. В по­следние годы оперативное лечение метастазов пе­чени все шире комбинируется с региональной хи­миотерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизаци­ей, криодеструкцией и СВЧ- и лазер-деструкцией небольших метастатических узлов, а также имму-номоделирующей терапией. Несмотря на большое количество публикаций, свидетельствующих о бес­спорной эффективности хирургического лечения метастазов печени, до сих пор в среде врачей быту­ет мнение о фатальности поражения, в связи с чем значительное количество больных не направляют­ся в специализированные гепатологические стаци­онары и центры. Введение семинаров по хирурги­ческой гепатологии в программы высших меди-

197

абдоминальная хирургия

цинских заведений, а также факультетов усовер­ шенствования врачей различных специальностей позволит значительно улучшить результаты лече­ ния пациентов с онкологическими заболеваниями. Перспективные направления исследований на­ ходятся в области ранней диагностики метастазов печени, разработке мультимодальных методов те­ рапии, в том числе и малоинвазивных методов ле­ чения первичных и рецидивных метастазов в пече­ ни. Необходимо проведение мультицентровых ис­ следований по согласованным протоколам, только такой подход позволит выработать оптимальный алгоритм терапии метастатического поражения печени. ,

Литература

1. Adson MA, van Heerden J.A. Major hepatic resection for metastatic colorectal cancer // Ann Surg., 1980,- Vol. 191.- P. 576-83.

2. August DA, Sugarbacer P.H., Schneider P.D. Lymphatic dissemination of hepatic metastases: Implications for the follow-up and treatment of

patients with colorectal cancer // Cancer., 1985.- Vol 55- P. 1490-4.

3. Bozzetti E, Bignami P., Morabito A. et. al. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases // Ann. of Surg., 1987- Vol. 205.- N3.- P. 246-69.

4. Foster G.H., Lundy J. Liver metastases // Current Problems in Surg., 1981,-Vol. 18.- N3.- P. 160-95.

5. Gennari L, Doci R., Bozzetti E, Veronesi U. Proposal for a clinical clas­ sification of liver metastases.- Tumori., 1982.- Vol. 68,- P. 443-9.

6. Gennari L.,Doci R., Bozzetti E, Binami P. Proposal for staging liver metastases. In Hellman K, Eccles SA, eds. Treatment of Metastases. Problems and Prospects. London: Taylor and Francis, 1985.-R 37-40.

7. Iwatsuki S.,Sheahan D.G., Starzl Т.Е. The Changing Face of Hepatic Resection // Current problems in Surgery,- 1989.- 26(5): P. 281-379.

8. Iwatsuki S., Esquivel C, Gordon R., Starzl Т.Е. Liver resection for metastatic colorectal cancer // Surgery, 1986.- Vol. 100.- N4.- P. 804-10.

9. Pettavel J., Mogenthaler F. Protracted arterial chemotherapy of liver tumors: an experience of 107 cases over a 12- year period // Prog. Klin. Cancer, 1978.- N7.- P. 217-33.

10. Taylor I. Stadies on the treatment and prevention of colorectal liver metastases// Ann.R. Coll.Surg. Eng.,1981.- Vol.63- P. 270-6.

Хирургическое лечение желчно-каменной болезни

A.M. Шулутко

Лечение желчно-каменной болезни (ЖКБ) се­годня пока еще является в основном хирур­гической проблемой, хотя целый ряд ситуа­ций требуют интегрального решения с привлече­нием терапевтов, эндоскопистов, рентгенологов и других специалистов.

Современные принципы лечения ЖКБ

1. Наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках требует незамедлительного оперативно­ го лечения. Решение, отличное от этого стандарта, должно приниматься при сочетании камненоси- тельства и тяжелых форм сахарного диабета или болезней крови.

2. Нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту рециди­ ва и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

3- Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) представляет собой отработанную, максимально безопасную в плане повреждения внепеченочных желчных путей, эффективную операцию при всех вариантах ЖКБ, и она остается стандартом для сравнения эффективности новых методов хирур­гического лечения. Переход от операций малых до­ступов к ТХЭ не является осложнением. Результаты ТХЭ в большей степени зависят от опытности и ма­нуальных данных хирурга и в меньшей степени от технической оснащенности лечебного учреждения.

4. Операции малых доступов (видеолапаро­скопическая холецистэктомия и "открытая лапаро­скопическая" холецистэктомия из мини-доступа) являются ОПЕРАЦИЯМИ ВЫБОРА для боль­шинства больных ЖКБ. Результаты этих опера­ций в значительной степени зависят от опытности и мануальных данных хирурга и от технической оснащенности лечебного учреждения. Отсутствие должного технического оснащения делает опера-

ции малых доступов невыполнимыми или чрезвы­чайно опасными для больного.

5. Необходимы дальнейшие исследования и раз­ работки для повышения безопасности операций малых доступов, строгие критерии оценки эффек­ тивности лечения и качества подготовки хирурга.

