Клинические анализы в условиях фармакотерапии

41

красноват ы й(внорме рН кала = 6,0-8,0 (7,0). Сернокислы й барийопределяет белы йилисвет ло-ж ёлт ы йц вет кала.

Ж ёлт ая или золот ист ая окраска дет ского кала – следст вие налич ия в нёмбилирубина (от сут ст вие, дефиц ит микрофлоры превращ аю щ ей билирубинвст еркобилин). П ри восст ановлении билирубина т олько до ст адии биливердина калприобрет ает зелёны йц вет .

«Глинист ы й» (ах олич ны й, обесц веч енны й) кал – результ ат дефиц ит а ж елч ивпросвет е киш еч ника.

Белесы й оформленны й кал – амилорея – результ ат налич ия в кале непереваренного крах мала при фермент ат ивной недост ат оч ност и подж е- лудоч нойж елезы (амилазы ).

Кровянист ы й кал (алы й ц вет !) – указы вает на кровот еч ение из прямой киш ки (при геморрое) или (реж е) излияния более 1 л крови из вы ш е- располож енны х от деловкиш еч ника.

Кал т ипа «малинового» (еж евич ного) ж еле faex «rubi gelatinosi» наблю дает ся при заворот е киш ок, сопровож дает ся вздут иемж ивот а и т енезмами– т щ ет ны мимуч ит ельны мипозы вами(на дефекац ию ).

Кровь вкале определяю т пробамисбензидином(сине-зелёное окра-

шивание!) или пирамидоном (лиловое окраш ивание!). П оследняя проба менее ч увст вит ельна.

Ч ёрны й, дегт еобразны й кал – мелена melaena [греч . melas ч ёрны й + haima, лат . haema кровь] – кал ввиде ч ёрнойлипкоймассы илисч ёрны ми

прож илками – результ ат излияния не менее 60 мл и не более 1 л крови в пищ евод, ж елудок, 12-т иперст ную киш ку. Ч ёрны йц вет кала определяет ся образованиемсернокислого ж елеза.

Л иент ерия lienteria [греч . leios гладкий + enteron киш ка] – понос с непереваренны мич аст иц амивкале.

К реат орея creatorrhoea [лат . creatura т ворение, т варь (ч еловек, ж ивот - ное) + греч . rheo т еч ение] – вы деление скаломпродукт ов, имею щ их от но- ш ение к ж ивот ны мт каням/ вы деление кала сбольш имколич ест вомнепереваренны х или слабо переваренны х мы ш еч ны х волокон– результ ат ах и- лии, недост ат оч ност иэкскрет орнойфункц ииподж елудоч нойж елезы .

Ст еат орея steatorrhoea [греч . stear ж ир, сало + rhoe т еч ение] – вы де-

ление скаломж ира > 7 г/сут . (в5-сут оч ной порц ии кала и при приёме с пищ ей не менее 100 гж иров) – при спру, недост ат оч ност и экскрет орной функц ии печ ени, подж елудоч ной ж елезы , реж е – фермент ат ивной акт ивност и киш еч ника. В кале вы являю т ся ч аст иц ы ж ира. Ст еат орея умеренная

– вы деляет сявсут киж ира > 7 < 15 г, вы раж енная - > 15 < 35 г, т яж ёлая - > 15 г. В ы раж енност ь ст еат ореиприпораж ениипеч енисоот вет ст вует ст епениж елт ух и.

И спраж нения имею т вид«рисового от вара» прих олере; «горох ового супа» – прибрю ш номт ифе.

Запах кала odor faecis – зависит от налич ия вкале индола, скат ола, фенола, крезоловидругих продукт овбакт ериального распада белков. П ри больш ом колич ест ве в пищ е белков запах кала резкий; при гнилост ны х

42

проц ессах – зловонны й (аммиач ны й), прибродильной диспепсии (вы деление СО 2!) – кислы й. К алприголоданиипоч т илиш ёнзапах а.

Слизь вкале – внорме едва замет на. Слиз ь обнаруж ивает ся скоплениямипривоспалит ельны х проц ессах вкиш еч нике.

В кале не долж но бы т ь прост ейш их , гельминт ов (в т .ч . их яиц и фрагмент ов).

