Е. Г. Григорьев

Хирургия и терапия нагноительных заболе­ваний легких и плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не за­вершенный сегодня.

В течение многих веков врачи пытались найти наи­более целесообразные способы лечения легочных нагноений. Гиппократ выяснил основные клиничес­кие проявления этой патологии и выработал рацио­нальные способы их лечения. При эмпиеме плевры он вскрывал грудную полость ножом или раскален­ным железным прутом, следуя своему принципу: ubi pus, ibi incision - где гной, там разрез. После вскрытия гнойника он вводил в плевральную полость бронзо­вые дренажные трубки.

Наследие П-шпократа было почти забыто в средние века и несчастные больные с легочными нагноения­ми были обречены на медленное мучительное умира­ние. И только на рубеже XIX-XX столетий лечение легочных нагноений получило прочную научную ос­нову и стало стремительно совершенствоваться.

Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологи­ческие формы выделил Лаэннек в 1819 г. («Traite de l,auscultation mediate et des maladies des poumons et du Coeur»). Он же сделал первое описание гангрены лег­кого как наиболее тяжелой формы легочной патоло­гии. Зауэрбрух предложил объединить эти заболева­ния под общим названием «легочные нагноения». Первые сведения о патогенезе гангрены легкого опубликованы в 1871 г. Л. Траубе.

Г. Сокольский (1838) в работе «Учение о грудных бо­лезнях, преподанное в 1837 г. в отделении врачебных наук императорского Московского университета слу­шателям 3, 4 и 5 курсов» привел подробное клиниче­ское описание гангрены легкого. Первое сообщение об оперативном лечении гангрены относится к 1889 г., когда Н.Г. Фрайберг описал пневмотомию, вы­полненную К.К. Рейером. Первая обобщающая рабо­та, в которой описаны 26 случаев пневмотомии у больных гангреной легких, опубликована в 1894 г. М.Б. Фабрикантом.

Рис. 1. Классификация легочных нагноений.
1 По этиологии 1. Посттравматические 2. Гематогенные 3. Аспирационные 4. Постпневмонические		i., ПО КЛИНИКО- 2 ) морфологическим 4 ' характеристикам 1. Острый абсцесс 1.1 Единичный 1.2 Множественные (односторонние или двухсторонние) 2. Гангрена легкого; 2.1 Ограниченная (гангренозный абсцесс) 2.2 Распространенная
3 По осложнениям 1. Блокированный абсцесс 2. Эмпиема плевры 2.1 С бронхоплееральным сообщением 2.1 Вез бронхоллеврельного сообщения 2. Легочное кровотечение 3. Легочный сепсис

В 1924 г. на XVI съезде Российских хирургов И.И. Греков сообщил о 20-летнем опыте Обуховской больницы в лечении больных гангреной легкого -все пациенты погибли.

Щадящую миниинвазивную методику дренирова­ния патологических полостей легкого впервые при­менил Дэвид в 1783 г. Затем метод трансторакального дренирование полостей при туберкулезе активно применял В. Мональди (1938 г.). В СССР дренирова­ние при гангрене и абсцессах легкого впервые при­менено по предложению И.С. Колесникова в 1968 г.

С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьши­лась, но улучшились результаты лечения и прогноз. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность.

Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и МИЛыткина (1988). Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с нали­чием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окру­женных перифокальной воспалительной инфильт­рацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего лег­кого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состояни­ем больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры ле­гочной ткани.

Классификация острых легочных нагноений

С учетом опыта нашей клиники и на основании ранее известных классификаций нами предложена классификационная схема, причем мы не настаи­ваем на ее бесспорности, но полагаем, что в практи­ческом отношении она достаточно удобна (рис. 1).

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы легочных нагное­ний хорошо известны: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-моз­говая травма, цереброваскулярные расстройства, кома, передозировка седативных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания пищевода, иммунодефицитные состояния. Воспалительные заболевания периодонта также относятся к спо­собствующим факторам.

Респираторный тракт имеет достаточно локаль­ных и системных механизмов, поддерживающих стерильность терминальных бронхиол и легочной паренхимы. Возбудитель контаминирует легкое

351

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

либо путем вдыхания аэрозоля из мелких частиц, либо после аспирации орофарингеального секре-•й. Механическая задержка на уровне верхних от­делов в комбинации с мукоцилиарным транспор­том предупреждает проникновение в бронхиолы большинства частиц, попавших в бронхиальное дерево. Аспирация орофарингеального содержи­мого предупреждается кашлем и надгортанным ре­флексом. Локальное присутствие иммуноглобули­нов (особенно IgA), комплемента, гликопротеинов (фибронектина) в секрете предупреждает колони­зацию слизистых оболочек вирулентными микро­организмами. Если инфекционный агент достига­ет альвеолярного уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные элимини­ровать патогенные микроорганизмы. Они включа­ют неспецифическую антибактериальную актив­ность сурфактанта, опсонизацию иммуноглобули­нами, прямой лизис при активации комплемента, фагоцитоз альвеолярными макрофагами, фагоци­тоз, привлеченными полиморфонуклеарами.