6. Особенно важна проблема лечения патологии внепеченочных желчных протоков, в особенности холедохолитиаза, пока еще являющегося основной причиной выполнения операций из традиционно­ го доступа или конверсии. Необходимы разработка и совершенствование методов разрешения прото- ковой патологии малоинвазивными способами. Преобладающий двухэтапный подход к лечению холециАохоледохолитиаза подразумевает эндо­ скопическую санацию гепатикохоледоха после эн­ доскопической папиллосфинктеротомии с после­ дующей холецистэктомией. Работы клиники акаде­ мика В.С.Савельева в области эндоскопической па­ пиллосфинктеротомии (ЭПСТ) представляются основополагающими и, с нашей точки зрения, яв­ ляются значительно более «революционными» из­ менениями принципов лечения ЖКБ, нежели внед­ рение видеолапароскопической или минилапаро- томной холецистэктомии.

7. Безопасные, неинвазивные, экономически эф­ фективные методы профилактики ЖКБ вообще и отдельных ее форм в частности, несомненно, до­ стойны изучения.

Хирургическое лечение ЖКБ

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день практически имеются три основные технологии.

• ТХЭ, при необходимости дополняемая вмеша­тельством на протоках, из срединного или косого лапаротомного доступа.

198

абдоминальная хирургия

• Видеолапароскопическая холецистэктомия, которая при наличии необходимого оборудования и достаточной квалификации хирурга может быть дополнена вмешательством на протоках.

• " Открытая лапароскопическая " холецистэкто­ мия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов "мини-ассистент". С их помощью возможны холедохотомия и любой вариант ее за­ вершения, техника их выполнения ближе к тради­ ционной операции.

Традиционная лапаротомная холецистэктомия

Показания: любые формы ЖКБ, требующие опе­ ративного лечения. ^

Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косо-поперечные и косые подреберные разрезы Кохера, Федорова, Бивена - Герцена и тд. Они обеспечива­ют широкий доступ к желчному пузырю, внепече-ночным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен ос­мотр и пальпация всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Выполнима вся программа интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП,

• пальпация супрадуоденального и, после приема Кохера, ретродуоденального и интрапанкреатиче- ского отделов ОЖП,

• трансиллюминация супрадуоденального отде­ ла ОЖП,

• интраоперационная холангиография,

• интраоперационное ультразвуковое исследова­ ние,

• холедохотомия с интраоперационной холедо- хоскопией, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманомет- рия, любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от показаний.

При таком подходе возможно выполнение соче-танных оперативных вмешательств. Он макси­мально безопасен при наличии выраженных вос­палительных или рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки.

Недостатки метода:

1. Операционная травма средней тяжести, веду­ щая к развитию катаболической фазы послеопера­ ционного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания и ограничению физи­ ческой активности больного.

2. Значительная травма структур передней брюш­ ной стенки (при некоторых вариантах доступа — нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частнос­ ти - послеоперационных вентральных грыж.

3. Существенный косметический дефект.

4. Длительный период послеоперационной реа­ билитации и нетрудоспособности.

Основные положения хирургии малых доступов

Хирургия малых доступов (ХМД) - понятие бо­лее широкое, чем лапароскопическая хирургия, и подразумевает получение информации о месте приложения лечебного воздействия любым спосо-

бом - рентгенологически, с помощью УЗИ или КТ, через мини-доступ, видеоэндоскопически и тд.

В результате пациенту оказывается хирургичес­кое пособие, вызывающее минимальные болевые ощущения, дающее возможность быстрого восста­новления активности и трудоспособности, требу­ющее кратковременного пребывания в стациона­ре. ХМД характеризуется широкими показаниями, мультидисциплинарным подходом, ведущей ро­лью специальных навыков и специфическим обо­рудованием. ХМД подходит не только для клиниче­ски простых ситуаций, но и для лечения тяжелых форм заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные преимущества операций малых доступов:

• отсутствие большого послеоперационного рубца,

• снижение интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде,

• отсутствие послеоперационного пареза кишеч­ ника,

• раннее восстановление физической активнос­ ти и работоспособности,

• значительное снижение частоты ранних и по­ здних послеоперационных осложнений,

• укорочение послеоперационного пребывания в стационаре,

• меньшая иммуносупрессия, особенно у имму- нологически компрометированных пациентов,

• снижение риска послеоперационного спайко- образования.

Конечно, ХМД не свободна от целого ряда недо­статков и осложнений. Сюда относятся высокая стоимость оборудования, удлинение времени опе­раций, некоторое увеличение ряда осложнений, особенно в период освоения методов. Требуется определенный период накопления материала, оценка качества результатов лечения, перерасчет стоимости операций. Возникает потребность в междисциплинарной кооперации хирургов, гине­кологов, урологов, рентгенологов, специалистов по УЗ- и КТ-диагностике и г д.

Несмотря на все трудности, тенденция развития этого направления в хирургии предполагает, что в ближайшие десятилетия до 70 % абдоминальных и торакальных оперативных вмешательств будут операциями малых доступов.

Операции малых доступов нашли наиболее ши­рокое применение в хирургическом лечении прак­тически всех клинических форм ЖКБ.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Принципиально, показания к видеолапароско­пической холецистэктомии (ЛХЭ) не должны от­личаться от лапаротомной, ибо задача этих опера­ций одна и та же - удаление желчного пузыря. Вме­сте с тем применение ЛХЭ имеет ряд ограничений.

