Расстройства походки

Клиника. Если поражены пирамидные пути, возникает спастическая по­ходка. Если при этом имеется мышечная слабость ног, то походка спастико-паретическая. При гемипарезе говорят о гемипаретической походке.

Для поражения малоберцовых нервов характерно возникновение свисаю­щей, или «конской стопы», а походку таких больных называют походкой ино­ходца («степпаж»).

Сочетанное поражение малоберцовых и большеберцовых нервов вызывает аналогичные расстройства походки. При этом возникает болтающаяся стопа и наблюдается феномен «топтания на месте». Он обусловлен тем, что для сохранения равновесия тела больной должен фиксировать голеностопный су­став. Не будучи в состоянии это сделать из-за глубокого пареза или паралича мышц голеней, он вынужден постоянно менять положение стоп, что и обусловли­вает топтание на месте.

Расстройства координации влекут за собой атактическую походку. Име­ются четыре основные разновидности атаксии: мозжечковая, сенситивная, ве­стибулярная и лобная.

Мозжечковая атаксия характерна для поражения мозжечка или его путей. Во время ходьбы больной широко расставляет ноги, пошатываясь из стороны в сторону («пьяная походка»). Этому могут сопутствовать и другие признаки поражения мозжечка: нистагм, скандированная речь, адиадохокинез, гиперме-трия, мегалография и др. При пробе Ромберга наблюдается тенденция падать в сторону пораженного полушария.

Вестибулярная атаксия обусловлена нарушением функции вестибулярного аппарата. Характерны пошатывания при ходьбе, неуверенная походка, систем­ное головокружение или ощущение вращения предметов перед глазами. Пере­численные явления усиливаются при поворотах и движениях головы.

Лобная атаксия возникает при поражениях лобной доли мозга. В известной мере она напоминает мозжечковую атаксию. Однако при ней, как правило, другие признаки поражения мозжечка отсутствуют или выражены крайне слабо.

Сенситивная атаксия возникает при расстройстве суставно-мышечного чув­ства в ногах, усилении неуверенности во время ходьбы, при закрывании глаз, в темноте. Возникает при спинной сухотке, фуникулярном миелозе. В случае острого возникновения сенситивной атаксии больной вдруг ощущает неуверенность при ходьбе (будто он наступает на вату). Возникает «штам­пующая» походка, больной ставит ногу на пятку, а затем на носок.

При спинной сухотке сенситивная атаксия сочетается с другими признака­ми ее (синдромом Аргайлла Робертсона, снижением или отсутствием коленных и ахилловых рефлексов, стреляющими болями в ногах, висцеральными кри­зами и др.).

Расстройства походки могут быть проявлением истерии. В таких случаях наблюдается астазия-абазия, при которой больной в положении лежа соверша­ет движения ногами, мышечная сила в них достаточная, координация сохра­нена. Но при попытке встать он не может устоять на ногах, падает либо ходит с трудом, опираясь на окружающие предметы. При этом нередко совершает причудливые движения ногами. Другой разновидностью истерического рас­стройства походки является метущая походка Тодда (больной тянет одну ногу, стопа которой подчас бывает согнута).

Оказание помощи. Если поражен вестибулярный аппарат, необходимы покой, отвлекающие (горячая ножная ванна или горчичники). Благотворно влияют кофеин в дозах 0,05—0,1 г, подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина, можно 1—2 столовых ложки состоящей из брома и кодеина (3—4 % раствор натрия бромида 200,0, кодеина 0,2 г) микстуры в день. Иногда полезно назначить внутрь хинин (0,1—0,2 г 2 раза в день) или 5—10 капель 1 % раство­ра пилокарпина 2—3 раза в день, а внутривенно ввести 20—40 мл 40 % рас­твора глюкозы. Хорошо действуют аэрон (по 1 таблетке 1—2 раза в день), дедалон и порошки следующего состава: атропин 0,0003 г, папаверин 0,03 г, фенобарбитал 0,03—0,05 г 2—3 раза в день.

При фуникулярном миелозе назначают витамины В|, Ве, В12 (В| внутрь по 0,01 г на прием до 0,05 г в день), внутримышечно вводят 1 мл 2,5 % или 5 % раствор тиамина хлорида или 1 мл 3 % или 6 % раствора тиамина бромида один раз ежедневно в течение 10—30 дней; Ве внутрь по 0,05 г 1—2 ра­за в день или парентерально 1 мл 1 % или 5 % раствора 1—2 раза в день: В|2 внутримышечно по 200—500 мкг на одну инъекцию — в первую неделю еже­дневно, затем с интервалами до 5—7 дней.

В случае полиневритов, помимо инъекций витаминов, вводят подкожно прозерин (по 0,5—1 мл 0,05 % раствора) или дают его внутрь по 0,015 г 1—2 раза в сутки ежедневно. Необходимы массаж, лечебная гимнастика.

Больные истерией нуждаются в микстуре Бехтерева (по 1 столовой ложке 3 раза в день), седуксене (0,5—1 таблетка 2—3 раза в день), таблетках ва­лерианы или ее настойке, а на ночь — снотворных. Важную роль может сыграть психотерапия, иногда гипноз. Полезны массаж, электромассаж конечностей, ликвидация психтравмирующих факторов.

Мероприятия по устранению расстройств походки должны быть строго индивидуализированы. Кроме того, они требуют немало времени, так как свя­заны с лечением основного заболевания, а это лечение не всегда бывает до­статочно эффективным.

РАССТРОЙСТВА СНА И БОДРСТВОВАНИЯ

Бессонница. Клиника. Бессонница характеризуется трудностью за­сыпания, ранним пробуждением и прерывистостью ночного сна. Чаще всего она встречается у больных с неврастенией и атеросклерозом со­судов головного мозга.

При неврастении затруднены засыпание и пробуждение по утрам, а сон поверхностный и прерывистый. Трудность засыпания обусловлена боязнью не заснуть, потоком мыслей, болезненным восприятием раз­личных звуков, недостаточной затемненностью помещения и т. п. По утрам таких больных беспокоят ощущения тяжести в голове, отсут­ствие бодрости и свежести, вялость, разбитость, головная боль, не­приятные ощущения со стороны внутренних органов.

Больные с атеросклерозом сосудов головного мозга, наоборот, за­сыпают легко и быстро, но пробуждаются рано. Повторное засыпание затруднено или не удается. Поэтому ночной сон укорочен. Однако днем такие больные легко засыпают подчас при чтении газеты или просмотре телевизионной программы.

Причиной возникновения бессонницы могут быть различные непо­ладки в быту и на производстве, а также некоторые органические заболевания головного мозга и психические болезни (эндогенная де­прессия, маниакальная фаза циклотимии, инволюционные психозы и др.).

Оказание помощи. Прежде всего необходимо выяснить причины бессонницы и, если возможно, дать рекомендации по их устранению. Следует информировать больного о том, что бессоннице способствуют поздние занятия, прием пищи, употребление кофе и крепкого чая перед сном, просмотр телевизионных программ, чрезмерное курение, прием ал­коголя, отсутствие тишины, недостаточная затемненность и др. Полезны прогулки перед сном. На некоторых больных хорошо влияет легкая зарядка.

При повышенной возбудимости больному рекомендуют прием мик­стуры Бехтерева (по 1 столовой ложке 3—4 раза в день), таблеток валерианы (по 1—2 2—3 раза в день), седуксена (по 0,5 таблетки 2—3 раза в день или одну таблетку перед сном), элениума, тазепама, андаксина (0,2 г), мепротана (0,2 г 3—4 раза в день) и др. Назначают снотворные: фенобарбитал (0,05—0,1 г на ночь), барбитал-натрия (0,3— 0,5 г), радедорм (0,005—0,01 г), барбамил (0,1—0,2 г) и др.

Благотворное влияние может оказать прием перед сном димедрола (0,05 г) или пипольфена (0,025 г) внутрь.

Патологическая сонливость.

Клиника. Непреодолимое желание спать может быть обусловлено различными причинами. Наиболее без­обидной и преходящей является сонливость, возникшая в связи с чрезмер­ным утомлением или недосыпанием. В таких случаях человек не нужда­ется во врачебной помощи, так как после надлежащего отдыха и сна она исчезает. Однако сонливость при органических поражениях головного мозга заслуживает большого внимания.

Прежде всего следует помнить о патологической сонливости при закрытой черепно-мозговой травме. Если она появляется спустя несколько часов или дней после травмы, это может свидетельствовать о нара­стающем повышении внутричерепного давления, осложненном смещени­ем и ущемлением участков мозга (височной доли в отверстии мозжечкового намета и сдавлении оральных отделов ствола). Такая сонливость чаще всего бывает при эпидуральных гематомах.

Аналогичную картину патологической сонливости можно наблюдать при супратенториальных опухолях головного мозга. Она характерна для летаргической и окулолетаргической форм эпидемического энцефалита, а также для некоторых интоксикаций снотворными (фенобарбиталом и др.)

Сонливость может быть постоянной и периодической. Первая из них свойственна ряду органических процессов, поражающих оральные отделы мозгового ствола и заднюю стенку III желудочка, вторая прису­ща нарколепсии и периодической спячке.

Основным признаком нарколепсии является непреодолимая сонли­вость. В одних случаях наблюдаются приступы дневных засыпаний, нередко возникающие во время работы, приема пищи или езды на транс­порте. Появлению приступа засыпания способствуют тепло, сидячая одно­образная работа, сытная еда. Сон, как правило, поверхностный и непро­должительный. Больной сохраняет позу, а после пробуждения продол­жает начатое дело.

Иногда приступы дневных засыпаний сочетаются с приступами ката-плексии, нарушением ночного сна, гипногагическими галлюцинациями и катаплексией пробуждения или засыпания. Сон может быть прерывистым и тревожным, сопровождающимся устрашающими сновидениями. Эти явления, как правило, быстро проходят.

У больных с, нарколепсией могут обнаруживаться эндокринно-об-менные нарушения, артериальная гипертензия, ожирение, лимфоцитоз. С возрастом пароксизмы засыпания становятся реже и могут прекра­титься.

Периодическая спячка — приступы императивного сна, длящегося часами или днями, которые характеризуются трудностью пробуждения, могут возникнуть при некоторых органических заболеваниях головного мозга (внутричерепная гипертензия, поражение гипоталамуса). В таких случаях сон может длиться несколько дней или недель. Больные про­сыпаются только для приема пищи. Артериальное давление и мышечный тонус у них понижены.

Спячка, возникающая у истеричной личности, характеризуется не­возможностью разбудить больного, отсутствием изменений на ЭЭГ, свой­ственных сну, артериальной гипертензией, тахикардией и повышением мышечного тонуса.

Синдром Пиквика проявляется дневной сонливостью, возникающей на фоне ожирения, миоклонических подергиваний и легочного сердца. Во время сна дыхание громкое, храпящее, нерегулярное, с длительной задержкой и возникновением цианоза. Структура ночного сна также рас­строена.

Оказание помощи. Устраняют причины, вызывающие сонливость. Не­редко решение этой задачи связано с непреодолимыми трудностями Как правило, ограничиваются симптоматическим лечением. Чтобы умень­шить сонливость, днем принимают эфедрин (0,025—0,05 г), фенамин (0,005 г 1—2 раза), кофеин (0,05—0,1 г), сиднофен или сиднокарб (0,005 г 1—2 раза в первую половину дня). Эффективным может оказаться прием пантокрина, настойки женьшеня, элеутерококка. Для углубления и удлинения ночного сна полезны снотворные.

Если имеется патологическая сонливость, обусловленная нараста­ющей внутричерепной гематомой, назначают дегидратирующие препара­ты и производят нейрохирургическое вмешательство,

Ночные снохождения и страхи.

Клиника. Ночные снохождения, или сомнамбулизм, встречаются главным образом в детском и юношеском возрасте у лиц возбудимых, эмоционально лабильных, чаще при исте­рии. Иногда они могут быть проявлением эпилепсии. Дети встают во сне, ходят, совершают те или иные действия, затем ложатся в постель, засыпают, а проснувшись, ничего не помнят о случившемся.

Иногда у невротичных детей или детей, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, отмечаются жалобы на страшные сно­видения, которые являются причиной их пробуждения. В таких случаях они плачут, иногда кричат, боятся темноты, оставаться одни, заявляя, что им страшно. Проснувшись утром, нередко забывают о происшедшем ночью. Приступы страха могут повторяться, расстраивая сон и ухудшая общее состояние ребенка.

Следует помнить, что аналогично протекают эквиваленты судорож­ных припадков.

Оказание помощи. Уточняют причину ночных сновидений и страхов. В случаях невротического генеза ребенку назначают растворы брома (0,5—1 % по 1 десертной ложке 2—3 раза в день), микстуру Бехтерева, настойку или таблетки валерианы, а на ночь для углубления сна сно­творные. При наличии эпилепсии проводится противосудорожная тера­пия (фенобарбитал, дифенин, тегретол, гексамидин и др.).