Атеросклероз сучасні погляди на патогенез, клінічні вияви та ускладнення. Гіполіпідемічна терапія

“Французький феномен”

У Франції порівняно низька смертність від серцево-судинної патології, тому на Заході зараз вельми популярне питання про користь помірного споживання алкоголю, особливо, - червоного вина. Алкоголь підвищує рівень ЛПВГ. У червоному вині, крім того, містяться флавоноїди - антиоксиданти, які теоретично можуть гальмувати розвиток атеросклерозу. Ті самі флавоноїди містяться і у соку з червоного винограду.

Медикаментозне лікування гіперліпідемій

Останніми роками була закінчена низка великих багатоцентрових клінічних досліджень, в яких вивчалась ефективність гіполіпідемічних середників щодо вторинної профілактики ІХС, їхнього впливу на прогресування коронарного атеросклерозу, а також атеросклерозу каротидних артерій. Справжнім апофеозом цих пошуків стало Скандинавське дослідження ефективності симвастатину щодо вторинної профілактики ІХС (the Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). Воно було проведене на 4444 хворих на ІХС. Дослідження довело ефективність симвастатину щодо зменшення ризику коронарної смерті. Так, смертність від ІХС на фоні лікування симвастатином знизилась на 42%. При цьому смертність не від коронарної патології залишалась однаковою в контрольній групі та у хворих, що прий мали симвастатин. В результаті загальна смертність знизилась на 30%. Це поки що єдине дослідження, де загальна смертність на фоні гіполіпідемічної терапії знижувалась достовірно.

Принципи гіполіпідемічної терапії:

1. Гіполіпідемічна терапія повинна призначатись лише після того, як були випробувані немедикаментозні методи лікування, які не дозволили знизити рівень ліпідів у крові до бажаного рівня.

2. Призначивши гіполіпідемічну терапію, обов’язково слід продовжувати дієтотерапію.

3. Перед призначенням гіполіпідемічної терапії необхідно принаймні двічі визначити рівень у крові:

- загального холестерину,

- тригліцеридів,

- холестерину ЛПНГ,

- холестерину ЛПВГ.

4. Оцінка ефективності гіполіпідемічної терапії здійснюється за рівнем холестерину ЛПНГ у крові.

Класифікація гіполіпідемічних засобів

І. Препарати з переважним впливом на загальний ХС і ХС ЛПНГ:

1. Інгібітори 3-гідрокси-3-метилглютарил-коензим А-редуктази (ІГМГ-КоА-редуктази):

ЛОВАСТАТИН (МЕВАКОР),

ПРАВАСТАТИН (ПРАВАКОЛ),

СИМВАСТАТИН (ЗОКОР),

ФЛУВАСТАТИН (ЛЕСКОЛ).

2. Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли):

Холестирамін (квестран, квестран лайт, квемід),

холестипол (холестид).

3. Пробукол (лорелко).

ІІ. Препарати з переважним впливом на рівень плазменних ТГ і ТГ ЛПДНГ:

1. Фібрати:

Гемфіброзил (гевілон, лопід),

Клофібрат (регардин),

Безафібрат,

Ципрофібрат (ліпанор),

Фенофібрат (ліпантин).

2. Препарати нікотинової кислоти:

Теонікол,

Ніацин.

3. Поліненасичені омега-3-жирні кислоти - ейкозопентаєнова та докозогексаєнова кислоти:

Максепа.

Ефективність основних класів гіполіпідемічних препаратів

(адаптовано за A.M.Gotto, 1995)

Основні класи	Зміни в ліпідному спектрі
препаратів	Загальний ХС	ЛПНГ	ЛПВГ	ТГ
Абсорбенти жовчних кислот	20 %	15-30 %	3-5 %	або
Нікотинова кислота	25 %	10-25 %	15-35 %	20-50 %
Фібрати	10 %	10-30 %	5-15 %	20-50 %
Статини	15-30 %	20-40 %	5-15 %	10-20 %
Пробукол	25 %	5-15%	20-30 %

Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (статини)

Механізм дії: гальмують синтез холестерину в печінці шляхом блокади ключового в ланцюжку його біосинтезу ферменту 3-гідрокси-3-метилглютарил-коензим А-редуктази (ГМГ-КоА-редуктази). Концентрація холестерину при цьому в гепатоцитах . Активність печінкових рецепторів до ЛПНГ компенсаторно . Рецепторне захоплення ЛПНГ з плазми , концентрація ЛПНГ у крові . У печінці синтез та секреція ЛПНГ.

Препарати та їх дози:

ловастатин (мевакор) - 20-80 мг 1 р./д.