Показания:

• хронический калькулезный холецистит,

• холестероз желчного пузыря, полипоз желчно­ го пузыря,

• асимптоматический холецистолитиаз,

• острый холецистит ( до 48 ч от начала заболе­ вания),

199

абдоминальная хирургия

• хронический бескаменный холецистит. Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения,

• некорригируемые нарушения свертывания крови,

• диффузный перитонит,

• воспалительные изменения передней брюш­ ной стенки,

• поздние сроки беременности,

• ожирение П-Ш степени,

• острый холецистит после 48 ч от начала забо­ левания,

• выраженные рубцово-воспалительные измене­ ния в области шейки, желчного пузыря и печеноч- но-дуоденальной связки, ~-ч

• механическая желтуха,

• острый панкреатит,

• билиодигестивные и билиобилиарные свищи,

• рак желчного пузыря,

• перенесенные ранее операции на верхнем эта­ же брюшной полости.

Перечисленные противопоказания в достаточ­ной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением ЛХЭ при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми техно­логиями, совершенствование техники оперирова­ния позволяют на достаточном уровне безопаснос­ти оперировать при выраженных Рубцовых и вос­палительных изменениях, синдроме Мириззи, би-лиодигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопичес­ких операций на ОЖП. Таким образом, совершен­ствование хирургической техники и появление но­вых технологий и инструментов значительно со­кращают список противопоказаний. Очень важен субъективный фактор - хирург сам должен ре­шить, по силам ли ему справиться с данной ситуа­цией методом ЛХЭ или безопаснее другие вариан­ты оперирования.

Организация и техника выполнения

основных этапов ЛХЭ

Основные этапы ЛХЭ:

• выделение пузырной артерии и пузырного про­ тока,

• клипирование и пересечение пузырного про­ тока и артерии,

• отделение желчного пузыря от печени,

• экстракция желчного пузыря из брюшной по­ лости.

Видеолапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпа­цию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэкто-мию, реализовать программу интраоперационно-го обследования внепеченочных желчных путей:

• осмотр и измерение наружного диаметра су- прадуоденального отдела ОЖП,

• интраоперационная холангиография,

• интраоперационное ультразвуковое исследова­ ние,

• интраоперационная ревизия ОЖП и фиброхо- ледохоскопия через пузырный проток,

• холедохотомия, исследование ОЖП зондом Фогарти и фиброхоледохоскопия.

Видеолапароскопические приемы позволяют за­вершить холедохотомию первичным швом прото-

ка, наружным дренированием или наложением ХДА.

Следует подчеркнуть: лапароскопические

операции на ОЖП выполнимы, но далеко не

просты и не могут быть общедоступными. Их

следует производить только в специализирован­ных отделениях. К достоинствам ЛХЭ относятся:

• малая травматичность метода,

• значительное снижение потребности в после­ операционном обезболивании,

• быстрая посленаркозная и послеоперационная реабилитация больных,

• снижение срока пребывания пациента в стаци­ онаре.

• сокращение периода восстановления трудо­ способности,

• повышение качества жизни оперированных больных,

• хороший косметический эффект,

• значительное снижение послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста,

• снижение числа послеоперационных раневых осложнений.

Видеолапароскопическая холецистэктомия прочно завоевала ведущее место в хирургии внепеченочных желчных путей в России, число операций в некото­рых хирургических коллективах превышает несколь­ко тысяч, но весьма показательным является тот факт, что практически на всех последних международных и российских хирургических форумах одним из во­просов повестки дня являются осложнения лапаро­скопической холецистэктомии.

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках

ЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая опе­рация, средние публикуемые цифры осложнений -1—5 %," больших" осложнений - 0,7—2 %. Существу­ет целый ряд классификаций осложнений ЛХЭ, равно как, и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной развития ос­ложнения является переоценка хирургом возмож­ностей метода в его исполнении и желание непре­менно закончить операцию лапароскопически.

Кровотечения при выполнении ЛХЭ возника­ют при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угро­зы развития массивной кровопотери, кровотече­ния из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их оста­новки в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справля­ется с кровотечением из пузырной артерии без пе­рехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза ре­комендуем без колебаний выполнять широ­кую лапаротомию.

Повреждение полых органов на этапе холе­цистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает выраженный спаечный процесс, несоблю­дение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наиболь­шую опасность представляют "просмотренные" повреждения. В случае своевременного обнаруже­ния ранения полого органа ушивание дефекта эн­доскопически не вызывает затруднений.

200

абдоминальная хирургия

Самым серьезным осложнением ЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков.

Утверждение о том, что при ЛХЭ частота их по­вреждений в 2-10 раз больше, чем при традицион­ном оперировании, стало общепринятым. Правда, ряд исследователей говорят об одинаковой часто­те повреждений ВПЖП при ТХЭ и ЛХЭ, и даже о большей частоте их при ТХЭ. Истинное положе­ние дел в этом важном вопросе требует дальней­ших проспективных мультицентрических иссле­дований. Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и часто­той травм ВПЖП. Этот факт говорит о недо­статочном контроле подготовки хирургов кЛХЭ и неистребимой практике обучения-на "собст­венных" ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, анатомические варианты конфигурации желчных путей и сосудов, стремле­ние к скоростному оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - вот далеко не полный перечень причин серьез­ных осложнений. Их можно условно подразделить на три группы:

1. Опасная анатомия - разнообразие анатомиче­ ских вариантов строения ВПЖП.