Кал новорож денного – меконий [греч . mekonion = сок] – первы е 2-3 дня. Ч ерез 8-10 ч асов после рож дения появляет ся первая дефекац ия; кал имеет виднеоформленной густ ой, вязкой массы т ёмно-зелёного ц вет а, кислойреакц ии, без запах а; 70-100 г/сут .

Кал здорового ребёнка, нах одящ егося на грудномвскармливании – неоформленны й, каш иц еобразны й, золот ист о-ж ёлт ы й, зеленеет на воздух е,

запах кисловат ы й (рН кислая), содерж ит билирубин, больш ое колич ест во ж ирны х кислот , немного слизи, лейкоц ит ов, нейт рального ж ира; 40-60 г/сут ., 2-3 раза/сут .

К ал здорового ребенка, нах одящ егося на искусст венномвскармливании, – неоформленны й, густ ой, бледно-ж ёлт ы й, на воздух е не зеленеет ; рН нейт ральнаяилислабо щ елоч ная.

М икрофлора киш еч ника В ерх ние от делы т онкого киш еч ника (двенадц ат иперст ная и т онкая

киш ки) практ ич ески ст ерильны . В них могут нах одит ься небольш ое коли- ч ест во лакт обац ил, ст репт ококковивейлонелл. В подвздош нойкиш ке (3/5 ниж них от деловт онкойкиш ки) содерж ит сяв1 млх имуса до 106 киш еч ной палоч ки и анаэробов. В т олст ой киш ке вы являет ся более 400 видовбакт е- рийвколич ест ве 1011-1012 /млкаловы х масс. О днако индивидуально сост ав микрофлоры т олст ойкиш киуч еловека определяет ся восемью -девят ью ассоц иац иямианаэробны х ифакульт ат ивно-анаэробны х микроорганизмов, в

т.ч . главны х :

-бифидобакт ерии– 108-109 / г,

-лакт обац иллы – 106-108 / г,

-эш ерих ии(киш еч наяпалоч ка) – 106 -108 / г,

-энт ерококки– 105-106 / г,

-пепт ост репт ококки– 105-106 / гфекалий.

Кусловно-пат огенной (сапрофит ной) микрофлоре т олст ого киш еч -

ника от носят :

-бакт ероиды – 107-1011 / г,

-пепт ококки– 105-106 / г,

-ст репт ококки– 104-105 / г,

-клост ридии ≈ 103 / г,

-плесневы е грибки≈ 102 / г, а т акж е небольш ое колич ест во ст афилокок-

ков, кандид, прот ея, клебсиеллидр.

В зависимост и от х аракт ера пит ания, образа ж изни, сост ояния окру- ж аю щ ейсреды вкале могут вы являт ься небольш ие (до 100 в1 гфекалий) колич ест ва «т ранзит орны х » видов микроорганизмов: нефермент ирую щ ие

43

грамот риц ат ельны е палоч ки, флавобакт ерии, псевдомонады , ац инет обак-

теридр.

Колонизац ия микробами ст ерильного киш еч ника нач инает ся в пер-

вы е сут ки после рож дения. Сост авмикрофлоры киш еч ника резко изменяет сяпосле от луч енияребёнка от груди. У взрослого ч еловека, как уж е сказано, онт акж е глубоко индивидуален, ч т о т ребует огромнойост орож ност и

3.Блокирование заселения киш еч ника пат огенной и условнопат огенной микрофлорой (конкуренц ия з а факт оры пит ания и

рец епт оры связы вания; вы работ ка ант ибиот ич еских соединений: реут ерин, плант ариц ин, лакт оц идин, лакт олин, колиц ин;

5.Ст имуляц ияобразованияинт ерферона, лизоц имаидр.

Дисбакт ериоз илидисбиоц енез – кач ест венное и колич ест венное наруш ение ест ест венноймикрофлоры киш еч ника.

Ст епенидисбакт ериоз а:

I – сниж ение колич ест ва бифидо- и лакт обакт ерий на 1-2 порядка. К линика: сниж ение аппет ит а, мет еоризм, запор, неравномерная окраска каловы х масс.

II – налич ие вкале одного вида условно пат огенны х микробов(< 105 /г) или их ассоц иац ии (103-104 / г), появление киш еч ной палоч ки или лакбобац иллсизменённы мифермент ат ивны мисвойст вами. К линика: диспепсия, изменениязапах а, ц вет а кала идр.

