Лабораторная работа №4 Создание комплексных медицинских документов

1. Цель работы

Освоение методов эффективного представления медицинской информации.

2. Теоретическая часть

Вся информация, которая используется в системе здравоохранения, может быть условно разделена на следующие группы:

1. Научная информация (публикации, достижения в облас­ти параклинических и фундаментальных наук, связанных с ме­дициной, последние достижения в области диагностики, лече­ния, профилактики, разработки новых медицинских приборов и устройств и др.).

2. Медицинская документация (информация, связанная с оказанием медицинской помощи и зарегистрированная в стандарт­ных медицинских документах).

3. Статистическая информация (выявление закономерностей и тен­денций в показателях здоровья населения в целом и отдельных его групп на основе изучения массовых процессов и явлений в медицине и здравоохранении; оценка состояния и динамики развития учреждений здравоохранения и медицинских кадров).

4. Экономическая информация (сведения о стоимости, лекарствен­ных препаратов, медицинских услуг, медицинской техники, диагностических процедур и другие вопросы финансирования ме­дицины и здравоохранения).

5. Рекламная информация (сведения о новых технологиях, лекарствах, оборудовании и др.).

Важное место в этой классификации занимает медицинская документация, поскольку правильное ведение этой документации, а также объективный анализ позволяют определить потребности населения медицинской помощи, ее планировании, организации и управлении службами здравоохранения.

Медицинская документация  это система документов установленной формы, предназначенная для регистрации данных, от рожающих характер, объем и качество медицинской помощи, оказываемой определенным группам населения или отдельным лицам.

По своему назначению медицинские документы делятся на три группы. К документам первой группы относятся записи результа­тов наблюдений за состоянием больного в период его лечения и о лечебно-диагностических назначениях. К этой группе документов относятся: «Медицинская карта стационарного больного», «Ме­дицинская карта амбулаторного больного», «История развития ре­бенка», «История развития новорожденного», «История разви­тия родов» и др.

Вторая группа учетных документов содержит сведения о заболевших и предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами оказания медицинской помощи. К этим документам относятся: «Выписка из медицинской кар­ты амбулаторного, стационарного больного», «Экстренное изве­щение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профес­сиональном отравлении, необычной реакции на прививку».

К третьей группе медицинских документов относятся журна­лы, отражающие объем выполняемой медперсоналом работы. На­пример, «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), дис­пансера, консультации».

Стандартная медицинская документация включает следующие элементы: дата госпитализации, диагноз при госпитализации, анам­нез, данные врачебного осмотра и лабораторных обследований, лечение, течение болезни, дата при выписке, диагноз при выписке и эпикриз. Минимальный набор идентифицирующих показателей в медицинских документах содержит регистрационный номер доку­мента, фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рожде­ния, домашний адрес.

Данные, необходимые для управления здравоохранением, включают пол, возраст, семейное положение, диагноз при выписке в кодах Международной классификации болезней (МКБ), причину травмы в кодах МКБ, операции в кодах Международной классифи­кации медицинских процедур (МКМП), число дней госпитализа­ции.

Все медицинские данные необходимо верифицировать. Неправильная информация в медицинском документе может вести к ложному заключению. Информация будет неверной как в случае неправильной записи, так и в случае неправильного кодирования.

Медицинские данные о больном должны быть конфиденциальными. Конфиденциальную медицинскую информацию следует сообщать только тем лица, которые в ней нуждаются. Например, патронажная сестра должна знать фамилию и адрес больного, ме­дицинской сестре надо знать историю болезни пациента и др. Если сведения о больном нужно опубликовать в статье, то его идентифи­цирующие данные следует приводить в закодированной форме.

Медицинский документ имеет следующие ограничения как источник информации для руководства здравоохранением: меди­цинская документация не охватывает все случаи заболевания; за­труднительные или спорные диагнозы не фигурируют в докумен­тах; данные, сообщаемые самим больным, особенно анамнести­ческие, субъективны.

Форма представления медицинской информации довольно разнообразна. Можно выделить текстовую, графическую и звуковую формы. К носителям текстовой медицинской информации относят медицинские документы выделенных трех групп, печатные рабо­ты, рукописи. Носители графической медицинской информации  это томограммы, рентгенограммы, эхограммы, рисунки, фотогра­фии, кинокадры, графики, кривые и т. д. Собранные данные надо организовывать так, чтобы сконцентрировать содержащуюся в них информацию и получить возможность ясно увидеть структуру ди­намики изучаемого процесса. Существуют различные способы гра­фического представления статистических данных.

Графические изображения могут быть представлены в виде:

 диаграмм,

 картограмм,

 картодиаграмм.

Основные правила составления графических изображений следующие:

A. Правильный выбор одного из видов графических изображений.

Б. Надписи, поясняющие графические изображения.

B. Указание масштаба.

Г. Нанесение на график условных обозначений.

Наибольшую группу графических изображений представляют диаграммы.

Диаграмма  графическое изображение, наглядно показываю­щее линейными отрезками или геометрическими фигурами соот­ношение между различными величинами.

Диаграммы имеют следующие достоинства:

1. Облегчают и углубляют анализ статистических данных.

2. Облегчают восприятие данных статистического анализа исследователем и читателем.

3. Облегчают оперативное руководство работой, показывая ход выполнения плана, динамику тех или иных аспектов медицинс­кого обслуживания населения.

4. Наглядно отражают ход работы лечебно-профилактических учреждений.

Различают виды диаграмм:

1. Линейные диаграммы: а) графики; б) радиальные диаграммы.

2. Плоскостные диаграммы: а) прямоугольные (столбиковые, внутристолбиковые, ленточные, пирамидальные); б) сектор­ные (круговые).

3. Фигурные диаграммы.

4. Объемные диаграммы (в виде шаров, сосудов, кубов и др.).

Линейные диаграммы. Линейная диаграмма применяется для иллюстрации частоты явления, изменяющегося во времени (изображают динамику показателей естественного движения населения, заболеваемости, изменения сети медицинских учреждений и др.). На линейной диаграмме представляют абсолютные числа, средние и интенсивные величины.

Радиальные, или полярные, диаграммы. Радиальные, или полярные, диаграммы являются частным видом линейной диаграм­мы, построенной на полярных координатах. На этой диаграмме изображают явления, имеющие периодичность (помесячное распределение явления, сезонность, по часам суток и т. д.). При построении радиальной диаграммы в качестве оси абсцисс используется ок­ружность, которую делят на одинаковое число частей в соответ­ствии с периодичностью изучаемого явления (если год  12 деле­ний, сутки  24 деления и др.). Осью ординат служит радиус ок­ружности или его продолжение. За радиус окружности принимают среднюю величину явления, анализируемого цикла времени. Коли­чество радиусов соответствует интервалам времени изучаемого цикла. Начало маркировки радиусов принято начинать с радиуса, соответствующего 12 часам, и продолжать маркировку по часовой стрелке.

Рисунок 1. Пример линейного графика

Рисунок 2. Пример радиальной диаграммы

Плоскостные диаграммы могут быть прямоугольными (столбиковыми, внутристолбиковыми, ленточными) и секторными (круговыми).

Столбиковые диаграммы используются для изображения абсолютных и средних величин и интенсивных показателей. Принци­пы построения столбиковой диаграммы те же, что и при построе­нии линейной диаграммы. Основание столбиков располагается на оси абсцисс, по оси ординат отмечают величину (высоту столбика) изучаемого признака. Ширина столбиков и расстояние между ними, должны быть одинаковыми и произвольными. Высота столбиков зависит от величины изображаемого явления

Рисунок 3. Пример столбиковой диаграммы

Рисунок 4. Пример ленточной диаграммы

Секторные диаграммы применяются для изображения состава, структуры явления (заболеваемости, причин смертности и др.). В секторной диаграмме окружность принимается за 100%, при этом 1% соответствует 3,6° окружности

Рисунок 5. Пример секторной диаграммы

Круговые диаграммы отличаются от секторных тем, что круг не делят на секторы, а в зависимости от величины радиуса круга изображают размеры явления. Эти диаграммы применяют для изображения распространенности, явлений в тех или иных совокупнос­тях, но они не обладают большой наглядностью.

Рисунок 6. Пример круговой диаграммы

Объемные диаграммы. Объемные диаграммы изображают полученные данные в виде геометрических фигур (шар, куб, пира­мида, сосуд и др). Они могут применяться для отражения размеров явлений.

Рисунок 7. Пример объемной гистограммы

Фигурные диаграммы. Фигурные диаграммы используются для отражения распространенности явлений в различные периоды времени или в различных географических зонах. Эти диаграммы изображают статистические данные в виде фигур и обладают большой наглядностью.

Картограмма  схематическая контурная карта местности, на которой штриховкой или различными оттенками одного и того же цвета изображаются различные уровни (величины) какого-либо явления. Такое изображение дает наглядное представление о территориальном распространении изучаемого явления в абсолютных или относительных величинах.

Картодиаграмма  совмещение географической карты с диаграммой, чаще всего столбиковой. Столбики различной величины наносятся на карту на той территории, которую они представляют. Можно использовать и секторную диаграмму.

В медицине широко применяется табличный метод разработ­ки материала. Статистическая таблица соответствует статистичес­кому предложению. Каждая таблица должна иметь номер, общий заголовок, названия строк и граф (колонок или столбцов). В табли­цах различают подлежащее и сказуемое. В подлежащем обычно размещается главный, определяющий признак, в сказуемом  при­знаки, которыми характеризуется подлежащее. Подлежащее обыч­но располагается по вертикали, сказуемое  по горизонтали таб­лицы. Различают три типа статистических таблиц  простая, груп­повая и комбинационная.

Простой таблицей называется такая таблица, в которой подлежащее не содержит никаких группировок. Это или итог по всей совокупности, или простой перечень объектов исследования. Простые таблицы имеют информационный описательный характер.

Таблица 1.

Основные характеристики пациентов

с хроническим обструктивным панкреатитом

Показатель	Доля пациенртов, %
Возраст менее 40 лет	10
Возраст более 40 лет	90
Острый панкреатит в анамнезе	40
Кальцинаты в протоках	40,9
Оддит/папиллит	46,5
Ампулома	4,5
Гипертрофия сфинктера Одди	9,0

Групповой таблицей называется такая таблица, в которой подлежащее характеризуется двумя связанными между собой призна­ками (табл. 2). В приведенном примере связанными признаками являются тип гепатита и доза лекарственного препарата.

Таблица 2.

Схема лечения интерфероном хронического гепатита (ХГ) и частота положительных результатов лечения

Тип гепатита	Дозы интерферона	Длительность лечения, мес.	Положительные результаты, %
ХГ-В	5 МЕ ежедневно	4	37
	10 МЕ 3 раза в неделю	4	40
	9 МЕ 3 раза в неделю	6	19
ХГ-D	5 МЕ ежедневно	12	21
	10 МЕ 3 раза в неделю	12	50
ХГ-С	3 МЕ 3 раза в неделю	12-18	40

Комбинационной таблицей называется такая таблица, в кото­рой подлежащее характеризуется тремя и более связанными меж­ду собой признаками (табл. 3).

Таблица 3.

Схема лечения бронхиальной астмы теотардом

Форма выпуска	Возраст и вес тела	Доза в сутки
		Начальная доза	Продолжение лечения
Теотард 200	Дети с массой от 20 кг	1 капсула вечером	1 капсула каждые 12 часов
	Взрослые с низкой массой тела	1 капсула вечером	1 капсула каждые 12 часов
Теотард 350	Взрослые и дети с массой тела от 40 кг	1 капсула вечером	1 капсула каждые 12 часов

Для представления научной и рекламной информации мож­но использовать специальные компьютерные системы презен­тации. Компьютерные системы презентации PowerPoint, Office позволяют создавать яркие слайды и видеофильмы с использо­ванием таких средств мультимедиа, как кино, музыка и звуки, шаблоны оформления. В программах шаблоны для слайдов представлены в большом количестве, в том числе имеет место ряд анимационных шаблонов с готовой анимацией. Средство PowerPoint Central позволяет связаться со многими полезными информационными ресурсами, включая учебники, профессио­нально выполненные шаблоны, дополнительные текстуры, зву­ки и анимационные клипы. Например, если нужно включить в презентацию видеофильм, PowerPoint Central может подключить пользователя к фильмам Microsoft и других фирм, а также к филь­мам, находящимся на сервере PowerPoint и серверах других фирм в сети Интернет.