Національний медичний університет ім. Акад. О.О. Богомольця
Кафедра ендокринології
Завідувач кафедри
Проф. Боднар П.М.
Історія хвороби
Хворої Ковальової Тетяни Василівни
Клінічний діагноз:
Викладач
К.м.н. Кирієнко Д.В.
Куратор
Студент 4 курсу 4 групи
І медичного факультету
Ковальчук Володимир
Миколайович
Дата курації – 09.02.07
Київ 2007
І. Загальні дані
П.І.Б. – Ковальова Тетяна Василівна
Вік – 38 років, дата народження – 04.01.1969 року
Стать – жіноча
Адреса – м. Київ, вул. Комарова 38а, кв. 39
Посада – продавець-консультант
Місце роботи – ТЦ “Метроград”
Дата госпіталізації – 7.02.07
Діагноз – діабет І типу, тяжка форма
Інвалід ІІ групи.
ІІ. Скарги
Відчуття сухості в роті, спраги, оніміння в нижніх кінцівках, часте сечовипускання, судоми в м’язах нижніх кінцівок, біль в суглобах, загальна слабкість, підвищена втомлюваність.
ІІІ. Анамнез захворювання
Зі слів хворої, початок захворювання був гострим після переносного грипу з важким перебігом. Хвору турбувала виражена сухість в роті, порушення сну, відчуття спраги, надмірне сечовипускання, втрата ваги (маса тіла – 15 кг). Діагноз діабету був встановлений в віці 10 років. Після призначення інсулінотерапії вираженість основних ознак захворювання зменшилась, збільшилась маса тіла, зменшилась спрага. В віці 13-15 років часто відзначалась декомпенсація хвороби з ацетонурією, наростанням інтенсивності проявів захворювання. В 1995 році була проведена підсадка ß-клітин в НДІ ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка. Після цього хвора відчула короткочасне полегшення свого стану. Хвора інколи відзначає наявність епізодів гіпоглікемії, що супроводжуються ознобом з тахікардією. Два рази втрачала свідомість. Діабетичних, не було. Діабетичні ангіопатії, ретинопатія, нефропатія, нейропатія почали проявлятися з 18 років. В середньому один раз на рік лікується в стаціонарі.
Хвора намагається дотримуватися гіпоглікемічної дієти. До госпіталізації знаходилась на традиційній схемі інсулінотерапії – 26 Од інсуліну двічі на день (зранку – актропід 10 Од, протафану 16 Од; ввечері – актропіду 12 Од, протафану 14 Од). На даний час коливання глікемії протягом доби – 5-9 ммоль/л, глюкозурія відсутня.
ІV. Анамнез життя
Друга дитина в сім’ї, від другої доношеної вагітності. Матері на час вагітності було 23 роки. Вагітність протікала без ускладнень. Нормально росла та розвивалась. Непереносимість окремих продуктів заперечує.
В 7 років перехворіла вітрянкою. В 10 років перенесла грип з тяжким перебігом, після чого і з’явились симптоми діабету. Один раз на рік хворіє на ГРВІ, при цьому зазвичай відбувається декомпенсація основного захворювання. Профілактичні щеплення – згідно календаря щеплень.
Алергологічний анамнез: наявність алергічних захворювань в себе і в родичів дитина заперечує
Епідеміологічний анамнез:в контакті з інфекційними хворими останні 3 тижні не була.
Сімейний анамнез. Стан здоров’я батьків задовільний. Старший брат здоровий. Матеріальні побутові умови сім’ї задовільні. Розлучена, має двох дітей. Обидві вагітності пройшли нормально, без усладнень, родорозрішення – Кесарським розтином. Абортів не мала.
Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні хвороби заперечує. Шкідливі звички, тютюнопаління, вживання алкоголю заперечує.
Працює 10 годин на добу, під час роботи в основному стоїть, внаслідок чого значно втомлюється.
V. Опитування по органах і системах
Самопочуття: задовыльне.
Працездатність: знижена
Загальна слабкість: помірна
Втрата ваги: відсутня. Температура тіла: нормальна. Сухість шкіри. Дифузна блідість. Шкірний свербіж: відсутній. Випадіння волосся не спостерігається. Набряки відсутні.
Серцево-судинна система
Задишка – відсутня. Серцебиття епіздичне. Відчуття перебоїв серця не визначає. Відчуття пулсації в інших ділянках тіла не має. На біль в серці не скаржится. Набряки відсутні. Артеріальний тиск нормальний.
Система органів дихання
Дихання через ніс: вільне. Виділення з носу, носові кровотечі відсутні.
Осиплість голосу немає. Нежить відсутня. Біль у місцях лобових та гайморових пазух не спостегігається.
Задишка відсутня. Кашель відсутній. Біль в грудній клітці не спостерігається.
Система органів травлення
Апетит – добрий. Наявна сухість в роті. Неприємний присмак в роті відсутній. Спрага періодично виникає, що пов’язано з підвищенням рівня цукру. В такі періоди хвора випиває 3-4 літри рідини на день.