III – налич ие вкале условнопат огенны х микробовввы соких т ит рах . К линика: т ранзит орнаябакт ериемия(лих орадка, симпт омы инт оксикац ии), упорнаядиарея, киш еч наяколика, бакт ериурия.

Сост ав микрофлоры кала т ребует бакпосева. Бакт ериоскопич ески дифференц ирую т ся: микобакт ерии т уберкулёза, непат огенная йодофильная флора при амилоидоз е, бродильной диспепсии, а т акж е прост ейш ие: дизент ерийная амёба, киш еч ная амёба, балант идия киш еч ная, киш еч ная лямблия, т рих омонада, грибы рода Candida, яйц а глист ов, лич инки круглы х ч ервей, ч леники глист овили их т ела полност ью : печ ёноч ная, сибирская, ланц ет овидная двууст ки, лент ец ш ирокий, ц епень карликовы й, аска-

44

риды , ост риц ы , власоглав, угриц а киш еч ная, эх инококк, альвеококк, ц е- пень невооруж ённы й, ш ист озомы .

-искусст венны йсах ар: сорбит ол, маннит ол – увелич ение объёма воды в кале!

-ц ефалоспорины , клиндамиц ин, линкомиц ин, ампиц иллин и др. – дисбакт ериоз !

-ант иарит мич еские препарат ы : х инидин, пропранолол, новокаинамид,

аймалин; сердеч ны е гликозиды – повреж даю щ ее дейст вие на эпит елий

Ж К Т !

-ант икоагулянт ы непрямого дейст вия (ант агонист ы вит амина К ): варфарин, синкумар, пелент ан– дейст вие на микрофлору!

-х енодеоксих олевая кислот а (х енофальк) и ж елч егонны е средст ва – усиление мот орикиЖ К Т !

-симпат олит ики: гуанет идин(изобарин), резерпин;

-х олинолит ики: ат ропин, плат ифиллин, экст ракт красавки;

-агонист ы мю -рец епт оров: лоперамид (имодиум), а т акж е опиат ы : мор-

фин, промедол, фент анил; - окт реот ид (сандост ат ин) – синт ет ич еский аналог сомат ост ат ина

(ант исекрет орное дейст вие!);

-фермент ны е препарат ы : панкреат ин, панкреофлет , зимоплекс, бет аин (ац идин-пепсин), абомин, панзинорм, фест ал, мезим-форт е, панкурмен, энзист ал;

-пеногасит ель: эспумизан(димет икон);

-вяж ущ ие средст ва: т аннакомп (альбуминат т аннина 0,5 + лакт ат эт акридина 0,05);

45

-энт еросорбент ы : карболен, карболонг, микросорб-П , энт еросорб, х олест ирамин, полифепан, энт ерокат -М , лигнасорб, белая глина, смект а, неоинт ест опан(ат т апульгит );

-коррект оры индигенной (аут ох т онной, собст венной) микрофлоры , или БТ А – «биот ерапевт ич еские агент ы »:

а) препарат ы , содерж ащ ие бифидобакт ерии: бифидумбакт ерин, бифидумбакт ерин-форт е, бификол, бифидин, бифилонг, бифилин, бифац ид, бифиформ; б) препарат ы , содерж ащ ие лакт обакт ерии: лакт обакт ерин, биофрукт олакт ,

ац илак, ац ипол, биобакт он, примадофилю с; в) препарат ы , содерж ащ ие колибакт ерии: колибакт ерин;

г) кисломолоч ны е биопрепарат ы : бифилакт , Рост ок, Рост ок-1, В ит алакт , Биолакт , би-форм; - «селект ивны е деконт аминант ы »:

а) бакт ериофаги: коли-прот ейны й, ст афилококковы й, синегнойны й, клебсиелёзны й, пиобакт ериофаг, инт ест и-бакт ериофаг; б) эубиот ики: бакт исубт ил (флонивин-БС), линекс, энт ерол, х илак-форт е,

мексаза, мексаформ; фурадонин, эрц ефурил; неграм(невиграмон); мет ронидазол (т рих опол, флагил); сульфасалазин, фт алилсульфат иазол (фт алазол), месалазин(салофальк); полимиксин -сульфат ; гент амиц ин.