правастатин (правакол) - 20-80 мг 1 р./д.

симвастатин (зокор) - 5-40 мг 1 р./д.

флувастатин (лескол) - 20-40 мг 1 р./д.

Статини приймаються під час вечері (синтез ХС здійснюється печінкою вночі) 1 раз на добу.

Небажані ефекти статинів:

міозит, гепатотоксичність, безсоння, алергія, діарея, КФК, АлТ.

Основні покази:

• виражена гіперхолестеринемія (сімейна гетерозиготна, неспадкова);

• помірна гіперхолестеринемія у людей з високим ризиком розвитку атеросклерозу та його ускладнень.

Протипокази: вагітність, захворювання печінки.

Абсорбенти (секвестранти) жовчних кислот

Механізм дії: аініонообмінні смоли (аніоніти) зв’язують у кишечнику жовчні кислоти, завдяки чому порушується зворотнє всмоктування останніх. Нові жовчні кислоти в організмі синтезуються з холестерину. Рівень холестерину . Якщо рівень ТГ до лікування був у межах норми, то на фоні прийому даних лікв він . Якщо ж рівень ТГ був , то на фоні лікування секвестрантами жовчних кислот він може додатково .

Препарати та їх дози:

холестирамін (квестран, квестран лайт),

холестипол (холестид).

Приймають по 1 ложечці, пакетику або по 4-5 таблеток (4-5 г) двічі на добу, безпосередньо перед прийомом їжі, повільно запиваючи водою (щоб уникнути зригування). Дозу поступово збільшують до 20 г на добу:

І тиждень - по ложечці 2 р./д., ІІІ тиждень - 1 ложечка зранку та 2 - ввечері, V тиждень - по 2 ложечки зранку та ввечері.

Небажані ефекти: печія, метеоризм, дискомфорт, закрепи, проноси.

Пробукол

Механізм дії: Пробукол - антиоксидант. Він гальмує окислення ЛПНГ. Окислення ЛПНГ має критичне значення в атерогенезі, оскільки саме окислені ЛПНГ захоплюються макрофагами з утворенням пінистих клітин. Пробукол також посилює нерецепторне захоплення ЛПНГ, рівень ЛПВГ.

Приймають пробукол по 500 мг двічі на добу перед вживанням їжі.

Небажані реакції: QT, аритмії, нудота, дискомфорт, діарея, алергія.

Протипокази: гіпертригліцеридемія, шлуночкові аритмії, запланована вагітність (пробукол - ліпофільний середник, в жировій тканині створюється його депо, що зберігається упродовж 6 місяців після закінчення лікування).

Фібрати

Механізм дії: ліполіз шляхом активації ліпопротеїнліпази у крові;

синтез ЛПДНГ у печінці.

Препарати та їх дози:

гемфіброзил (гевілон, лопід) - 600 мг 2 р./д.,

Гемфіброзил тривалої дії - 900 мг 1 р./д.,

фенофібрат (ліпантин) - 100 мг 3 р./д.,

фенофібрат (мікрокристалічна форма) - 200 мг 1 р./д.,

Безафібрат - 200 мг 3 р./д.,

Безафібрат тривалої дії - 400 мг 1 р./д.,

Ципрофібрат (ліпанор) - 100-200 мг 1 р./д.

Небажані ефекти: холелітіаз, нудота, дискомфорт, діарея, гепатотоксичність, рабдоміоліз, лібідо, потенції, алергія, лейкопенія, головний біль, безсоння, мерехтіння передсердь, АлТ.

Основні покази:

• гіпертригліцеридемія;

• змішана гіперліпідемія;

• гіперхолестеринемія з низьким рівнем ЛПВГ.

Протипокази: захворювання печінки та нирок.

Нікотинова кислота

Механізм дії:

синтез ТГ печінкою,

синтез ЛПНГ, ЛПДНГ,

ліполізу в адипоцитах,

активності ліпопротеїнліпази;

ЛПВГ.

Дозування:

І тиждень: 100 мг 3 р./д.,

ІІ тиждень: 200 мг 3 р./д.,

ІІІ тиждень: 300 мг 3 р./д.,

IV тиждень: 500 мг 3 р./д.,

V тиждень: 1000 мг 3 р./д.

Небажані ефекти: почервоніння обличчя, нудота, блювання, свербіж, гіпотензія, загострення виразкової хвороби, бронхіальної астми, ентероколіту та ІХС, мерехтіння передсердь.

Ендурацин (Endurance Products Co, USA)

500 мг 1 р./д. - І тиждень,

500 мг 2 р./д. - ІІ тиждень,

500 мг 3 р./д. - з ІІІ-ого тижня.

9