2. Опасные патологические изменения — острый холецистит, склероатрофический желчный пу­ зырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспали­ тельные заболевания ДПК.

3. Опасная хирургия - неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, останов­ ка кровотечения "вслепую" и т.д.

Профилактика интраоперационных поврежде­ний ОЖП является самой важной задачей лапаро­скопической хирургии, это обусловлено все более широким распространением ЛХЭ. Опасную анато­мию можно нивелировать расширением показа­ний к дооперационной РХПГ, использованием ин-траоперационной холангиографии или ИОУЗИ. Опасные патологические изменения требуют по­мнить о противопоказаниях к ЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна доопе-рационная диагностика сложных состояний. На­конец, безопасная хирургия - соблюдение правил оперирования не нуждается в обсуждении. Речь может идти о тщательном контроле качества вы­полнения операций и совершенствовании про­цесса обучения хирургов.

Минилапаротомия с элементами "открытой лапароскопии" в хирургическом лечении ЖКБ

В 1903 г. Российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюш­ной полости через небольшой разрез заднего сво­да влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника ос­вещения. Уже к 1907 г. им были выполнены некото­рые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуализации. Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и со­здание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулирова­нию, — заложен в основу методики минилапарото-

мии с "элементами открытой лапароскопии" по М.И.Прудкову.

Основу комплекта инструментов мини-ас­систент составляют кольцевидный ранорасшири-тель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, зафиксирован­ного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см полу­чить в подпеченочном пространстве зону адекват­ного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - "открытая лапароскопия". Большинство ошибок и неудовле­творительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зерка­ла установлены неправильно, нет полной фикса­ции ранорасширителя и адекватной визуализации и освещения подпеченочного пространства - ма­нипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в ком­плект инструменты, и все это в лучшем случае за­канчивается переходом на традиционную лапаро-томию.

Установка крючков-зеркал и осветителя "откры­вает " в подпеченочном пространстве зону для ос­мотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке. После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода оператор отчетливо видит нижнюю поверхность правой до­ли печени, желчный пузырь, при его отведении за гартмановский карман — гепатодуоденальную связ­ку и ДПК Этап открытой лапароскопии можно счи­тать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холе-цистэктомия от шейки) по технике выполнения от­личается от ТХЭ только необходимостью "дистан­ционного" оперирования и невозможностью ввес­ти руку в брюшную полость. Особенностью инстру­ментов является смещение рабочей их части отно­сительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрыва­ла операционное поле. Эти особенности манипули­рования требуют некоторой адаптации, но в целом методика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ. Прямой визуальный контроль - "открытая ла­пароскопия" - облегчает процесс обучения.

Основные правила выполнения ОЛХЭ:

• при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледо- ха;

• выделяемые трубчатые структуры нельзя пере­ вязывать и пересекать до их полной идентифика­ ции;

• если в течение 30 мин от начала выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата или Рубцовых сращений анатомические взаимоот­ ношения остаются неясными, производится пере­ ход на традиционную холецистэктомию.

Эти правила выработаны на основе изучения причин осложнений и конверсии, представляются

201

абдоминальная хирургия

очень важными. На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консульта­цию опытного хирурга и совместно решить вопрос о продолжении операции или конверсии. Извлече­ние удаленного желчного пузыря при открытой ла­пароскопической холецистэктомии из мини-до­ступа никогда не вызывает затруднений. Операция заканчивается подведением силиконового перфо­рированного дренажа к ложу желчного пузыря че­рез контрапертуру. Рана брюшной стенки ушивает­ся послойно наглухо. Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимп- томатический холелитиаз, полипоз желчного пу­ зыря;

• острый калькулезный холецистит;

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразре­ шенный эндоскопически;

• технические трудности при ЛХЭ. Противопоказания к ОЛХЭ:

• необходимость ревизии органов брюшной по­ лости;

• диффузный перитонит,

• некорригируемые нарушения свертывания крови;

• цирроз печени;

• рак желчного пузыря.

Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки,

• адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП;

• возможность выполнения вмешательства на ра­ нее оперированном животе;

• возможность выполнения операции во втором и третьем триместре беременности;

• малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума;

• значительное снижение числа ранних и позд­ них раневых осложнений;

• отсутствие нарушений функции внешнего ды­ хания, пареза кишечника, снижение потребности в анальгетиках, раннее восстановление двигатель­ ной активности, быстрое восстановление трудо­ способности;

• короткий период обучения в связи с технологи­ ей оперирования, близкой к традиционной;

• сравнительно невысокая стоимость оборудова­ ния.