Пр отивогельм ин тн ы е пр епа р а ты

1-ягруппа – длялеч ениянемат одов(инвазийкруглы х ч ервей):

-Л евамизол(декарис),

-М ебеназол(вермокс),

- А лбендазол(вРФ не зарегист рирован!),

-П ирант елпомоат ,

-П ервинийэмбонат ,

-П иперазин,

-Бефенийгидроксиноафт оат (нафт амон),

-К арбендац им(медамин),

-Д иэт илкарбамазин(дит розин).

-Х локсил

-П ракзивант ель (билт риц ид).

3-ягруппа – длялеч енияц ест одозов(инвазийплоских ч ервей):

-Н иклозамид(фенасал)

-А миноакрих ин

-Ф иликсан

4-ягруппа – средст ва срасш иренны мспект ромакт ивност и: - П ракзивант ель (билт риц ид).

46

Анал из м ок рот ы

М окрот а sputum [лат . = плевок] – бронх иальны й секрет , «от плёвы - ваемы й» (от каш ливаемы й) или получ аемы й с помощ ью от сасы ваю щ их уст ройст вуч еловека припат ологииды х ат ельны х пут ей.

«Н ормальной» мокрот ы бы т ь не мож ет !

Стр уктур а а н а лиза м окр оты

1.К олич ест во (за сут ки):

небольш ое, умеренное, больш ое, оч ень больш ое. 2. Ц вет :

бесц вет ная(ст екловидная)

жёлт ы й(ж елт оват ы й) зелёны й

жёлт о-зелёны й

красны й(розовы й, кровавы й) «рж авы й» (буры й)

«малинового или«смородинового ж еле» ш околадны й(корич невы й)

бело-серы й грязно-серы й

«сливкообразны й» (белы й)

чёрны й.

3.Запах :

нет (без запах а), илислабы й неприят ны й зловонны й(гнилост ны й)

т рупны й(т ош нот ворны й) спец ифич еский

4.К онсист енц ия: вязкая, густ ая, ж идкая

5.К лейкост ь:

слабая, умеренная, сильная 6. П енист ост ь:

нет (не пенит ся), слабая, вы сокая 7. Слоист ост ь:

одно-, двух -, т рёх слойная 8. Х аракт ер(макросост ав):

слизист ы й, гнойны й, кровянист ы й, серозны й, смеш анны й. М икроскопия

9. Э пит елий:

плоский– единич ны й, много; ц илиндрич еский– единич ны й, много;

альвеолярны е макрофаги– немного, много; сидерофаги– налич ие; пы левы е клет ки– налич ие;

47

менофаги– налич ие; опух олевы е (ат ипич ны е) клет ки– налич ие.

10.Л ейкоц ит ы :

нейт рофилы – немного, умеренное колич ест во, много; эозинофилы – немного, умеренное колич ест во, много; лимфоц ит ы – единич ны е, много; базофилы – налич ие; моноц ит ы – налич ие.

11.Э рит роц ит ы :

эрит роц ит ы – единич ны е, умеренное колич ест во, много. 12.В олокнист ы е образования

спиралиК урш мана – немного, умеренное колич ест во, много; эласт ич ны е волокна («обы ч ны е») – налич ие; эласт ич ны е волокна коралловидны е – налич ие; эласт ич ны е волокна обы звест влённы е – налич ие;

фибринозны е волокна (нит и, свёрт кифибрина) – налич ие; дифт ерийны е плёнки– налич ие; некрот изированны е кусоч килёгкого – налич ие.

13.К рист аллы :

Ш арко-Л ейдена – немного, умеренное колич ест во, много; х олест ерина – налич ие; ж ировы х кислот (пробкиД ит рих а) – налич ие; гемат оидина – налич ие.

14.И нородны е т ела – налич ие.

Бакт ериоскопия 15.БК (бац иллы К ох а) – обнаруж ены , не обнаруж ены .

16.Д ругие бакт ерии– не обнаруж ены , обнаруж ены : пневмококкикат аральны е (бац иллы инфлю энц ы ) пневмококки(диплококки) Ф ренкеля-В ексельбаума пневмобац иллы Ф ридлендера бац иллы П фейфера ст репт ококки клебсиелы ст афилилококки

синегнойнаяпалоч ка киш еч наяпалоч ка бац иллы Л еффлера.