Недостаточность того или иного фактора защи­ты ассоциируется с особенностями воспалитель­ных изменений респираторного тракта и типич­ными возбудителями. К примеру, нарушения со­знания или расстройства глотания изменяют функцию надгортанника и делают возможной чрезмерную аспирацию ротоглоточного секрета в нижние дыхательные пути. Кишечные грамотрица-тельные бактерии колонизируют ротоглотку вследствие подавления нормальной микрофлоры при массивной антибиотикотерапии или вследст­вие изменения гликопротеина эпителиальной по­верхности при тяжелых сопутствующих заболева­ниях. Некоторые микроорганизмы этой группы

Таблица 1. Частота i	зысеваемости микроорга-
низмов (в %) из очага легочного нагноения
Микроорганизм
анаэробы		аэробы
Bacteroides spp.	47	Pseudomonas	41
		aeruginosa
Bacteroides ovatus	14	Acinetobacter spp.	16
Bacteroides fragilis	9	Escherichia coli	13
Bacteroides vulgatus	9	Proteus mirabilis	19
Bacteroides distasonis	12	Klebsiella	31
		pneumoniae
Bacteroides	3	Klebsiella oxytoca	6
thetaiotaomicron
Peptostreptococcus	13	Citrobacter freundii	6
productus
Fusobacterium spp.	9	Enterobacter	9
		aerogenes
Peptococcus spp.	8	Staphylococcus	12
		aureus
		Staphylococcus	9
		epidermidis
		Streptococcus	25
		pyogenes
		Streptococcus	22
		viridans
		Streptococcus	3
		pneumoniae
		Enterococcus avium	15
		Enterococcus faecalis	15
		Enterococcus faecium	18
		Candida spp.	32

могут выделять протеазы, разрушающие IgA. Мик-совирусы, особенно вирус инфлюэнцы, способны внедряться и разрушать цилиарные клетки брон­хиального тракта и нарушать бактерицидную ак­тивность фагоцитов, способствуя, таким образом, развитию поствирусной пиогенной пневмонии.

Для пациентов с аспленией, гипоглобули-немией или дисглобулинемиями различного генеза обычными являются инфекции, вызванные инкапсулированными бактериями, такими как 5. pneumoniae, H. influenzae. Гранулоцитопении при­водят к уменьшению количества привлекаемых в инфицированный очаг полиморфонуклеарных лейкоцитов, облегчая тем самым развитие грамот-рицательной бактериальной пневмонии. Недоста­точность клеточно-опосредованных иммунных механизмов при азотемии, кахексии, использова­нии глюкокортикостероидов, трансплантации ор­ганов, ВИЧ-инфекция предрасполагают к деструк­тивным пневмониям, вызванным внутриклеточны­ми патогенами, такими как Legionella pneumophila, Pneumocystis camii и к эндемическим микозам.

Прогресс в развитии микробиологической диа­гностики острых бактериальных деструкции лег­ких (ОБДЛ) связан с работами J.Bartlett, S.Fingold (1974), S.Nelson (1976). Ими было доказано, что в этиологии острых легочных нагноений, несомнен­но, лидирующую роль играют строгие неспорооб-разующие анаэробные микроорганизмы (60-70%). В настоящее время известно более 350 видов возбу­дителей этой группы, способных вызывать легоч­ную деструкцию. Из гнойных очагов наиболее час­то выделяются Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Peptococcus, т.е. флора, обычно коло­низирующая назофарингеальную область.

Наши данные, полученные от 52 пациентов с по­мощью бактериологического анализатора «Auto-sceptor» и технологии анаэробного культивирова­ния «GasPak» ("Becton Dickinson", США), приведены в табл. 1.

Только у 32% больных возбудитель выделен в мо­нокультуре. У остальных пациентов наблюдали ас­социации из 2-3 и более микроорганизмов. В 10% случаев посев оказался без роста. Большая часть выделенных анаэробных микроорганизмов продемонстрировала высокую универсаль­ную антибиотикорезистентность.

Клиника и диагностика

С 1996 по 2002 г. в Иркутском областном центре хирургической инфекции проходил лечение 781 пациент с нагноительными заболеваниями легких и плевры. Абсцесс (269) и гангрена (98) легкого со­ставили 367 (47%) случаев. Нужно отметить, что в основном заболевания носили распространенный характер и, как правило, сопровождались осложне­ниями. Подавляющее большинство пациентов пе­ред госпитализацией уже получали безуспешное лечение длительностью от 4 до 30 дней в город­ских или районных терапевтических стационарах с диагнозами Пневмония, ОРВИ и др.