Минилапаротомия с элементами открытой лапа­роскопии, выполняемая с помощью комплекта ин­струментов "мини-ассистент", позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех клиниче­ских формах калькулезного холецистита, осущест­вить интраоперационную ревизию внепеченоч-ных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП;

• трансиллюминацию супрадуоденального отде­ ла ОЖП;

• интраоперационную холангиографию через

Пузырный прОТОК;

• интраоперационное ультразвуковое исследова­ ние;

• интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток

При наличии показаний возможна интраопера-ционная холедохотомия, удаление конкрементов и

холедохоскопия, исследование терминального от­дела ОЖП калиброванными бужами, ревизия про­токов катетером с раздувной манжеткой. При соче­тании холедохолитиаза и стриктуры терминально­го отдела ОЖП или большого дуоденального со­сочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероа-настомоза. Холедохолитотомия может быть завер­шена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и тд. Иными словами, при проведении открытой лапароскопической холеци­стэктомии из мини-доступа может быть реализова­но адекватное восстановление желчеоттока прак­тически во всех клинических ситуациях.

Накопление опыта оперирования по вышеописан­ной методике позволило нам производить повтор­ные и реконструктивные операции на протоках. Основные характеристики ОЛХЭ из мини-доступа Выполненно операций - 6139 Длина разреза передней брюшной стенки - 3-5 см Длительность операции холецистэктомии - 35 мин Конверсии в лапаротомию - 3% Повреждения ОЖП - 0,17% Интра- и послеоперационные осложнения - 3,5% Послеоперационная летальность - 0,3-0,6% Более 60 % операций из минилапаротомного досту­па выполнены нами по поводу осложненных форм-— ЖКБ - острого деструктивного обструктивного холе­цистита, холедохолитиаза, механической желтухи, билиодигестивных и билиобилиарных свищей. От­крытая лапароскопическая холецистэктомия с холе-дохолитотомией и последующим вариантом завер­шения холедохотомии от первичного шва ОЖП до наложения супрадуоденального ХДА выполнена у 17% оперированных больных. Повторные операции по­сле ранее перенесенных холецистэктомии (ТХЭ или ЛХЭ), в том числе иссечение остатков шейки желчно­го пузыря с конкрементами, холедохолитотомия, хо-ледоходуоденостомия произведены 74 больным. Ре­конструктивные операции по поводу Рубцовых стриктур гепатикохоледоха проведены 20 пациентам. Сравнительная оценка ближайших и отда­ленных результатов ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-до­ступа позволяет говорить о полной сопоста­вимости обоих методов операции как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных. Методы не только не являются конкурирующими, но и в зна­чительной степени дополняют друг друга: так, ОЛ­ХЭ может быть использована при возикновении технических сложностей при ЛХЭ и позволяет за­вершить операцию минимально инвазивным спо­собом.

Практически одинаковые технические условия оперирования, исключающие пальпацию, невоз­можность осмотра всей брюшной полости при ОЛ­ХЭ, практически одинаковые показания и противо­показания делают возможным рекомендовать об­щий алгоритм предоперационного обследования больных ЖКБ для операций малых доступов.

Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой опера­ции.

202

абдоминальная хирургия

Достоверными признаками технически сложной ЛХЭ являются:

• отсутствие свободного просвета желчного пузыря;

• утолщенная или истонченная стенка пузыря;

• крупные неподвижные камни в области шейки или гартмановского кармана;

• паравезикальные скопления жидкости. Перечисленные УЗ-признаки информативны и для

ОЛХЭ, и для ТХЭ, безопасность оперирования возра­стает от ЛХЭ к ТХЭ. Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни или после эндоскопической коррекции желчеоттока поз­воляет получить более достоверную информацию о внепеченочных желчных путях и в ряде случаев заме­нить РХПГ или ИОХГ ( интраоперационную холанги-ографию).

Эндоскопическое обследование желудочно-кишеч­ного тракта:

• эзофагогастродуоденоскопия;

• дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для осмотра ДПК, большого дуоденального сосочка, па- рафатеральной области. Определение доступности большого дуоденального сосочка для РХПГ и ЭПСТ;

• ректороманоскопия и фиброколоноскопия при наличии соответствующих жалоб и данных анамнеза.

Обзорная рентгеноскопия легких.

Электрокардиография.

Эндоскопическая ретроградная

холангиопанкреатография

РХПГ - это наиболее информативный метод диа­гностики морфологических изменений желчных протков, в том числе холедохолитиаза. Клинические симптомы, биохимические маркеры холестаза и дан­ные УЗИ позволяют лишь заподозрить холедохоли-тиаз. Абсолютным показанием к РХПГ является меха­ническая желтуха в момент исследования. Сочетание клиники холедохеальных колик с биохимическими признаками синдрома холестаза-цитолиза и призна­ки желчной гипертензии при УЗИ также определяют облигатные показания к РХПГ.

Наличие мелких конкрементов в желчном пузыре, анамнестические указания на ремиттирующую жел­туху, приступы панкреатита или острого холецисти­та в анамнезе при отсутствии УЗ-признаков наруше­ния желчеоттока в момент обследования являются относительными показаниями к РХПГ. Динамическое УЗИ в руках опытного исследователя (желательно -хирурга, владеющего УЗИ) может оказаться достаточ­ным на предоперационном этапе. При этом обяза­тельно следует учитывать возможности интраопера-ционного обследования внепеченочных желчных путей и выполнения ЭПСТ. Если лечебное учрежде­ние располагает современным оборудованием для выполнения интраоперационной холангиографии или интраоперационного УЗИ, интраоперационной фиброхоледохоскопии, есть опыт выполнения ЭПСТ - показания к РХПГ могут быть сужены. Отсутствие перечисленных условий требует расширения показа­ний к РХПГ. Обязательно следует учитывать предпо­лагаемый метод операции. Если дооперационное об­следование ОЖП неполноценно, следует избрать ме­тодику оперирования, позволяющую максимально полно обследовать внепеченочные желчные пути. Незаполнение пузырного протока и желчного пу­зыря при РХПГ является прогностически достовер­ным признаком технических трудностей операции.

