6. Диспансеризация

Дети, перенесшие острую пневмонию, должны наблюдаться в поликлинике в течение 6-12 месяцев.

Дети, заболевшие пневмонией в возрасте до 3 месяцев, в течение года наблюдаются участковым педиатром: первые 6 месяцев 2 раза в месяц, затем до года - 1 раз в месяц. Дети, заболевшие пневмонией в возрасте от 3 месяцев до 1 года, наблюдаются 1 раз в месяц. Дети, за­болевшие пневмонией в возрасте от 1 года до 3 лет, осматриваются участковым педиатром 1 раз в 1,5 месяца.

Дети, перенесшие пневмонию с затяжным течением, должны находиться на диспансерном учете в течение 2-х лет. Частота осмот­ров на 1 месяце - 1 раз в 2 недели, в течение первого квартала - еже­

22

месячно, затем ежеквартально. По истечению диспансеризации оформляется эпикриз на снятие с учета.

При необходимости перед снятием с диспансерного учета боль­ной ребенок консультируется пульмонологом, аллергологом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний у детей в ус­ловиях поликлиники: Учебно-методическое пособие / И.Э. Бовбель, В.Ю. Малюгин/. - Мн.: БГМУ, 2007. - 32 с.

2. Бронхиты у детей. (Пособие для врачей) Под редакцией В.К. Таточенко. - М., 2004. - 90 с.

3. В.Ф.Жерносек. Острые пневмонии у детей. - Минск, 2002.

4. Миронов Л.Л. Внебольничные пневмонии. Выбор тактики на догоспи­тальном этапе. Учебно-методическое пособие. - Минск: БелМАПО, 2004. - 78 с.

5. Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии. Перевод с английского под редакцией О.Ф. Колодкиной. - М.: МЕДпресс - информ. 2004. -648 с.

6. Практическая пульмонология детского возраста. Под редакцией В.К. Таточенко. - М; 2002. - 268 с.

7. Реабилитация детей и подростков с заболеваниями органов дыха­ния, пищеварения, почек, сердечно-сосудистой системы и аллерги­ческими болезнями в условиях поликлиники / В.Ф. Жерносек, И.В. Василевский, Л.Г. Кожарская, В.Д. Юшко, М.В. Кабанова, О.В. Попова, А.П. Рубан, Новикова М.Е. Под. ред. В.Ф. Жерносека. - Минск: Бел­МАПО, 2007. -198 с.

3.3.14.

ТЕМА: Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (Соловьева Л.Г.)

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Этиология и патогенез.

2. Международные критерии диагностики ОРЛ.

3. Классификация ОРЛ

4. Клиническая картина.

5. Диагностические критерии активности.

6. Лечение.

7. Профилактика.

ОРЛ - это инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в

сердечно-сосудистой системе и суставах. Оно развивается у детей и подростков в возрасте 6-16 лет, имеющих отягощенную наследствен­ность по ревматизму, после перенесенной инфекции, вызванной Р-гемолитичеким стрептококком типа А. 1. Этиология и патогенез

В развитии острой ревматической лихорадки доказана роль Р-гемолитического стрептококка группы А.

Прослеживается четкая связь между инфекцией верхних ды­хательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого процесса. Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма, однако патогенетические механизмы, приводящие к воз­никновению заболевания, окончательно не выяснены. Большое значе­ние в развитии острой ревматической лихорадки имеет длительное персистирование в организме ребенка компонентов стрептококковой инфекции: повышенный уровень антистрептококковых антител у де­тей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзил­лит, аденоидид, фарингит и др.).

Большую роль в развитии острой ревматической лихорадки имеет наследственная предрасположенность. 2. Международные критерии диагностики ОРЛ:

• ОСНОВНЫЕ: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические подкожные узелки.

• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

a) Клинические - лихорадка, артралгии, ревматизм в се­мейном анамнезе или ревматический порок сердца, но­совые кровотечения и др.;

b) Лабораторные - повышение СОЭ, лейкоцитов, СРБ, серологических тестов, удлинение интервала PQ на ЭКГ.

■ ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРЕДШЕСТВОВАВ­ШУЮ А-СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ:

• позитивная А-стртепококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определе­ния А-стрептококкового антигена;

• повышенные или повышающиеся титры противо-стрептококковых антител

231

24

3-. Классификация ОРЛ

Клинические варианты	Клинические проявления		Исход	Стадия Г'Н
	Основные	Дополнительные		КСВ	NYHA
Острая ревма-	Кардит (валь-	Лихорадка	Выздоровление	0	0
тическая ли-	вулит)	Артралгии	Хроническая	1	1
хорадка	Артрит	Абдоминальный	ревматическая	11 А	1!
	Хорея	синдром	болезнь серд-	П Б	Ill
Повторная	Кольцевидная	Серозиты	ца:	Ш	rv
ревматическая	эритема		- без порока
лихорадка	Подкожные		сердка
	ревматические		- порок сердца
	узелки

4. Клиническая картина

В большинстве случаев острая ревматическая лихорадка со­провождается высокой температурой тела, интоксикацией. В анамне­зе детей отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция. Одновременно с повышением температуры тела развива­ются явления полиартрита или полиартралгий. У % части больных при первой атаке ревматической лихорадки поражение суставов мо­жет отсутствовать.

Миокардит - самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке. При диффузной миокардите страдает общее состоя­ние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недоста­точность кровообращения.

В большинстве случаев имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: тахикардия (реже брадикардия), приглушение первого тона, неинтенсивный систолический шум, небольшое расши­рение левой границы сердца. При УЗИ сердца выявляются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ -удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т. Особое диаг­ностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.

По данным литературы у 70% детей в период острых проявле­ний болезни в процесс вовлекается эндокаглд. Он может быть присте­ночным, клапанным и тотальным. ДтаНпоследнего характерна выра­женная интоксикация, высокая СОЭ, четко очерченные воспалитель­ные сдвиги в общих и биохимических анализах крови. Для клапанно­го эндокардита типично появление систолического шума дующего

25

характера в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При по­ражении аортального клапана выслушивается диастолический шум (П-ое межреберье справа у края грудины и в точке Боткина). Ау-скультативная картина не всегда бывает яркой и у части пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

Перикард достаточно редко вовлекается в процесс, при первой атаке ревматизма. Может выслушиваться шум трения перикарда, на­растает увеличение размеров сердца. На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация зубца Т. Нарастает тяжесть состояния, может раз­виться недостаточность кровообращения.

Малая хорея встречается у 12-17 % больных ревматизмом. Для малой хореи типична триада симптомов:

1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;

2. мышечная гипотония;

3. расстройство координации движения.

.

5. Диагностические критерии активности

ОРЛ I (минимальной) степени активности:

• Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:

- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

- изолированный миокардит;

- латентное течение.

• Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма раз­личны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.

• ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда лево­го желудочка, возможна экстрасистолия.

• Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтро-фильным сдвигом, гамма-глобулины > 20 % , СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21ед.

• Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ед.

ОРЛ 11 (умеренной) степени активности:

• Клинические проявления:

- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);

- явления сердечной недостаточности I и ПА степени.

• Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответст­вуют клиническим. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в попе­речнике, а при УЗИ сердца - снижение сократительной способ­ности миокарда левого желудочка.

• ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT.

• Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более ЗОмм/ч; СРБ 1-3 плюса; гамма-глобулины 21-25 %;

серомукоиды > 0,21ед.

• Серологические тесты: АСЛ-0 > 400 ед.

ОРЛ III степени активности:

• Клинические проявления:

- эндомиокардит с выявлениями сердечной недостаточности II Б

степени;

- панкардит с явлениями сердечной недостаточности II А и II Б

степени;

- ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.

• Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответст­вуют клиническим проявлениям.

• ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасис­толы.

• Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; гамма-глобулины 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.

• Серологические тесты:^игтл£_антистрептолизина-0, антистреп-тогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимые цифр в 3-5 раз.