Мужчины составили большинство - 525 (67%). Чаще всего страдали лица трудоспособного возра­ста - 44,3±7,9 года. Более чем 2/3 пациентов имели неопределенный социальный статус: без постоян­ной работы, злоупотребляющие алкоголем. По этой причине доминировал аспирационный

352

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 2. Диагностический	алгоритм при ОБДЛ.
Основные	^\
-j методы
исследования ^
Анамнез, осмотр	^^^^^ ^^1Я^ f \
бального, перкуссия.
аускультация. пальпация
Инструментальные
2 методы
исследования ^^и
Рентгенография ■^в^ии
Фибробронхосколия
Компьютерная томография
Ультрасонография	у~у у
Ввнтилляционмо-лерфузионная
гаммасцинграфия легких
Бронхоартвриог рафия
Лабораторная ^	. Исследования в 4 динамике
3 диагностика
Бактериологическое	Динамическая (1-3 раза в
исследование мокроты, смывов
бронхов, содержимого гнойной	Фданой клетки
полости	КТ . УЗС исследования, ФВС -
Цитоморфологическай	в комплекса с лечебными
диагностика	мероприятиями по показаниям

механизм развития деструкции в легком, при

котором наиболее часто поражаются задние сег­менты. При метапневмонических процессах ха­рактерна локализация гнойников в базальной пи­рамиде и средней доле. Посттравматические ОБДЛ наблюдали в 9(2,5%) случаях. Нагноения обтураци-онной этиологии встретили у 17 (4,6%) пациентов. Из них окклюзия бронха была вызвана инородным телом у 4 (1%), а у 13 (3,5%) - бронхогенной карци­номой. Двусторонние деструктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы) ста­филококковой и стрептококковой этиологии со­ставили 14 (3,8%) наблюдений. 2/3 этих пациентов страдали наркоманией. В 5 (1,3%) случаях можно было говорить о легочном нагноении, развившем­ся на фоне иммунодефицитного состояния, вы­званного приемом кортикостероидов (бронхиаль­ная астма). ВИЧ-инфицированных пациентов бы­ло 6 (1,6%). Заболеваемость ОБДЛ в последние годы изменилась несущественно.

Классическое клиническое течение острого аб­сцесса легкого до и после опорожнения гнойника в бронхиальное дерево наблюдалось лишь в 20-25% случаев. При гангрене граница между этими перио­дами была неотчетливой.

Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомо­гании больного, ознобе, фебрильной или гек-тической температуре тела, сопровождаю­щейся проливными потами, болями в груд­ной клетке, связанными с дыханием. Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непро­дуктивный кашель в начале заболевания или экс-пекторация гнойной мокроты позднее. Экспекто-рация мокроты при гангрене легкого значитель­ная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секве­страми, причем это не только продукт распада ле­гочной паренхимы, но результат развития эмпие-мыплевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дере­во. Однако перечисленные симптомы обладают не­высокой (50%) специфичностью. Более того, у по­жилых людей и пациентов, страдающих иммуноде-фицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Диагностические методы, применяемые при ле­гочных нагноениях, и их последовательность при­ведены на рис. 2.

Рентгенологическое исследование остается основным методом подтверждения диагноза бак­териальной деструкции легких. Характерным явля­ется одностороннее затемнение с нечеткими гра­ницами, полисегментарное, долевое или тоталь­ное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множествен­ные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной фло­рой. Нередко можно наблюдать «провисание» ко­сой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкос­ти в случае формирования острого абсцесса легко­го. При гангрене легкого по мере прогрессирова-ния распада мелкие полости сливаются между со­бой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Последние десятилетия характеризуются актив­ным внедрением методов цифрового медицинско­го изображения в диагностику легочных нагное­ний. Лидирующую роль при этом, несомненно, за­нимает компьютерная томография (КГ), обла­дающая высокими диагностическими характерис­тиками. Она, с одной стороны, оказывает неоцени­мую помощь при дифференциальной диагностике полостных образований легких. С другой - под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований лёгких, дренирование гнойных поло­стей при внутрилегочном расположении и «труд­ной» траектории доступа к образованию.

Значительно позднее в диагностическом арсена­ле легочной хирургии заняла место ультрасоно-графическая диапевтика. Несмотря на то что воздухсодержащие ткани являются средой, плохо проводящей ультразвук, метод все чаще использу­ется при дифференциальной диагностике и лече­нии гнойно-воспалительных заболеваний грудной стенки, плевральной полости, средостения, субпле-врально расположенных образований легкого. Приборы последнего поколения, использующие цифровые технологии формирования и обработ­ки ультразвукового луча, еще более увеличивают чувствительность и специфичность метода при ле­гочной патологии (рис. 3).

Биопсия солидных образований грудной стенки, плевры и дренирование полостей, расположенных субплеврально, под ультрасонографическим кон­тролем стали результатом внедрения в клиничес­кую практику высокочастотных датчиков со спе­циальным инструментальным портом. Преимуще­ство этой методики состоит в визуализации иглы или дренажа в ходе манипуляции в режиме реаль­ного времени, отсутствии ионизирующего излуче­ния, портативности, возможности выбрать аваску-лярную зону для дренирования.

