Клинические анализы в условиях фармакотерапии

61

П репарат извест енкак средст во для мест ного леч ения ст омат ит а; уменьш ает скорост ь эксфолиац ии мукоц ит ов и за сч ёт эт ого повы ш ает образование муц и- на и бикарбонат ов; уменьш ает освобож - дение гидролаз. Средст во для леч ения лекарст венно обусловленны х язвж елудка на фоне невы соких секрет орны х парамет ровж елудка.

Р еком ен да цииМа а стр ихтскойкон фер ен ции(2000 г.) по эр а дика ции

Helicobacter pylori

Нач ало – т ройнаясх ема 1-йлинии– 7 дней:

1)И нгибит оры прот онного насоса х 2 р/сут .

или ранит идинвисмут а ц ит рат х 2 р/сут .

2)К ларит ромиц ин500 мгх 2 р/сут .

3)М ет ронидазол500 мгх 2 р/сут .

или

А моксиц иллин1000 мгх 2 р/сут .

Приот сут ст виирубц еванияязвы – сх ема квадрит ерапии

-эрадикац ионнаят ерапия2-йлинии– 7 дней:

1)И нгибит оры прот онного насоса х 2 р/сут .

2)П репарат ы висмут а 120 мгх 4 р/сут .

3)Т ет рац иклин2г/сут .

4)М ет ронидазол1,5 г/сут .

62

Анал из ду оденал ьного с одерж им ого

Д уоденальное содерж имое – переменного сост ава ж елч есодерж ащ ий х имусдвенадц ат иперст ной киш ки (Д П К ), получ аемы й спомощ ью дуоденального зонда – резиновой т рубки длиной1,5 м смет аллич ескойоливой на конц е. Т рубка имеет т римет ки: первую – на уровне 40-45 смот оливы , ч т о соот вет ст вует расст оянию от конч ика з убовдо кардиальной ч аст и ж е- лудка; вт орую – на уровне 70 см(вх одвприврат ник); т рет ью – на уровне 90 смот оливы , ч т о соот вет ст вует расст оянию от конч ика зубовдо Д П К .

Д уоденальное содерж имое вклю ч ает всебя ж елч ь, секрет ы подж елудоч нойж елезы иД П К , небольш ое колич ест во ж елудоч ного сока.

П еч ень продуц ирует ж елч ь со скорост ью около 10 мл/кгмассы т ела /сут ки, максимально до 2 л/сут , всреднем= 0,6-1 л/сут . Ж елч ь сост оит из 80% воды и20% раст ворённы х вещ ест в, из них ≈ 65% - ж ёлч ны е кислот ы , 4% - х олест ерин, 20% - фосфолипиды , 4-5% - белки, 0,3% конъю гированны йбилирубин, ост альное – вит амины , гормоны , фермент ы , Л Сидр.

Ф а зы желч евы делен ия

В ы деляю т 5 фаз ж елч евы деления и 3 порц ии дуоденального содер- ж имого (ж елч и):

I фаза – от момент а попадания зонда вД П К до вливания внеё х оле- ц ист окинет ич еского средст ва. Рекомендует ся прослеж иват ь ж елч евы деление вэт уфаз увт еч ение 20-30 мин. У здорового ч еловека за эт о времяполуч аю т 20-35 мл ж елч и, т .е. ≈ 1 мл/мин. Гипосекрец ия данной фазы – вы - деление ж елч и< 0,5 мл/мин; гиперсекрец ия – > 1,5 мл/мин. Гиперсекрец ия вI-ойфазе х аракт ерна для пост х олец ист экт омич еских сост ояний, гипосекрец ия– дляобст рукц иикрупны х внепеч ёноч ны х прот оков.

II фаза – закры т ого сфинкт ера О дди – от момент а введения раздра- ж ит елядо появления новойсвет лоокраш еннойж елч и. П родолж ит ельност ь фазы = 2-6 (3-5) мин. Е сли ж елч и нет > 10-15 мин– эт о признак спазма сфинкт ера О дди.

III фаза – лат ент ны йпериодпузы рного рефлекса – от нач ала появления свет лой ж елч и прот оков до появления т ёмной пузы рной ж елч и. В норме продолж ит ельност ь фазы = 3-4 мин; з а эт о время вы деляет ся 3-5 мл свет лой ж елч и. В зарубеж ной лит ерат уре эт у порц ию обознач аю т как ж елч ь (порц ию ) А . В РФ порц ией А принят о назы ват ь всю ж елч ь, полу- ч енную до срабат ы ванияпузы рного рефлекса.

IV фаза – пузы рная (ж елч ь В ) – х аракт еризует ся вы делением20-50 мл т емно-корич невой вязкой ж елч и, изливаю щ ейся из ж елч ного пузы ря. П родолж ит ельност ь эт ойфазы внорме = 20-30 мин, вы деляет ся 25-45 мл ж елч и. В нач але скорост ь вы деления ж елч и ≈ 4 мл/мин, зат емуменьш ает ся. Т оч ное изуч ение IV фазы (времени, скорост иист еч енияиобъёма получ еннойж елч и) вклинике признаёт ся наиболее важ ны ммомент омдуоденального зондирования. К онц омфазы IV сч ит аю т появление ж елч ианалогич нойпо ц вет увпор- ц ииА . Е слипузы рны йрефлексот сут ст вует > 30 мин, вводят спазмолит ики, а

63

зат емповт орно х олец ист окинет ич еское средст во. Е слиипосле эт ого нет т ёмнойж елч и, говорят об «от клю ч енном» ж елч номпузы ре.

V фаз а – порц ияС– ист еч ение свет лойж елч и(из печ ёноч ны х прот о- ков). Е ё собираю т в т еч ение 25-30 мин. Ч т обы проверит ь, полност ью ли сократ ился ж елч ны й пузы рь, рекомендую т повт орно ввест и вэт уфаз ух о- лец ист окинет ики.

Х олец ист окинет ич еские средст ва, использ уемы е припроведениидуоденального зондирования:

-сернокислы ймагний, 30-50 мл 33% ст ерильного подогрет ого раст вора; вводит сявт еч ение 7 мин;

-сорбит , 50 мл10% раст вора;

64

И нт ерпрет ац ия клет оч ны х элемент ов в сост аве ж елч и т рудна, т .к. онимогут попадат ь вД П К из ж елудка, полост ирт а, из ды х ат ельны х пут ей. Н алич ие их вмест е скрист алламих олест ерина, билирубина вкомке слизи указы вает на ж елч ное происх ож дение эт ого комка. И нт ерпрет ац ия дуоденального содерж имого возмож на т олько при соблю денииправильной т ех - нологиипроц едуры дуоденального зондирования.

Некотор ы е пон ятияиз физиологииипа тологиисистем ы желчевы делен ия

Ж елч нокаменная (ж елч екаменная) болезнь (Ж К Б) – Х олелит иаз cholelithiasis – болезнь, х аракт ериз ую щ аясяразвит иемвж елч номпузы ре и (реж е) в ж елч ны х прот оках камней. Ж елч ны е камни вст реч аю т ся у 10% лю дей, но лиш ь у10% из них (всвою оч ередь) развивает сяЖ К Б. К линика: боли вправомподреберье вплот ь до печ ёноч ной колики, лих орадка, т ош - нот а, рвот а; лейкоц ит оз.

Ж елч ны е кислот ы – синт езирую т ся печ енью ≈ 0,5 г/сут – конеч ны е продукт ы обмена х олест ерина. В ж елч и обнаруж иваю т , главны мобразом, гликох олевую ит аурох олевую ж елч ны е кислот ы . В норме х олевы х кислот впорц ииВ = 12-33 мг/л; впорц ииС= 3,9-6,3 мг/л. Ж елч ны е кислот ы до 3- 5 раз/сут ки прох одят по энт ерогепат ич ескомукругуц иркуляц ии, заменяя эт имнеобх одимост ь их секрец ии 15-17 г/сут . П овы ш ение вкрови уровня ж елч ны х кислот вы зы вает гемолиз эрит роц ит ов. Т оксич ност ь ж елч ны х кислот зависит от ст епени их липофильност и. К гепат от оксич ны м от носят кислот ы : х енодезоксих олевую , лит ох олевую , дезоксих олевую . Х енодезоксих олевая – первич ная ж елч ная кислот а, синт езирует ся впеч ени из х олест ерина. Л ит ох олевая и дезоксих олевая образ ую т ся в киш еч нике из первич ной поддейст виембакт ерий (вт орич ны е ж елч ны е кислот ы ). С влияни-

65

емж елч ны х кислот связы ваю т апопт оз гепат оц ит ов, а т акж е развит ие ау- т оиммунны х реакц ийпрот ивгепат оц ит овиж елч ны х прот оков.

Х олат о-х олест ериновы йиндекс(Х Х И ) илииндекслит огеннот и(И Л )

– от нош ение содерж ания впузы рной ж елч и ж елч ны х кислот к х олест ерину. В норме Х Х И = 25. П ри его увелич ении говорят о повы ш енной лит о- генност иж елч и, т .е. о повы ш еннойнаклонност ик х олелит иаз у.

Х олест аз – уменьш ение пост упления вД П К ж елч и вследст вие нару-

ноймембраны гепат оц ит а до дуоденального (фат ерова) сосоч ка. П рих олест аз е уменьш ает ся канальц евы й т ок ж елч и, скорост ь печ ёноч ной экскре- ц ии воды , органич еских анионов (билирубина, ж елч ны х кислот ); ж елч ь накапливает ся вгепат оц ит ах и ж елч евы водящ их пут ях ; вкрови задерж и- ваю т ся компонент ы ж елч и (билирубин, ж елч ны е кислот ы , липиды ). Д ли- т ельны йх олест аз (месяц ы -годы ) приводит к развит ию билиарного ц ирроза (сморщ иванию ) печ ени.

Э т иологиях олест аза: Л С, вирусы , алкоголь идр.

М аркёрами т яж ёлого х ронич еского х олест аза являю т ся ксант омы вокругглаз, владонны х складках , подмолоч ны миж елезами, на ш ее, груди или спине. О бразованию ксант омпредш ест вует гиперх олест еринемия более 450 мг/дл(> 28 ммоль/л) на прот яж ении³3 месяц ев. В озникаю щ ая при

кивание ж елч ны х кислот и билирубина в кровь нач инает ся уж е ч ерез 36 ч асов. П римерно ч ерез 2 неделих олест аза ст епень морфо-функц иональны х изменений дост игает пика. П ри длит ельност и х олест ат ич еской ж елт ух и = 3-5 лет развивает сявы раж еннаяпеч ёноч но-клет оч наянедост ат оч ност ь.

Н едост ат ок ж елч ны х кислот в киш еч нике вы зы вает наруш ение всасы ваниявит аминовА , D, К , Е (исоот вет ст вую щ ую клинич ескую карт ину).

Э нт ерогепат ич еская ц иркуляц ия – многократ ная (2-5 раз) реабсорб- ц ияиз киш еч ника вкровь некот оры х парны х соединенийиглю куронидов. Связанная сих способност ью гидролизоват ься киш еч ны ми и бакт ериальны мифермент амиипревращ ат ьсявлипидораст воримы е вещ ест ва.

Биот рансформац ия Л С – превращ ение Л С ворганизме собразованием мет аболит ов, кот оры е на первом эт апе имею т больш ую , равную или меньш ую фармакологич ескую акт ивност ь по сравнению ст аковой исх одного соединения, а на вт оромэт апе превращ аю т ся вводораст воримы е (полярны е) конъю гат ы , кот оры е легко вы водят ся из организма (смоч ой, ж ел- ч ью , пот ом). П роц ессбиот рансформац ии Л С на 90-95% прот екает впеч е- ни. П репарат ы свы сокимпеч ёноч ны мклиренсомэкст рагирую т ся гепат о- ц ит ами взависимост и от скорост и внут рипеч ёноч ного кровот ока; мет аболизмпрепарат овснизкимпеч ёноч ны мклиренсомзависит преж де всего от скорост и их связы вания сбелками и определяет ся акт ивност ью фермент - ны х сист ем печ ени. М икросомальная биот рансформац ия происх одит в

66

микросомах печ ени. К онъю гац ия сглю куроновой кислот ой т акж е осущ е- ст вляет ся под влиянием микросомальны х фермент ов. Н емикросомальная биот рансформац ия помимо печ ени прох одит в поч ках , плазме крови и в некот оры х других органах (вст енке киш еч ника).

С р едства , влияющ ие н а а ктивн ость м икр осома льн ы хфер мен тов печен и

Ж елч ны е камни – конкремент ы вж елч евы делит ельной сист еме диамет ром³ 2 мм:

-х олест ериновы е камни– белого ц вет а илисж елт оват ы мот т енком, мягкие, легко крош ат ся; ч аст о имею т примесь карбонат а кальц ия;

-пигмент ны е камни– небольш их размеров, х рупкие, на разрезе ч ёрного ц вет а, сост оят , восновном, из билирубина иизвест и;

-кальц иевы е камни – прич удливой формы , сост оят из карбонат а, билирубинат а кальц ияидр.;

- смеш анны е камни – х олест ерино-пигмент но-извест ковы е – вст ре- ч аю т сянаиболее ч аст о – разнообразнойформы , окраски; слоист ы е.

Гепа тотоксичн ость лека р ствен н ы хср едств

Гепат от оксич ност ь лекарст венны х средст в– способност ь Л С прямо иликосвенно повреж дат ь печ ень.

В ещ ест ва прямого дейст вия являю т ся прот оплазмат ич ескими ядами, повреж даю т т каниорганизма; пораж ение печ енивэт их случ аях аналогич - но т аковому при вирусном гепат ит е (ц ит ост ат ики, иммунодепрессант ы , салиц илат ы , т ет рац иклины идр.).

67

В ещ ест ва снепрямы ммех анизмомдейст виявы зы ваю т конкурент ное

гепат от оксич ност и: иммунны е, энзимопат ич еские, т оксико-аллергич еские.

после первого ж е приёма Л С или ч ерез 6-12 месяц ев от нач ала леч ения. О т мена препарат а приводит к вы здоровлению , реж е проявления

токсич еского гепат ит а прогрессирую т .

Насч ит ы вает ся более 1000 Л С, способны х вы зват ь медикамент озны й гепат ит , гепат оз (ж ировой, х олест ат ич еский), х имич ески индуц ированную

гиперплазию т кани печ ени. М ех анизмы гепат от оксич ност и Л С изуч ены слабо. О бщ епринят ы х классификац ийнет .

Гепа тотоксичн ы е ЛС

68

69

70