Обследование

Обязательное:

- Общий анализ крови;

- Общий анализ мочи;

- Биохимический анализ крови: СРБ, общий белок и фракции, титр АСЛ-О, серомукоид;

- ЭКГ;

- УЗИ сердца;

- Мазок из зева на стрптококк и чувствительность его к антибио­тикам

Дополнительное (по показаниям):

- Биохимический анализ крови: АЛТ, ACT, электролиты;

- Рентгенография органов грудной клетки;

- Имммунограмма;

- HLA-типирование;

- Консультация ЛОР-врача 6. Лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НЛВП):

- Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.) - 2 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Курс лечения - 1-1,5 месяца.

- Бруфен (ибупрофен) - 20-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения - 2-3 месяца.

- Нимесулид (найз) - 4-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Курс лечения -1-3 месяца.

Глюкокортикостероиды (ГКО:

- Преднизолон 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. Отменять постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс в среднем - 6-8 недель.

Антибактериальная терапия в течение 10-14 дней

Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, аугментин, амоксиклав - 40мг/кг в 3 приема, или

Макролиды: азитромицин - 10мг/кг 1-ый день, затем 5 мг/кг 4 дня в один прием, или

Цефалоспорины: цефалексин - 25-50 мг/кг в сутки в 2-4 прие­ма, цефаклор - 20-40 мг/кг в сутки в 2-3 приема до 12 лет, старше 12 лет - 250-500 мг 3 раза в день, цефтибутен (цедекс) - 9 мг/кг в сутки в I -2 приема детям до 12 лет, старше 12 лет - 400 мг один раз в день

Кардиотрофные препараты:

- аспаркам (панангин) - 3 недели по 1 табл. 2-3 раза в день,

- рибоксин - 5-10 мл в сутки в/венно в течение 5-10 дней или по 2-3 табл. в день в течение 3-4 недель, или

- милдронат - 2-5 мл в сутки в/венно в течение 10-14 дней или 250 мг 2-3 раза в день в течение 2-4 недель, или

- неотон - 1 г в сутки в/венно в течение 4-5 дней, или

- актовегин - 2-5 мл в сутки в/венно в течение 5-10 дней При наличии признаков сердечной недостаточности:

235

- сердечные гликозиды: дигоксин 0,04 - 0,05 мг/кг. Доза насыще­ния распределяется на три дня, затем - поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия симптомов сердечной недостаточности;

- петлевые диуретики - фуросемид 1-Змг/кг/сутки в течение 2-3 дней;

- калийсберегающие - спиронолактон 3-5 мг/кг/сутки - 3 недели. При наличии проявлений малой хореи дополнительно к основ­ной терапии назначают:

Ноотропные препараты:

- пирацитам 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев, или

- ноофен - детям до 8 лет 50-100 мг в сутки, от 8 до 14 лет - 250 мг 3 раза в день до 4-6 недель, или

- пантогам - 250-500 мг 3-6 раз в сутки в течение 1 -4 месяцев. Транквилизаторы :

- ксанакс ~ 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или

- медазепам (руд отель) детям - 2 мг/кг в сутки, подросткам - 10-20 мг в сутки, длительность лечения - индиви­дуальна, или

Нейролептики :

- сонапакс, меллерил - дошкольникам 10-20 мг/сутки, школьникам - 20-30 мг/сутки, 10-14 дней.

7. Профилактика Первичная. Включает 2 этапа: I. Мероприятия по борьбе со стрептококковой инфекцией: ранняя диагностика, правильное лечение ангин, обострений хронического тонзиллита, скарлатины. Печеное яцгиы-

1) Антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллин, аугментин, амоксиклав - 40мг/кг в 3 приема). При аллергической реакции на вышеперечисленные антибиотики альтер­нативой являются препараты из групп макролидов (азитромицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамецин) и цефа-лоспоринов (цефалексин, цефаклор, цефтибутен (цедекс) в возрас­тных дозах), курс лечения 10-14 дней. Затем назначается бициллин-5 в дозе 750 тыс.ЕД. дошкольникам и 1,5 млн. ЕД. школьникам.

2) Симптоматическая терапия (жаропонижающие, антигис-таминные препараты)

II. Мероприятия по укреплению здоровья детей и подростков Вторичная

28