Перечень обязательных инструментальных ис­следований включает бронхоскопию, позволяю­щую оценить выраженность и характер эндоброн-хита, исключить опухолевую природу процесса, провести забор материала для бактериологическо­го и цитологического исследований.

Помимо диагностических задач, эндоскопичес­кие методы играют важную роль в лечебном алго­ритме. Бронхоскопия позволяет выполнять много­кратную санацию трахеобронхиального дерева (ТБД), селективную микротрахеостомию, транс­бронхиальное дренирование (деблокирование)

353

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис.3. Ультрасонография в диагностике нагно-ительных легочных заболеваний.

а - абсцесс верхней доли правого легкого; б - периферический рак с полостью распада; в -фибриноторакс; г - ограниченная эмпиема плевры.

полости гнойника, окклюзию свищнесущего брон­ха и эндоскопическую остановку легочного крово­течения.

Весьма ценным диагностическим методом при ОБДЛ, особенно осложненной развитием легочно­го кровотечения, является бронхиальная арте-риография. Катетеризация бронхиальной арте­рии и других ветвей аорты проводится чрезбедрен-ным доступом по методике Сельдингера. Измене­ния регионарного кровотока при легочных нагно­ениях не однотипны. При остром абсцессе легкого развивается гиперваскуляризация легочной ткани со значительным увеличением периферических ветвей и интенсивной паренхиматозной фазой контрастирования (рис. 4а). Расширение, изви­тость бронхиально-легочных сообщений харак­терны для хронического абсцесса. Для гангрены легкого свойственен гиповаскулярный вариант кровоснабжения патологической зоны (рис. 56).

Диагностическая манипуляция при этом иссле­довании может быть легко трансформирована в лечебную. При легочном кровотечении в большин­стве случаев эффективен эндоваскулярный гемо­стаз. Необратимое прекращение регионарного кровотока достигается введением нерассасываю-щегося материала - мелкопористого поролона или тефлонового велюра. Манипуляция должна быть завершена установкой катетера в устье брон­хиальной артерии для проведения эндоваскуляр-ной регионарной инфузионной терапии (ЭРИТ) продолжительностью до 6—7 сут. Концентрация ле­карственных препаратов в зоне поражения при этом может увеличиваться в несколько раз и, следо­вательно, повышается эффективность медикамен­тозного лечения.

Важную характеристику функционального со­стояния пораженного легкого можно получить

при оценке перфузии легких путем внутри­венного введения альбуминовых микросфер, меченных 99m-r_c Имеется прямое соответствие объема пораженной легочной ткани зонам пони­женного накопления радиофармпрепарата.

Бактериологическое исследование должно быть по возможности проведено до начала антиби-отикотерапии. Нужно отдавать предпочтение ре­зультатам, полученным при заборе материала не­посредственно из гнойного очага во время пунк­ции и дренирования по Мональди или при бронхо-альвеолярном лаваже. Рутинное исследование мок­роты, вследствие контаминации микрофлорой ро­тоглотки, может дать неверное представление о возбудителях гнойного процесса в легком, особен­но при анаэробном его характере

Без использования анаэробных методик культивирования наблюдается высокая час­тота «стерильных» посевов, маскирующих облигатных анаэробов.

Лечение

Алгоритм лечения ОБДЛ

Основой успешного лечения рассматриваемой патологии является своевременное устранение гнойно-воспалительного процесса в легком, выяв­ление и адекватная коррекция осложнений, вы­званных его течением. Несомненно, что эффектив­ное решение этих задач возможно только в услови­ях специализированного отделения, имеющего со­временное оснащение и коллективный опыт лече­ния этой категории больных.

Острый абсцесс в большинстве случаев удается купировать консервативными и парахирургичес-кими мероприятиями. При гангрене легкого консервативное лечение рассматривается в качест­ве предоперационной подготовки, целью которого является максимальная санация полостей распада и плевральной полости при сопутствующей эмпие­ме плевры, лечение пневмогенного сепсиса. Также у всех без исключения пациентов с распространен­ной гангреной легкого необходимо проводить профилактику жизнеутрожающих осложнений -профузного легочного кровотечения, распростра­нения процесса на контралатеральное легкое.

Последовательность лечебных мероприятий при рассматриваемой патологии представляется следу­ющим образом.

Консервативные и парахирургические

методы лечения

1. Инфузионная терапия, характер которой оп­ ределяется выраженностью волемических расст­ ройств и интоксикации.

2. Антибактериальная терапия должна прово­ диться с учетом выделенных возбудителей и их чув­ ствительности к антибактериальным препаратам. Но, учитывая продолжительность бактериологиче­ ского исследования, лечение необходимо начинать с эмпирической схемы ("золотой стандарт").

Поскольку причиной ОБДЛ являются ассоциа­ции анаэробно-аэробных микроорганизмов, то представляются целесообразными следующие схе­мы антибактериальной терапии: монотерапия амоксиклавом либо цефалоспорины 3-го поколе­ния для парентерального введения, дополненные клиндамицином. При непереносимости препара­тов пенициллинового ряда возможно введение

354

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 4. Бронхиальная артериография.

а - при остром абсцессе легкого. Умеренная гиперплазия правого межреберно-бронхиального ствола (1), периферическая гиперваскуляризация, насыщенная паренхиматозная фаза контрастирования; б -при гангрене легкого. Обширная гиповаскулярная зона в бассейне межреберно-бронхиального ствола.

фторхиналонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва явля­ются карбепенемы. Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в региональ­ное артериальное русло. Считается правомер­ным проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами, например дифлю-каном.

3. Анаболические стероиды (для борьбы с по­ следствиями активации катаболизма).

4. Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами пере- кисного окисления липидов.

5. Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).

3. Гемотрансфузии для коррекции анемии.

4. Иммунотерапия:

• специфическая (антистафилококковый гамма- глобулин, стафилококковый бактериофаг)

• неспецифическая (интерлейкин-2, Т-активин и

ДР-)

8. Постуралъный дренаж.

9. Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков.

Парахирургические мероприятия включают в се­бя дренирование полостей абсцессов по Мональди, дренирование плевры при парапневмонической эмпиеме плевры. Дренированию по Мональди под­вергаются субплевральные полости, причем в по­следнее время данная манипуляция зачастую про­изводится под контролем УЗИ. Торакоцентез про­водится по стандартной методике, однако для дре­нирования в нашей клинике применяется методи­ка «стилет-катетера», что позволяет избегать воз­никновения парадренажных анаэробных флегмон. Широко применяются двухпросветные дренажные

трубки для одновременного введения растворов антисептиков и вакуум-аспирации.

Всем без исключения пациентам целесооб­разно проводить пролонгированную катете­ризацию дренирующего бронха в варианте микроконикостомии. Для лаважа, проводимого 1-3 раза в стуки, используется изотонический рас­твор хлорида натрия с добавлением протеолитиче­ских ферментов, бронхолитиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов.

При бронхоплевральных свищах опти­мально сочетать катетеризацию бронха с од­новременной его окклюзией. Причем дисталь-ный конец микроконикостомы заводится за ок-клюдер, что позволяет проводить ирригацию ле­карственными препаратами непосредственно па­тологического очага. При этом возникает эффект «двойного» дренирования полости, профилактиру-ется, с одной стороны, контаминация контралате-рального легкого, с другой - фатальные последст­вия вероятного профузного кровотечения.

Окклюзия главного или межуточного бронха возможна только при ригидной бронхоскопии. Се­лективное отграничение гнойника проводится с помощью фибробронхоскопа. В предварительно смоделированный по форме рентгеноконтраст-ный катетер вводится струна, облегчающая его продвижение в сегментарные и субсегментарные бронхи. При блокированных гнойниках приведен­ную методику можно дополнить бужированием со­ответствующего бронха струной, по которой затем в гнойную полость внедряется катетер (рис.6).

Санационная бронхоскопия проводится в основ­ном у пациентов, находящихся на ИВЛ, либо при невозможности установки конико- или микротра-хеостомы. Для санации применяются антибактери-

355

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 5. Алгоритм лечения ОБДЛ.

а - при остром абсцессе легкого; б - при гангрене легкого

а)

Острый абсцесс

Лечение в условиях отделения грудной хирургии

б)

Гангрена легкого

Лечение в условиях ПИТиР гнойно-септического центра

Неосложненное тече­ние

• Расположен в пределах 1-2 сегментов

• Умеренное перифо- кальное воспаление

Консервативное лечение

Осложненное течение

• Размеры в пределах доли или более

• Выраженное перифокальное воспаление, интоксикация

• Наличие осложнения (эмпиема плевры, кровотечение и др.)

Неосложненное те­чение

Парахирургические методы лечения

• Микротрахеостомия

• Дренирование по Мональди

• ЭОБ

• ЭРИТ

• ЭОБА

Осложненное течение

Инфекционно-токсический шок

• ИВЛ, ингаляция кислорода

• Инотропная поддержка

• Антибиотикотерапия

• Инфузионная терапия

Прогресси­рующий процесс

Выздоровление

Операция

Лобэктомия,

сегментэктомия

Парахирургические методы лечения

• Микротрахеостомия

• Дренирование по Мональди

• ЭОБ

• ЭРИТ

• ЭОБА

Хронизация процесса

Формирование

остаточной полости

4-8 нед.

Стабилизация: санация гнойной полости, эмпиемы плевры,купирование системных воспали­тельных проявлений 3-6 недель.

Отсроченная операция

Лобэктомия пульмонэктомия

Неотложнаяоперация

Легочное кровотечение

• Лаваж бронхов охлажденным изотоническим раствором

• Эндоскопичес­ кая окклюзия бронха

• Эндоваскуляр- ный гемостаз

Неэффективныйгемостаз

альные препараты, протеолитические ферменты, муколитики и бронхолитики. Хирургическое лечение

Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцес­са легкого (см. рис. 5) показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкции легких является:

1. Распространенная гангрена легкого.

1. Легочное кровотечение при неэффективности парахирургических методов гемостаза.

В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикаль­ного анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интуба­цией бронхов. В хирургическом арсенале также ос­таются дренирующие операции, такие как пневмо­томия или торакоабсцессотомия (Гостищев В.К и соавт., 2001) с последующим формированием пле-вростомы и продолжительной санацией ограни­ченной гангрены (гангренозного абсцесса). Эти виды операций исторически предшествовали ре­зекционным способам и исчерпывающе описаны в классическом руководстве А.Бира, Г. Брауна и Г.Кюммеля (1930).

Тактику лечения пациентов с ограниченной ган­греной легкого (гангренозный абсцесс), принятую в нашей клинике, демонстрирует следующий кли­нический пример.

Пациент А., 42 лет, поступил в Областной центр хи­рургической инфекции 31.01.02 через 4 нед с начала заболевания, которое связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголя. Переведен из терапев­тического отделения ЦРБ. При поступлении предъяв­лял жалобы на слабость, кашель с отделением незна­чительного количества слизисто-гнойной мокроты, повышения температуры тела до 38°С, эпизодов кро­вохарканья не отмечает.

Общее состояние тяжелое, обусловлено эндоген­ной интоксикацией, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания. Ча­стота дыхательных движений 25 в минуту. При аус-культации дыхание с обеих сторон с жестковатым от­тенком, ослаблено в верхних отделах справа. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. АД 110/ 70 мм рт. ст., ЧСС 98 уд/мин. Живот мягкий, безболез­ненный. Печень плотная, по краю реберной дуги, се­лезенка не увеличена. Диурез адекватный.

На рентгенограмме грудной клетки верхняя доля справа представлена полостью с неровными внут­ренними контурами, тканевыми секвестрами внутри (рис. 7).

Произведено дренирование полости по Мональди в третье межреберье по средней линии, выделилось до 100 мл гноя с секвестрами, при анализе которого вы­явлен гемолитический стрептококк При вакуум-ас­пирации развился синдром «обкрадывания», поэтому

356

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 6. Микроконикостомия.

а - схема проведения: 1 - микроконикостомический катетер; б - гигантский абсцесс 6-го сегмента до наложения микроконикостомы; в - после наложения коникостомы и санации полости гнойника, значи­тельная положительная динамика: V- катетер, установленный в бронх, 2 - тень катетера в устье брон­хиальной артерии для проведения ЭРИТ.

Рис. 7. Рентгенограммы пациента А.

а - до дренирования; б - после дренирования

произведена окклюзия верхнедолевого бронха с ми-кроконикостомией. На компьютерной томографии -гангрена верхней доли правого легкого (рис. 8а). На сцинтиграмме - резкое снижение перфузии верхней доли справа (рис. 86). При ангиографии правая брон­хиальная артерия значительно увеличена в размере, извита в области верхней доли. Превентивная окклю­зия бронхиальных артерий для профилактики кро­вотечения. Проводилась санация полости гнойника с применением иммобилизованных протеолитичес-ких ферментов, антибактериальная терапия.

14.02 произведена операция - верхняя лобэктомия справа. Верхняя доля уменьшена в размере, плотно

сращена с париетальной плеврой. При гистологичес­ком исследовании - гангрена легкого. Послеопера­ционный период протекал без особенностей, дрена­жи удалены на 2-е сутки, кожные швы сняты на 9-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном со­стоянии на 12 сутки.

Распространенная гангрена легкого остается од­ной из самых тяжелых заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность до­стигает 100%.

Первую успешную пневмонэктомию при нагное­нии в легком произвел в 1931 г. Ниссен. В 1937 г. Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раз-

357

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 8: а - компьютерная томограмма пациента А. после дренирования полости гнойника; б - перфузион-сцинти грамма.

!

ЯКИ

ная

B6SI

Hnterior

18739 J J 95S7S 141 16-1 29 % 203894 129820 18 %

■.i.i:%.

Рис. 9. а - рентгенограмма пациента Н.; б - компьютерная томограмма пациента Н.

дельной обработкой элементов корня легкого. В России успешная пневмонэктомия была произве­дена в 1946 г. В.Н. Шамовым при бронхоэктатичес-кой болезни и А.Н. Бакулевым при раке легкого.

При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возраже­ний, заключающаяся в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оп­тимальными сроками оперативного лечения явля­ется 14-21-й день с начала развития деструктивно­го процесса в легком при стабилизации общего со­стояния больного.

Данное положение иллюстрирует следующий клинический пример.

Пациент Н., 64 лет поступил в Областной центр хи­рургической инфекции 21.03.02 через 2 нед с начала заболевания, которое связывает с переохлаждением. Переведен из терапевтического отделения городской

больницы. При поступлении его беспокоили сла­бость, кашель с отделением незначительного количе­ства слизисто-гнойной мокроты, гипертермия до 38°С. Эпизодов кровохарканья не отмечает.