Биохимические маркеры холестаза-цитолиза:

• общий билирубин плазмы и его фракции,

• трансаминазы плазмы (АлАТ и АсАТ),

• щелочная фосфатаза,

• лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Билиосцинтиграфия - метод контроля движения

радиофармпрепарата через клетки печени и желч­ные пути с помощью гамма-камеры. Высокая инфор­мативность метода сочетается с возможностью его амбулаторного применения.

У больных ЖКБ без желтухи при нормальных дан­ных УЗИ и билиосцинтиграфии возможно выполне­ние холецистэктомии без дополнительных до - и ин-траоперационных исследований ОЖП. Замедление выделения радиофармпрепарата является дополни­тельным параметром в пользу предоперационной РХПГ. Следует помнить, что оно может быть связано с ранее перенесенным заболеванием печени.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Дооперационная коррекция желчеоттока, вызван­ного холедохолитиазом и стриктурой терминально­го отдела ОЖП или их сочетанием, стала возможной с внедрением методики эндоскопической папиллос-финктеротомии. Это привело к значительному со­кращению числа интраоперационных холедохото-мий и вариантов их завершения внутренним дрени­рованием ОЖП. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленные холедохо­литиазом, являются абсолютным показанием к ЭПСТ при необходимости дополняемой удалением конкре­ментов с помощью петли или корзинки Дормиа, на-зобилиарным дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрипсией.

ЛХЭ в большинстве случаев предполагает до­операционное разрешение холедохолитиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ.

Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при стриктуре на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет вос­становить желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адек­ватной санации ОЖП в такой ситуации не удается, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмеша­тельство.

В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапапиллярная эн­доскопическая холедоходуоденостомия с последую­щей РХПГ.

Осложнения ЭПСТ:

• кровотечение;

• забрюшинная перфорация ДПК;

• внутрибрюшная перфорация ДПК;

• деструктивный панкреатит;

• септический шок на фоне обструктивной желтухи и холангита.

Частота перечисленных осложнений в руках опыт­ного эндоскописта невелика, но следует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической коррекции, послеоперационная ле­тальность приближается к 100%.

Интраоперационная холангиография через пузыр­ный проток, выполняемая до холецистэктомии, мо­жет быть реализована при любом варианте опера­ции: ЛХЭ, ОЛХЭ из мини-доступа или ТХЭ. Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследова-

203

абдоминальная хирургия

ния внепеченочных желчных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные сто­роны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически непроявляющиеся камни ОЖП, особенно при атипичном холедохоли- тиазе;

• решить вопрос о холедохотомии при относитель­ ных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множест­ венных мелких камнях в желчном пузыре, панкреати­ те;

• установить количество и положение камней в протоках при абсолютных показаниях к холедохото­ мии, что является профилактикой неполного удале­ ния конкрементов;

• верифицировать анатомическое строение ВЖП до начала манипуляций на них.

Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамического УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИО-УЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пу­зырный проток, возможность послеоперационной ликвидации патологии ОЖП с применением чрезфи-стульных методик или ЭПСТ значительно сужают по­казания к ИОХГ.

По нашему мнению, ИОХГ абсолютно показана при: • отсутствии возможности или невыполнимости до-операционной РХПГ при наличии к ней абсолютных по­казаний;

• возникновении технических трудностей при ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-доступа вследствие анатомичес­ ких аномалий или подозрении на интраоперацион- ное повреждение ВЖП.

Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диагностики хо-ледохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосхо­дит ее. Поэтому при решении вопроса ИОХГ или ИО-УЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу.

Показания к интраоперационной холедохо­томии и инструментальной ревизии внепече­ночных желчных протоков

1. Обструктивная желтуха и холангит в момент опе­ рации.

1. Пальпируемый камень ОЖП.

2. Обнаружение камней на ИОХГ или ИОУЗИ.

4. Расширенный до 20 мм и более ОЖП. Относительные показания:

• недавно перенесенная обструктивная желтуха;

• холедохеально-кишечный свищ;

• мелкие камни в желчном пузыре;

• единичный фасеточный камень в желчном пузыре;

• сопутствующий панкреатит. Интраоперационная фиброхоледохоскопия может

быть выполнена через культю пузырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реализуема при любом техничес­ком варианте холецистэктомии.

Мы однозначно являемся сторонниками мак­симального сокращения числа ТХЭ практичес­ки до необходимых конверсии при возникно­вении технических трудностей. Сочетанное при­менение ЛХЭ и ОЛХЭ из мини-доступа позволяют ре­ализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.