Жування, ковтання вільне. Кровотечі з ясен, крихкості зубів не спостерігала. Печія, відригування відсутні. Нудоти, блювання немає. Біль та інші неприємні відчуття у черевній порожнині відсутні.
Відходження газів вільне. Пекучість, свебіння, біль у прямій кишці, випадіння гемороїдальних вузлів, кровотечі з заднього проходу відсутні. Біль при дефекації не спостерігається. Випорожнення регулярні (1-2 рази на день), закрепи, проноси не характерні.
Характер калу: запах, консистенція, форма та колір – в нормі, домішки відсутні.
Сечовидільна система
Сечтовиділення: 6 разів на добу, довільне, біль при сечовиділенні не спостерігається. Добова кількість сечі 2-2,3 л, нічний діурез – 1/3. Колір сечі – соломяно-жовтий.
Біль у попереку, в крижах, над лобком відсутній.
Опорно-рухова система
Біль у м’язах не спостерігається. М’язова слабкість відсутня. Іноді з’являться біль у великих суглобах. Амплітуда рухів в суглобах – збережена. Зміни конфігурації суглобів не спостерігається. Похолодіння рук та ніг – відсутнє.
Нервова система
Загальна характеристика, дана самою хворою: спокійна, стримана. Рухлива. Легко спілкується. Має нормальні взаємовідносини з людьми. Зацікавлена до свого оточення та до особистої участі. Здатність зосереджуватися, виносливість знижені, швидко настає втома. Під кінець робочої зміни – значне уповільнення психічних реакцій.
Сон: добрий.
Настрій: емоційна лабільність.
Порушнення вимови не спостерігається.
Головокружіння не характерне.
Дифузний головний біль іноді спостерігається, що пов’язано з епізодами гіпоглікемії, після досягнення нормоглікемії триває ще 2-2,5 години.
Непритомність була в анамнезі два рази, пов’язана з гіпоглікемією. Їй передувало збудження, оніміння кінчика язика, серцебиття, раптова слабкість, погіршення зору.
Припливів крові не голови не спостерігалося.
Послаблення чутливості шкіри: парестезії, гіпестезії.
Судоми: в м’язах голмілок і ступней, пов’язані з гіпоглікемічними станами.
Органи чуття
Зір: знижений, прогресує. Двоїння в очах (диплопія), біль в очах відсутні. Сльозотеча не виникає.
Слух: добрий. Біль, шум в вухах, виділення гною з вух не спостерігались.
Нюх, смак не порушені.
ОРГАНИ ВНУТРІШНЬОЇ СЕКРЕЦІЇ
Гіпофіз, гіпоталамус
Зріст нормальний – 161 см. Прискорення, сповільнення росту в анамнезі не спостерігались.
Зміни пропорцій тіла немає. Зміни характеру розподілу жирової клітковини відсутні.
Анорексію, поліфагію, булімію заперечує.
Гігантомастія, ліподистрофія не спостерігаються.
Щитоподібна залоза
Пухлинні утворення на шиї відсутні. Біль у шиї не спостерігається. Скарги, харктерні для симтомів здавлення органів шиї відсутні.
Екзофтальму немає. Біль, двоїння в очах не спостерігаються.
Прищитоподібні залози
Крихкість нігтів, випадіння волосся не спостерігала. Переломів кісток в анамнезі не було. Нироково-кам’яною хворобою не хворіє. Наявність пептичної виразки, панкреатиту, жовчокам’яної хвороби заперечує.
Острівцевий апарат підшлункової залози
Загальня слабкість характерна.
Сухість в роті та спрага інколи спостерігаються. В такі періоди випиває 3-4 літри рідини на день.
Апетит добрий. Схуднення не відмічає. Свербіння шкіри, статевих органів відсутнє.
Сечовиділення 6 разів на добу, довільне, біль при сечовиділенні не спостерігається. Добова кількість сечі 2-2,3 л, нічний діурез – 1/3.
Шкіра загоюється повільно, в’яло.
Спостергіються приступи, що супроводжуються збудженням, оніміння кінчика язика, серцебиттям, раптовою слабкістю, погіршенням зору, що виникають під час голодування, значних фізичних навантажень та зникають після введення глюкози або прийняття вуглеводів.
Ліподистрофії відсутні.
Наднирники
Зміни зовнішності: кольору та форми обличчя, статури (вірилізація), розподілу жирової клітковини відсутні.
Гіпертрихоз не спостерігає. Випадіння волосся на голові немає.
Гіпер- або депігментація шкіри та слизових оболонок не спостерігається. Мармуровість, ціаноз шкіри, акне, крововиливи, смуг розтягнення немає.
Статеві залози
Зміна статури відсутня.
Оволосіння було своєчасним, за жіночим типом. Випадіння волосся на лобку не спостерігалось.
Розвиток молочних залоз своєчасний. Аномалії розвитку молочних залоз відсутні. Менструації виникли в 14 років, регулярні - щомісячно, тривалість 3 дні. Менструації не болючі.
Аменорея відсутня.
Маткові кровотечі не спостерігалися. Неплідність відсутня. Формування зовнішніх статевих органів – правильне.