Общее состояние тяжелое, обусловлено эндоген­ной интоксикацией и дыхательной недостаточнос­тью, в сознании, адекватен. Кожные покровы блед­ные. Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания. Частота дыхатель­ных движений 28 в минуту. При аускультации дыха­ние с обеих сторон с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, сокра­щения ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин.

На рентгенографии грудной клетки (рис.9а) «тем­ный» правый гемиторакс со смещением средостения, на компьютерной томограмме - деструкция правого легкого (рис.9б).

358

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 11. Удаленное легкое пациента Н.

Рис. 10. Перфузионная сцинтиграмма пациен­та Н.
	BBSfc
If 1 I
21477 i* 72Н1 21

При бронхоскопии вьывлены признаки гнойного эндобронхита справа. При ангиографии бронхиаль­ные артерии обычного диаметра, артериовенозные шунты не развиты. Пациенту проводилась эндоваску-лярная регионарная антибактериальная, инфузион-ная терапия, микроконикостомия с санацией брон­хиального дерева с применением имозимазы. При перфузионной гамма-сцинтиграфии (рис. 10) функ­ция правого легкого резко снижена. В мокроте опре­деляется Enterobacter и Klebsiella pneumoniae в кон­центрации 10<5 КОЕ.

С целью профилактики контаминации левого лег­кого выполнена эндоскопическая окклюзия правого главного бронха.

После проведения предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения III функциональ­ный класс) 10.04 выполнена пневмонэктомия справа. Удаленное легкое грязно-серого цвета, плотное, на разрезе множество очагов деструкции (рис. 11). При гистологическом исследовании дооперационный диагноз «гангрена легкого» подтвержден.

Операция завершена дренированием плевральной полости в отлогих точках и установкой Т-образного ирригатора, с помощью которого производили сана­цию плевральной полости в послеоперационном пе­риоде (рис. 12).

Дренажи удалены на 3-й сутки, к 5-м суткам гемито-ракс заполнен до уровня III ребра, при пункции полу­чена жидкость коричнево-красного цвета, в которой роста микроорганизмов нет, нейтрофилов до 60%, осадок незначительный. Кожные швы сняты на 10-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки.

Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого

Летальность после радикального хирургическо­го лечения гангрены легкого, к сожалению, остает­ся высокой не только из-за полиорганной дис­функции в условиях плевропульмонального сепси-

Рис. 12. Схема дренирования плевральной по­лости после пульмонэктомии по поводу ганг­рены легкого.

са, но и локальных, трудно корригируемых ослож­нений, среди которых особое место занимают не­состоятельность культи бронха и бронхиальные свищи. Частота развития несостоятельности куль­ти бронха (НКБ) может достигать 50-65%, а леталь­ность при возникновении этого жизнеутрожающе-го осложнения составляет 56-70%.

В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер и соавт. (1993) разделяют НКБ на три степени: I — ди­аметр свища до 0,4 см, II — до 1 см, III —более 1 см и полное расхождение стенок бронха.

Несостоятельность культи бронха возника­ет вследствие нарушений условий, необходи­мых для заживления ран первичным натяже­нием, — это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошива­ние культи отдельными танталовыми скобками, до­полнительное наложение частых швов на повреж­денный участок, обусловливающее нарушение кро­воснабжения культи бронха и провоцирующее по­вторную несостоятельность. Кровоснабжение тка­ней культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня; проведение швов через слизис­тые оболочки и просвет бронха способствует ин-

359

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 13. Миобронхопластика при несостоя­тельности культи главного бронха.

Рис. 14. Пациент И. после внутрипросветной миобронхопластики.

фицированию тканей раны, формированию лига­турных бронхоплевральных сообщений; пересече­ние вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами. Приведенные выше причины НКБ универсальны для оперативных вмешательств, вы­полненных при любой легочной патологии. В слу­чае распространенной гангрены легкого добавля­ется еще один немаловажный фактор - это явле­ния некротического панбронхита. Гистологичес­кие исследования краев пересеченного бронха продемонстрировали глубокое вовлечение в дест­руктивный воспалительный процесс всех его сло­ев, включая хрящевую ткань.

Вышеприведенные факторы обусловили фор­мирование нового направления - внутри-просветного формирования культи главного бронха. В качестве пластического материала ис­пользовали как мышечную ткань (широчайшая мышца спины), так и большой сальник.

Существо метода внутрипросветного закрытия несостоятельности культи бронха и бронхиального свища с использованием мышечного лоскута с со­храненным осевым кровоснабжением заключалось в следующем (рис. 13). Мобилизовали аутотранс-плантат из широчайшей мышцы спины путем пере­сечения трех точек фиксации - от гребня подвздош­ной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер. Из него формировали большой и подвижный мышечный лоскут (а). Далее из дистального конца мышечного трансплантата формировали три пряди (б). Среднюю прядь адаптировали к размеру просве­та культи бронха и внедряли до карины трахеи под контролем фибробронхоскопа (в). Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали от­дельными швами циркулярно (г). Тем самым дости­гали эффективной окклюзии свища.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной И., 46 лет, доставлен в клинику 23.08.96 ма­шиной скорой помощи в тяжелом состоянии.