Алгоритм лечения различных форм ЖКБ

Камненосительство. Бессимптомный холецистолитиаз

Операция выбора: ЛХЭ (ОЛХЭ из мини-доступа равновозможна). ИОХГ или ИОУЗИ показаны, если до операции были относительные показания к РХПГ, но она не выполнена или не удалась.

Бессимптомный

халецистохаледохалитиаз

Холедохолитиаз диагностирован до операции

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ­ ХЭ из мини-доступа (эта тактика оптимальна при атипичном холедохолитиазе, внутрипеченочном холедохолитиазе, любом варианте холедохолити- аза улиц пожилого и старческого возраста).

• ОЛХЭ из мини-доступа, холецистэктомия, са­ нация гепатикохоледоха через культю пузырного протока с помощью холедохоскопа или рентгено- телевизионных приемов, дренирование ОЖП по Холстеду.

• ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитотомия, первичный шов ОЖП или наружное дренирова­ ние ОЖП на дренаже Кера (нет показаний к внут­ реннему дренированию), при наличии показаний к внутреннему дренированию - ХДА.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, интраоперационная фиброду- оденоскопия, антеградная или ретроградная ЭПСТ.

• ЛХЭ или ОЛХЭ, послеоперационная ЭПСТ.

Для выполнения интраоперационной холедохо­ томии с любым вариантом ее завершения внут­ ренний диаметр ОЖП должен быть не менее 10-12 мм, при узком ОЖП, предпочтительнее ЭПСТ. (

Холедохолитиаз диагностирован интраоперационно

Если холедохолитиаз диагностирован при вы­полнении ЛХЭ, то возможны:

• санация гепатикохоледоха через культю пу­ зырного протока;

• интраоперационная холедохолитотомия;

• переход на ОЛХЭ их мини-доступа, разреше­ ние холедохолитиаза;

• переход на срединную лапаротомию.

Выбор тактики зависит от квалификации опера­тора и технического оснащения операционной. При атипичном холедохолитиазе и внутрипече­ночном холедохолитиазе предпочтительнее ин­траоперационная или послеоперационная ЭПСТ и последующее самопроизвольное отхождение мел­ких конкрементов.

Если холедохолитиаз диагностирован во время ОЛХЭ из мини-доступа, следует выбрать один из следующих вариантов:

• холецистэктомия, холедохоскопия через куль­ тю пузырного протока, удаление конкрементов;

• холецистэктомия, холедохолитотомия, любой вариант завершения холедохотомии в зависимос­ ти от конкретной ситуации;

• переход на лапаротомию при неэффективнос­ ти, технической невозможности или повышенном риске завершения операции из мини-доступа.

В случае выявления холедохолитиаза после опе­рации необходимы:

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха с помощью корзинки Дормиа, самопроизвольное отхождение камня.

204

абдоминальная хирургия

Показания к оперативному лечению асимптома-тического холецистолитиаза, как случайной на­ходки при УЗИ, неоднозначны. Мы являемся сто­ронниками активной хирургической тактики по следующим соображениям:

• риск развития осложнений ЖКБ возрастает примерно на 5% в год, таким образом, существует реальная опасность развития осложненных форм ЖКБ по мере старения пациента;

• риск развития рака желчного пузыря на фоне длительно существующего холецистолитиаза.

От плановой операции целесообразно воздер­жаться у пациентов с тяжелой формой сахарного диабета, при хронических гематологических забо­леваниях и при хронической легочно-сердечной патологии в стадии декомпенсации.

Хронический калъкулезный холецистит

Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из мини-до­ступа. ЛХЭ предпочтительнее при "глубокой" брюшной полости, у тучных пациентов, при нали­чии показаний к сочетанным абдоминальным вме­шательствам.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще и бе­зопаснее при:

• больших размерах желчного пузыря и диамет­ ре наибольшего камня 2 см и более, отсутствии "свободного просвета" желчного пузыря, утолщен­ ной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и кармана Гартмана, отключен­ ном желчном пузыре (отсутствии заполнения желчного пузыря и пузырного протока при РХПГ).

ОЛХЭ из мини-доступа становится методом вы­бора при наличии противопоказаний к пневмопе-ритонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные технические трудности можно считать относи­тельными противопоказаниями для ЛХЭ.

ТХЭ показана при "сморщенном" желчном пузы­ре и синдроме Мириззи (относительные показа­ния). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникнове­нии технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из мини-доступа и в исключительных случа­ях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось.

ОЛХЭ из мини-доступа возможна в виде конвер­сии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым показанием к выполнению операций малых доступов, воз­раст больного и сопутствующие заболевания в ста­дии компенсации не могут служить противопока­заниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения. Абсолютно неправиль­на тактика отказа в плановой операции на основе преклонного возраста больного и на­личия сопутствующих заболеваний.

Хронический калькулезный холецистит +

патология ВЖП (нет изменений большого ду­оденального сосочка)

Наиболее типичный вариант - хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ.

А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепати-кохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из мини-доступа.

Б. Одномоментное лечение:

• ОЛХЭ или ЛХЭ + холедохоскопия и удаление конкрементов через достаточно широкую или разбужированную культю пузырного протока.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная фиброду- оденоскопия и ЭПСТ.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная холедо- холитотомия, обязательна интраоперационная фиброхолангиоскопия.

ОЛХЭ из мини-доступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холе-дохолитотомии.

Методы завершения холедохотомии:

• глухой шов ОЖП (если ранее выполнена

ЭПСТ);

• глухой шов ОЖП + дренаж Холстеда - Пиков- ского (есть уверенность в полной санации ОЖП);

• ушивание ОЖП на Т-образном дренаже (рубцо- во-воспалительные изменения стенки протока, хо- лангит, сомнения в полной санации ОЖП);

• холедоходуоденостомия (при множественных мелких конкрементах, широком атоничном прото­ ке, продленной стриктуре ОЖП).

Все перечисленные варианты завершения холе­дохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводят­ся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП. В отечественной литерату­ре число наблюдений в среднем не более 20. Ины­ми словами, видеолапароскопические вмешатель­ства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.

ОЛХЭ из мини-доступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения тех­ническими приемами, более адаптированными для общего хирурга.

Хронический холецистит + ургентная патоло­гия ОЖП (холедохолитиаз, механическая желту­ха, возможно — холангит). ЭПСТ — санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, пла­новая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависи­мости от предполагаемых технических трудностей и опыта хирурга. Если эндоскопическая деком­прессия и санация ОЖП невозможны или не уда­лись — ОЛХЭ из мини-доступа возможна, но мето­дом выбора является традиционная операция. Па­радокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов. Совершенствование техники ОЛХЭ из мини-доступа в комбинации с холедохо-скопией, внедрение контактной и лазерной литот-рипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазив-ных технологий.

Хронический калькулезный холецистит,

холедохолитиаз, стеноз БСДК

Метод выбора: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, плановая холецистэктомия любым вариантом опе­раций малых доступов.

При наличии показаний к ХДА возможно выпол­нение ОЛХЭ из мини-доступа, холедохолитото-мии, наложение билиодигестивного анастомоза. Возможна традиционная операция при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфинкте-ропластике.

Хронический холецистит, холедохолитиаз,

стриктура БСДК, механическая желтуха,

возможно - холангит

• ЭПСТ, санация гепатикохоледоха, ЛХЭ или ОЛ­ ХЭ. При любых сочетаниях калькулезного холеци-

205

абдоминальная хирургия

стита и патологии протоков и большого соска две­надцатиперстной кишки в случае нереализуемости операций малых доступов показана традиционная операция.

Рецидивный или резидуалъный халедохалитиаз Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БСДК Метод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, самопроизвольное отхождение или инструментальное удаление конкрементов.

При расширении ОЖП до 2 см и более, наличии парафатеральных дивертикулов, выраженных вос­палительных изменениях БСДК, а также при техни­ческой невозможности или неуспешности эндо­скопической санации — минилапаротомия с эле­ментами открытой лапароскопии, холедохолито-томия, по показаниям — ХДА.

При невладении методикой минилапаротомии с использованием комплекта инструментов мини-ассистент - стандартная лапаротомия, холедохо-литотомия, завершение операции в зависимости от показаний.

Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз, стриктура БСДК Метод выбора - эндоскопическая папиллос-финктеротомия, инструментальная санация ОЖП. При неуспехе эндоскопической санации - мини­лапаротомия холедохолитотомия, если ЭПСТ вы­полнена и не удалось лишь эндоскопически устра­нить холедохолитиаз — возможна идеальная холе­дохолитотомия.

На рубеже третьего тысячелетия хирургическое лечение ЖКБ является основным методом устране­ния холелитиаза и его осложнений. Сочетанное

применение малоинвазивных технологий и опера­ций малых доступов применимы для хирургичес­кого лечения абсолютного большинства клиничес­ких форм ЖКБ. Своевременная операция, ос­нованная на применении минимально инва-зивных технологий, проведенная в плановом порядке в условиях высококвалифициро­ванного медицинского учреждения до разви­тия осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, суще­ственным образом повышая качество жизни пациентов.

Литература

1. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей.- М.: Медицина, 1977.- 312 с.

2. Вишневский АА, Гришкевич Э.В., Саркисов Д.С. Хронический калькулезный холецистит и его хирургическое лечение.- М.: Ме­ дицина, 1967.- 262 с.

3. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях.- М.: Медицина, 1987. -336 с.

4. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко AM., Прудков М.И. Желчно­ каменная болезнь.- М.: Издательский дом Видар-М, 2000.- 144 с.

5. Королев БА, Пиковский ДЛ. Осложненный холецистит. -М.: Медицина, 1971.- 240 с.

6. Лидский AT. Хирургическое лечение заболевагний печени и желчевыводящей системы.- М.: Медгиз, 1963.- 496 с.

7. Родионов В.В., Филимонов М.И., Могучев В.М., Калькулезный хо­ лецистит.- М.: Медицина, 1991- 320 с.

8. Савельев B.C., Филимонов М.И. Папиллосфинктеротомия при поражении терминального отдела холедоха,- Вестн. хир., 1978.- №12.-С. 9-15.

9. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии.- М.: Меди­ цина, 1976.

10. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Сергеева НА и др. Дислипопротеи- немия при панкреонекрозе - причинно-следственные взаимо­ связи. Хирургия, 1995.- 3: с. 23-6.

Желчная гипертензия и острый холецистит