17.Грибы :

кандиды , аспергиллы , акт иномиц ет ы , крипт ококки.

18.П рост ейш ие:

трих омонады .

19.Гельминт ы : аскариды , эх инококк.

К олич ест во мокрот ы – объёмот каш ливания: скудное К .М . – от дельны е плевки1-5 мл;

48

умеренное – 50-100 мл/сут .; больш ое – 200-300 мл/сут .;

оч ень больш ое (обильное) > 300 мл/сут .

Ц вет – зависит от сост ава (ст рукт уры , х аракт ера) М :

ц ит ы ;

-«рж авая» - при крупозной пневмонии – ц вет придаёт продукт распада гемоглобина – гемат ин;

-белы й(«сливкообразны й») – приналич иивмокрот е больш ого колич е-

ст ва лимфы ; белы йц вет мокрот ы умукомолов; - ч ёрны йц вет мокрот е придаёт угольнаяпы ль идр.

П ри описании мокрот ы слож ного сост ава принят о преобладаю щ ий субст рат ст авит ь на последнее мест о: гнойно-слизист ая, слизит о-гнойная, слизист о-гнойно-кровянист аяит .д.

Запах . Свеж евы деленная мокрот а обы ч но не имеет запах а. Н еприят - ны й запах мокрот а приобрет ает при длит ельномст оянии, при гнилост ны х и гнойны х проц ессах в лёгких (гангрена, абсц есс, бронх оэкт азы ). Спец и- фич еские запах иимеет мокрот а приприёме алкоголя, ант ибиот иков(запах плесени), приот равленииуксуснойкислот ой(фиалковы йзапах ), Л С: валерианы , алт ея, аниса, корвалола, камфары идр.

К онсист енц ия мокрот ы – густ от а, вязкост ь. М окрот а мож ет бы т ь вязкой (много слизи), густ ой (много форменны х элемент ов и эпит елия),

жидкой(много сы ворот кивмокрот е).

Клейкост ь мокрот ы . Ч ембольш е вмокрот е фибрина, т ембольш е её

клейкост ь. К лейкая мокрот а прилипает к предмет ному ст еклу, к ст енкам пробирки(плеват ельниц ы ).

П енист ост ь мокрот ы . Ч ембольш е вмокрот е белка (сы ворот ки), т ем больш е она пенит ся. П енист ая мокрот а создаёт больш ие препят ст вия для вент иляц иилёгких .

Слоист ост ь мокрот ы . Слизист ая мокрот а – однослойная, прираспаде т каней (гангрена лёгких , бронх оэкт азы ) мокрот а т рёх слойная: ниж ний слой– гной(дет рит ), средняя – ж идкая ч аст ь, верх ний– пена; двух слойная мокрот а (верх нийслой– серозная ж идкост ь, ниж нийгной) – приабсц ессе, крупознойпневмонии.

Компонент ы (субст рат ы ) мокрот ы :

-слизь ипропот евш аяплазма;

-клет кикрови, эпит елийды х ат ельны х пут ей, дет рит ;

-бакт ериииособы е вклю ч ения.

49

Слизь – продукт слизист ы х ж елез верх них ды х ат ельны х пут ей. Слизист аямокрот а приост ры х бронх ит ах , разреш енииприст упа бронх иальной аст мы , ост ры х респират орны х заболеваниях , вды х ании вещ ест в, раздра- ж аю щ их ды х ат ельны е пут и.

Д ет рит [лат . detritis = избит ы й] – ост ат ки разруш енны х клет ок, т ка-

ней.

К рист аллы Ш арко-Л ейдена crystalles Charcot-Leydeni – бесц вет ны е блест ящ ие ромбовидной формы образования – продукт распада эозинофилов– имею т диагност ич еское знач ение при бронх иальной аст ме, аллерги- ч еских проц ессах вды х ат ельны х пут ях .

Л инзы (ч еч евиц ы ) К ох а lenticulae Kochi – рисовидны е т ельц а зеленоват о-ж елт оват ого ц вет а, сост оящ ие из дет рит а, т уберкулёзны х палоч ек и эласт ич еских волокон– продукт распада лёгких (при кавернозномт уберкулёзе легких ).

Пробки(ч аст ич ки) Д ит рих а particulae Ditrixi

-гнойны е пробки– комоч кибеловат ого илиж елт оват о-серого ц вет а,

велич инойсбулавоч ную головкусо зловонны мзапах ом; сост оят из дет ри- т а, бакт ерий, крист аллов ж ирны х кислот , появляю т ся при бронх оэкт азах , гангрене лёгкого.

СпиралиК урш мана spirae Kurchmanni – спирально извит ы е прозрач - ны е, беловат ы е волокна, всередине кот оры х обы ч но видна блест ящ ая ц ен-

ст упе бронх иальнойаст мы , ост ромбронх ит е.

А львеолярны й эпит елий (альвеолярны е макрофаги) – появляю т ся в мокрот е при пневмониях , силикозах . М акрофаги, содерж ащ ие гемосидерин, появляю т ся при инфаркт е лёгкого, кровох арканьях , у больны х слевож елудоч ковойнедост ат оч ност ью .

М икроорганизмы – бакт ериоскопич ески определяю т ся лиш ь при их содерж аниине менее 106 микробны х т елв1 млмокрот ы .

Ст репт ококки[греч . streptos изогнут ы й, kokkos зерно] – ц епоч киш а- рообразны х микробов; х аракт ерны для мокрот ы при нагноениях влёгких , реж е для бронх ит ов, пневмоний; малоч увст вит ельны к аминогликозидам (т олько вих соч ет анииспениц иллином!).

50

Д иплобац иллы Ф ридлендера (пневмококки) – возбудит ели крупознойпневмонии; уст ойч ивы каминогликозидам.

М икобакт ерииК ох а – возбудит елит уберкулёза.

Ст афилококки[греч . staphyle гроздь] – гроздикокков; вст ац ионарах ч аст о вы являет ся золот ист ы йст афилококк – возбудит ель гнойны х проц ессов.

Гемофильны е бакт ерии Haemophilus influenze – корот кие палоч ки

(ликт орский ж езл!) – вы зы ваю т ост ры е респират орны е болезни. П алоч ка инфлю энц ы вы деляет левомиц ет ин-ац ет илт рансферазу и разруш ает левомиц ет ин.

Синегнойная палоч ка Bacterium pyocyaneum seu Pseudomonas aeruginosa – возбудит ель зелёного нагноения. А нт исинегнойнойнойакт ивност ью обладаю т : ингибит ор-защ ищ ённы е пениц иллины : амоксиц иллин/ клавуланат , ампиц иллин/ сальбакт ам, т икарц иллин/ клавуланат , пиперац иллин / т азобакт ам; комбинац иядвух пениц иллинов(ампиц иллин+ оксац иллин). П о ант исинегнойной акт ивност и препарат ы могут бы т ь располож ены следую щ имобразом(впорядке возраст ания): карбениц иллин< т икарц иллин = азлоц иллин< пиперац иллин. Н о они разруш аю т ся мет иц илиназой, поэт ому комбинирую т ся саминогликозидами II-III поколений или ц ипрофлоксац ином(но не водномш приц е!).

М икроорганизмы с эпонимич ескими названиями: Escherichia coli (киш еч ная палоч ка Bacterium coli), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catar-

тивст репт о-, пневмо-, энт ерококков, микоплазм, х ламидий, спирох ет , лис-

терийибольш инст ва анаэробов.

И ногда прибегаю т к оц енке рН мокрот ы . О нколеблет ся вш ироком диапазоне – от 5,0 до 9,0. К ак правило, реакц ия мокрот ы слабощ елоч ная. Э т о следует уч ит ы ват ь привы боре лекарст венны х средст в. К ислоймокро- т а ст ановит ся либо при разлож ении, либо при примеш ивании к ней ж елудоч ного содерж имого.

Пр отивока ш левы е ср едства :

наркот ич еские ц ент рального дейст вия:

- кодеин и Л С его содерж ащ ие: кодт ерпин, панадеин, пердолан; неокодион(кодеина камфосульфонат + сульфогваяколь + гринделии гус-

т ойэкст ракт );

-содерж ащ ие фолкодеин(производное морфина):

-биокалипт ол, гексапневмин;