Ранее, в 1995 г., перенес пневмонэктомию по поводу распространенной гангрены правого легкого. На

протяжении всего послеоперационного периода чувствовал себя неплохо. За последние два месяца по­явилась одышка в покое, слабость, кашель с отхожде-нием зловонной мокроты в объеме до 500-700 мл за сутки. За медицинской помощью, до момента поступ­ления в клинику, не обращался.

При поступлении: АД 60/0 мм рт.ст., пульс на пери­ферических сосудах нитевидный, одышка до 38 в ми­нуту. Сознание угнетено (сопор). Больной помещен в палату интенсивной терапии и реанимации, где пе­реведен на искусственную вентиляцию левого легко­го. При дренировании правой плевральной полости эвакуировано 1500 мл мутной жидкости с хлопьями и неприятным запахом. При фибробронхоскопии ос­мотрена культя правого главного бронха длиной до 1 см - видны лигатуры и металлические скрепки, при дыхательных экскурсиях обнаружен дефект культи в 1/4 ее просвета. На обзорной рентгенограмме груд­ной клетки определяется уровень жидкости до I реб­ра. Слева, по всей легочной ткани, определяются мно­жественные инфильтративные тени, больше выра­женные в базальных отделах. В течение 5 сут прово­дилась продленная ИВЛ, санация плевральной полос­ти, антибактериальная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния, 28.08.96 переведен в общее отделение, где была продолжена антибактери­альная, противовоспалительная терапия, санация плевральной полости. 30.11.96 больному была выпол­нена операция: внутрипросветная миобронхоплас­тика. Доступом, разработанным в клинике (рис.14), обнажена широчайшая мышца спины и отсечена от 3-х точек ее фиксации с сохранением осевого крово­снабжения (a. et v. thoracodorsalis).

Мышца истончена, видны признаки ее рубцового перерождения. Единым блоком резецированы III—VI ребра. Объем плевральной полости до 800 мл, стенки покрыты рыхлым фибрином, небольшое количество мутной жидкости. Париетальная декортикация. Свищ культи бронха диаметром 1,5 см. Выполнена внутри-

360

Рис. 15. Оментобронхопластика при бронхи­альном свище культи главного бронха.

Рис. 16. Алгоритм лечебных мероприятий в за­висимости от степени легочного кровотечения.

Операция

* Гемостаз

Специализированное отделение

БАГ - бронхиальная артериография; ФБС - фибро-бронхоскопия; ТБС - ригидная трахеобронхоско-пия; ОБ - окклюзия бронха; ЭОБА - эндоваскуляр-ная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ - эндо-васкулярная регионарная инфузионная терапия.

Рис. 17. Бронхиальная артериография больного М.

а - ранняя артериальная фаза. Массивная экстравазация контрастированной крови в 3-м сегменте лево­го легкого (3); б - после эндоваскулярной окклюзии обеих ветвей бронхиального ствола.

просветная миобронхопластика. Контроль на герме­тичность. Дренирование плевральной полости. Уши­вание раны. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан с выздоровлением 24.01.96 Пациент осмотрен через 2 года, жалоб не предъявляет, работа­ет по специальности (водитель). В случаях нарушения осевого кровоснабжения широчайшей мышцы спины или ее атрофии целе­сообразно производить внутрипросветную омен-тобронхопластику. Ее проводили по следующей методике: после мобилизации культи бронха и са­нации плевральной полости выполняли верхнес­рединную лапаротомию, мобилизовали большой сальник. Сохранение кровоснабжения трансплан-

тата осуществлялось ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Проведение трансплантата в грудную полость осуществляли через окно в диа­фрагме в области реберно-диафрагмального сину­са. И далее по аналогии мышечного трансплантата выполняли внутрипросветную бронхопластику (рис.15).

Опыт лечения 66 больных НКБ показал преиму­щество пластических способов укрытия при пер­вичных и вторичных операциях по поводу гангре­ны легкого. Рецидивы свища произошли в 9,2 % слу­чаев, послеоперационная летальность снизилась с 79,4 до 15,6%.

361

Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегмен­тарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.

а - схема манипуляции; б - внешний вид фиброб­ронхоскопа с окклюдером; 1 - коникостомический катетер; 2 - окклюдер

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеуг-рожающим осложнением ОБДЛ. Его частота дости­гает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что ка­сается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной ар­терии, так и бронхиальные артерии (преимущест­венно), при их вовлечении в патологический про­цесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности

Ниже приведем классификацию легочных кро­вотечений, разработанную в клинике госпиталь­ной ХИрурГИИ: