- •57Со позволяет определить местонахождение железы и уточнить ее морфологические
- •2) Бронхопульмональные, лежащие в области ворот и корня легкого, в yглax
- •3) Фагоцитарное число (фч) -- среднее число микробов, захваченных фагоцитом
- •500 Мл/сут, а иногда и более гнойной мокроты, делящейся при стоянии на три слоя.
- •1) Изменения эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного
- •10% Больных отмечаются легочные кровотечения. Источником кровохарканья и
- •III(б) стадии радикальная операция невыполнима из-за распространенности
- •1) Эхинококкэктомия после предварительного отсасывания содержимого
- •1500 Мл жидкости. При появлении головокружения, учащении пульса откачивание
- •100 Различных видов врожденных пороков
- •2 До 10 мм Всегда имеется постстенотическое расширение основного ствола
- •I тона на верхушке сердца и ослабление II тона на легочной артерии. Во
- •39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
- •III стадиях развития болезни. При изолированном стенозе операция показана при
- •1) Нарушений образования импульсов, 2) нарушения проведения импульсов, 3)
- •4 Л жидкости.
- •1,5 2 См и более, образуют толстый соединительнотканный панцирь (панцирное
- •5) Венулу. В микроциркуляторном русле происходит транскапиллярный обмен,
- •100 Мм рт. Ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не
- •I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
- •II стадия -- стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты
- •1(Простациклин). Освобождающиеся из кровяных пластинок тромбо-цитарные факторы и
- •750 000 Ед/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клинического
- •10 Дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. При
- •VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
- •4) Препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием
- •II стадия -- некроз и изъязвления, III стадия -- образование грануляций, IV стадия
- •II стадия -- стадия "мнимого благополучия" -- продолжается с 7-х до 30-х суток. К
- •80 Мм рт. Ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
- •30% Повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и
- •1 См от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя
- •XII ребром сверху. Промежуток имеет вид четырехугольника. Дном этого промежутка
- •16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем
- •3:1 До 10:1. По мере приближения и наступления климакса частота заболевших
- •2,6% Больных.
- •10%), Стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
- •109/Л, или 20000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При
- •1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
- •87%), Реже наблюдаются пептические язвы разной локализации (у 56%), гипогликемия
- •30% Больных обнаруживают доброкачественные аденомы одиночные или множественные
- •1) За 12 ч секреция желудочного сока превышает 1500 мл. Фундальные железы
- •3 ЧДефицит бол ее 10 кгУтраченаСтационарное и санаторное лечение
- •1. Лечебное питание с целью предупреждения или уменьшения проявлений
- •120 См от дуоденоеюнального изгиба, при нарушении всасывания воды и жиров
- •2500-3000 Родившихся.
- •10000--12000), Незначительное увеличение соэ. В анализе мочи изменений нет.
- •10000--12000) Или даже отсутствие повышения числа лейкоцитов, но имеется
- •2 3 Мес выполняют аппендэктомию, поскольку возможен рецидив заболевания.
- •30 Г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение
- •0,5% Населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем
- •3) Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus
- •139). В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход
- •1) Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для
- •24,7% И более.
- •1/2 Больных выявляют множественные кисты.
- •0,03 Г/л (3 г%), при наличии асцита, нарушений питания и неврологических
- •36%, До 15 мм--в 95% случаев. Иногда камни в просвете общего желчного протока,
- •10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
- •1Ежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы
- •2/3 Больных с острым панкреатитом заболевание обусловлено хо-лелитиазом. Однако
- •1) При сочетании острого панкреатита с деструктивными формами острого
- •55 Лет, лейкоцитоз (число лейкоцитов более 16*109/л), гипергликемия (содержание
- •1) Компьютерная томография, при которой выявляют наличие небольшой тени с
- •39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать
- •2% Больных удается пальпаторно обнаружить увеличенную селезенку. Положительный
- •39°С и выше. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного
- •38°С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет и лишь
- •3Локачественные опухоли молочной железы
10% Случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию
поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и
главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают
в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью
открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются
в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный
и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в
двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани
поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%).
Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная
(a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная
(a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и
селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы.
Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю
брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым
кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae).
Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы,
расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система
поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка
кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение
при развитии патологических процессов в этих органах.
Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного
селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят
как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в
поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают
к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса)
осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с
иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени,
желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их
функциональную взаимозависимость.
Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про
слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток,
образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10--12 м2. За
сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных
клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления
величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее
часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют
выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них
выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие
различными функциональными свойствами.
Поджелудочная железа -- орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в
двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8--84) основными ферментами
которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза,
эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином,
карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот.
Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в
неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч
ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии
активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас
щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от
других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии,
расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы
расщепляется до глюкозы.
Механизм регуляции панкреатической секреции двойной -- гуморальный и нервный.
Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный -- под
влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в
панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав
жидкой части и бикарбонатов секретином.
Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов
инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и
липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреатических
островков, а глюкагон--альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона
являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбалансированный уровень
сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать
количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать
поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в
противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в
печени и тем самым предупреждает возникновение гипогликемии. Липокаин
образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное
действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет организм от
гиперлипемии и жирового перерождения печени.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы исследования. Внешнесекреторную функцию поджелудочной
железы в клинических условиях изучают с помощью количественного определения
содержания ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке
крови, в дуоденальном содержимом и в моче. О состоянии внутренней секреции
судят по показателям сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной
сахарной нагрузкой.
При острых заболеваниях поджелудочной железы важное значение для диагностики
имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче.
При хронических заболеваниях, кроме того, большое значение имеет изучение
ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции
секретином или панкреозимином.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить прямые и косвенные
рентгеновские признаки заболевания поджелудочной железы. Иногда уже при обычной
рентгенографии брюшной полости выявляют участки обызвествления ткани
поджелудочной железы, камни в протоках. Нередко камни в протоках бывают
множественные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I--II поясничных
позвонков с обеих сторон от позвоночника. Косвенные рентгенологические признаки
изменения поджелудочной железы проявляются симптомами сдавления или смещения
желудка и двенадцатиперстной кишки. При увеличении головки поджелудочной железы
под влиянием воспалительного или опухолевого процесса характерными являются
деформация, смещение и расширение петли (так называемой подковы)
двенадцатиперстной кишки. Особенно часто эти признаки выявляют, вызвав временную
искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введения антропина или
антихолинергического препарата. В условиях "паралитической дуоденографии" яснее
видны контуры двенадцатиперстной кишки, складки ее слизистой оболочки, место
расположения большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изменения,
обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе.
При увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентгенограммах желудка
нередко можно видеть дефект наполнения, обусловленный давлением на заднюю стенку
желудка. При исследовании в боковой проекции при патологических процессах в
поджелудочной железе отмечают увеличение расстояния между позвоночником и
задней стенкой желудка. Если указанное расстояние превышает ширину позвоночника
(5--6 см), то это свидетельствует об увеличении объема тела поджелудочной
железы.
Ретроперитонеальная панкреатопневмография заключается в рентгенологическом
исследовании поджелудочной железы в условиях введения в забрюшинную клетчатку
воздуха или кислорода. Контуры поджелудочной железы при этом становятся более
четкими, чем на обычных снимках.
Компьютерная томография при заболеваниях поджелудочной железы дает возможность
судить о ее размерах, изменениях структуры, наличии плотных включений, связи с
соседними органами. Производят ее на уровне расположения железы, т. е. на уровне
I--II поясничных звонков, выполняют 6--12 снимков с интервалами получаемых срезов
в 0,5--1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера.
Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о
размерах и изменении структуры поджелудочной железы. Поскольку оно является
неинвазивным методом исследования, возможно неоднократное его повторение для
оценки динамики процесса.
Ретроградная панкреатохолангиография. Применение гибких фибродуоденоскопов
позволяет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки,
большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий
рентгеноконт-растный зонд. Через него в протоки поджелудочной железы вводят
водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение
желчных и панкреатических протоков.
Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
позволяет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов
поджелудочной железы и ее изменения, вызванные патологическим процессом.
Наиболее часто ангиографию проводят по способу Сельдингера.
АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Добавочная поджелудочная железа, как правило, не связана с основной тканью
железы и располагается в органах и тканях верхнего этажа брюшной полости (в
стенках желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейках, в большом и малом
сальниках и др.). Она может находиться в забрюшинной клетчатке и даже в
клетчатке средостения.
Наиболее часто добавочные железы проявляются клиническими симптомами,
обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа,
в стенке которого эта железа располагается, иногда развитием инвагинационной
непроходимости
кишечника. Нередки осложнения в добавочной поджелудочной железе: отек,
кровоизлияния, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и
злокачественных опухолей. Некоторые опухоли добавочных желез
гормонально-активные и вызывают явления гиперинсулинизма и гипогликемии,
синдром Золлин-гера -- Эллисона.
Лечение добавочных панкреатических желез в случае их клинического проявления
только хирургическое. Показаниями к операции служат: морфологические изменения
опухолевого и воспалительного характера, а также функциональные расстройства,
которые вызывает добавочная железа.
Кольцевидная поджелудочная железа -- редкий порок развития, при котором
нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказывается частично или полностью
окруженной головкой поджелудочной железы в результате недостаточной ротации в
эмбриогенезе вентрального сегмента. Двенадцатиперстная кишка оказывается
суженной, что является причиной частичной хронической дуоденальной
непроходимости. Последняя в случае присоединения вторичных воспалительных
изменений в головке поджелудочной железы может переходить в полную. Диагностике
помогает рентгенологический метод, с помощью которого устанавливают циркулярное
сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, значительное расширение и
увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной.
Лечение: операция показана при явлениях дуоденальной непроходимости, которая
определяется у 1/3 больных. Выполняют частичную резекцию головки поджелудочной
железы или обходной дуодено-дуодено- или дуоденоеюноанастомоз.
Атрезии протоков поджелудочной железы, кисты, кистозно-фиб-розный панкреатит.
Атрезии протоков могут быть одиночными и множественными, часто сочетаются с
врожденными ретенционными кистами и ведут к развитию врожденного
кистозно-фиброзного панкреатита. Результатом его является атрофия железистой
паренхимы и замещение ее фиброзной соединительной тканью. Продукция
панкреатического сока снижается, уменьшается содержание ферментов поджелудочной
железы в дуоденальном содержимом. У больных нарушено всасывание белков, жиров и
углеводов, в результате чего возникает резкий упадок питания, что проявляется
истощением, отставанием в росте, стеатореей. У новорожденных с выраженным
пороком развития изменяются физические свойства мекония и замедляется его
продвижение по кишечнику, вследствие чего нередко возникают симптомы кишечной
непроходимости.
Лечение: большие солитарные кисты подлежат хирургическому лечению. Методы
хирургического лечения: цистэктомия, резекция железы (чаще при локализации
кисты в области хвоста железы), цистоэнтеростомия или цистогастростомия.
При множественных мелких кистах, локализованных во всех отделах поджелудочной
железы, и при кистозно-фиброзном панкреатите проводят консервативное лечение.
Основное внимание при этом должно быть обращено на достаточное и полноценное
пита ние. Пища должна содержать полноценные белки, легкоусвояемьк углеводы,
витамины А и D, ограниченное количество жира. Из медикаментозных средств
больным назначают панкреатин, панзинорм и другие аналогичные препараты.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1--3% по отношению ко всем
травмам органов брюшной полости. Разли чают открытые и закрытые повреждения
поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых
ранениях, закрытые -- в результате тупой травмы живота при уши бах и сдавлении
между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть
изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов
(двенадцатиперстная кишка. желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие
особенностей рас положения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закры тых
травмах наиболее часто происходит повреждение тела подже дудочной железы,
которое в момент ушиба и повышения внутри брюшного давления оказывается более
плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы.
Патологическая анатомия: при ушибе поджелудочной железы имеют место отек и
кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные
надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы,
сопровождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с
повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы.
Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелудочной железе при
травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося
панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых
некрозов. Вследствие присоединения воспаления в железе появляются очаги
расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локализуются
как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впоследствии происходит
формирование ложных кист и свищей поджелудочной железы.
Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов
шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот
период в более поздние сроки появляются симптомы, связанные с развитием
травматического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, которые
иррадиируют спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота,
задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с
момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких
суток.
Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия
патогномоничных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь
может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы, при
исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них
трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики
повреждений органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства широко
применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера.
Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.
Лечение: только хирургическое. Фактор времени играет при этом решающую роль.
Операция должна проводиться до развития воспалительных явлений в самой
поджелудочной железе в брюшной полости и в забрюшинной клетчатке, С целью
полноценной ревизии органов брюшной полости применяют широкую срединную
лапаротомию с последующим подходом к поджелудочной железе через
желудочно-ободочную связку путем широкого ее рассечения Дальнейшая тактика
зависит от характера обнаруженных повреждений. При небольших разрывах железы
удаляют гематомы, ушивают разрывы отдельными узловатыми швами и дренируют
сальниковую сумку через контрапертуру в поясничной области.
При глубоких разрывах железы в комбинации с повреждением выводных протоков в
дополнение к приведенному выше производят сшивание концов протока отдельными
узловыми швами на дренаже, используя нитку с атравматической иглой. Перевязка
поврежденных протоков в подобных случаях ведет к панкреонекрозу или к развитию
длительно не заживающих панкреатических свищей.
При полных разрывах поджелудочной железы в сочетании с повреждением кровеносных
сосудов, а также обширных размозже-ниях ткани тела и хвоста производят
дистальную резекцию железы.
Прогноз: зависит от характера травмы и своевременности операции. Летальность при
травмах поджелудочной железы достигает 40%.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Острый панкреатит -- острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого