I. Науково-методичне обгрунтування теми

Витягання плода за тазовий кінець є операцією розродження через при­родні пологові шляхи при тазовому передлежанні. Мертвонарожденість при тазових передлежаннях залишається високою і дотепер, тому правильно і вчасно виконана операція розродження при цій патології буде допомогати зниженню перинатальної смертності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1. класифікацію операцій витягання плода за тазовий кінець;

2. показання до операцій витягання плода за тазовий кінець;

3. умови проведення операцій витягання плода за тазовий кінець;

4. техніку операції витягання плода за одну ніжку;

5. техніку операції витягання плода за дві ніжки;

6. техніку операції витягання плода за паховий згин;

7. ускладнення, що можуть виникати при витяганні плода за тазовий кінець.

У результаті проведення заняття студент повинен уміти:

1. визначити показання, протипоказання та умови до операцій витягання плода за тазовий кінець;

2. виконати на фантомі операцію витягання плода за ніжку;

3. виконати на фантомі операцію витягання плода за обидві ніжки;

4. виконати на фантомі операцію витягання плода за паховий згин;

5. скласти план ведення пологів при тазових передлежаннях.

III. Базові знання

1. Анатомічна будова жіночого таза та голівки плода.

2. Положення, вид, позиція та передлежання плода.

3. Визначення передбачуваної маси плода.

4. Біомеханізм пологів при тазових передлежаннях.

5. Методи обстеження вагітних та роділь.

IV. Зміст навчального матеріалу

Викладач формулює мету заняття, потім проводить контроль вихідного рівня засвоєного матеріалу.

Необхідно визначити різницю між ручною допомогою та витяганням плода за тазовий кінець.

Ручна допомога — не операція, вона є допомогою лікаря при само­стійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Витягання плода за тазовий кінець — це операції, завдяки яким плід, що перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів.

Є три види операцій витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Показання і умови для всіх видів операції витягання плода за тазовий кінець є одними і тими самими.

Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів.

1. Прееклампсія та еклампсія в пологах.

2. Розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легень і серцево-судинної системи, а також іншої екстрагенітальної патології у матері.

3. Слабкість пологової діяльності.

268

269

4. Підвищення температури під час пологів (ендометрит).

5. Гіпоксія плода. Умови:

1. Шийка матки повинна бути повністю відкрита.

2. Плодовий міхур розірваний.

3. Розміри голівки повинні відповідати розмірам таза.

4. Живий плід.

5. При чистому тазовому передлежанні паховий згин повинен бути в ви­ ході з малого таза.

Операція витягання плода за одну ніжку.

Проводиться при неповних ножних передлежаннях. Техніка операції складається з трьох етапів.

Перший етап — витягання плода до нижнього кута лопаток. Виконання його складається з трьох послідовних моментів:

1. передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки (за Феноменовим), а не пере­ плітається з нею під кутом. Решта пальців охоплює гомілку спереду;

2. тракціями донизу дістається задня кінцівка. Ніжку в міру витягання за­ хоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома ру­ ками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину та крило клубової кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалась над промежиною. Потім обома руками переднє стегно підіймається догори, задня сідниця народжується над промежиною, а задня ніжка випадає сама або її витягають;

3. після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах, а решта охоплювала стегна. Тракції виконують вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед до симфізу.

Слід звернути увагу студентів на те, що руки акушера не можна розміщувати на животі плода, оскільки це загрожує пошкодженням органів його черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до нижнього кута лопаток. На цьому закінчується перший етап операції.

Другий етап — звільнення плечового поясу. Він складається з двох мо­ментів:

1) звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб підіймають догори і в сторону, паралельно пахово­му згину, протилежному стороні ручки, що звільняється. Після цього два пальці акушера (2-й та 3-й) вводять у пологові шляхи з боку крижової запа­дини, куди повернута спинка плода і міститься плечко. Потім підводять два пальці до ліктьового згину і виводять ручку до обличчя "умивальним рухом". Перед цим плід переводиться у серединне положення. Нерідко слідом за цим

народжується переднє плічко і рука. Якщо цього не відбувається, приступа­ють до другого моменту;

2) звільнення переднього плічка і ручки. Для цього передню ручку пере­водять назад. З цією метою лікар обома руками у вигляді "човника" охоплює тулуб з ручкою, що народилась, і повертає через косий розмір, протилежний тому, в якому він перебував. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця були повернуті в прямий розмір. Тепер плічко і ручка повернуті назад і їх витягають тими самими прийомами, що й попередню ручку.

Третій етап — звільнення голівки. Голівку виводять прийомом Морісо—-Левре. У піхву вводять ту руку, яка вивільняла другу ручку плода. При цьому плід ніби сидить "верхи" на передпліччі цієї руки. Потім кінець вказівного пальця внутрішньої руки вводять в рот плода, сприяючи цим згинанню голівки та її внутрішньому повороту. Вказівний та середній пальці зовнішньої руки згинають і вилоподібно розташовують з боків шиї так, щоб кінці пальців не натискували на ключиці та надключичні ямки. Далі зовнішньою рукою проводять тракції плода донизу. А коли ділянка підпотиличної ямки підійде під лобковий сімфіз, поти­хеньку тягнуть угору, після чого над промежиною спочатку викочується рот, а далі — личко і вже потім вся волосиста частина голови.

Під час операції витягання плода помічник обережно тисне на дно матки, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витягання плода за обидві ніжки використовується при повному ножному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці ле­жали поздовж ікроножного м'яза, а інші охоплювали гомілки. У міру витя­гання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вгору так, щоб вони весь час містилися поблизу вульви.

Наступне витягання плода проводиться таким же чином, як і при попе­редній операції. Слід звернути увагу студентів на ті випадки, коли спинка плода обернена назад (задній вид). При самовільному перебігу пологів спинка звичайно повертається назад. При наявності заднього виду акушер повинен спробувати повернути плід спинкою наперед.

Операція витягнення плода за паховий згин

Вказівний палець одноіменної руки вводиться у відповідний паховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині. При операції витягнення за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап'ястковий суглоб першої руки. Захопивши таким чином тазовий кінець плода тракції проводять донизу доти, поки народиться передня сіднич-ка і клубова кістка підійде під лобковий симфіз.

Після того як народиться передня сідниця і клубова кістка підійде під лобковий симфіз, тракції спрямовують угору. При цьому відбувається бічне згинання тулуба і прорізується задня сідниця. Після цього у задній піхвинний

270

271

згин вводять гачкоподібно зігнутий вказівний палець другої руки і витягають плід до нижнього кута лопаток. Ніжки, як правило, випадають самі.

Вивільнення ручок і голівки проводять так само, як у разі ручної допомо­ги при тазових передлежаннях плода.

V. План організації заняття

Організаційний момент	2 % навчального часу
Мотивація теми	3 % " "
Контроль вихідного рівня знань	20 % " "
Самостійна робота студентів під контролем викладача	35 % " "
Контроль остаточного рівня знань	20 % " "
Оцінка знань студентів	15% " "
Узагальнення викладача, завдання додому	5 % " "

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня знань шля­хом усного опитування кожного студента, завдання для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача. За­няття проводиться в навчальній кімнаті. Опрацювання на фантомі моментів біомеханізму пологів при тазовому передлежанні, виконання операції витя­гання плода за ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Після роботи на фантомі студенти з викладачем переходять в пологовий зал або в відділення патології вагітних (залежно від наявності відповідних вагітних), проводять зовнішнє акушерське обстеження, складають план ведення вагітності і пологів.

8. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування си­туаційних задач, усні виступи студентів про зроблену роботу. В кінці заняття проводиться оцінка роботи кожного студента, узагальнення, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, палата патології вагітних, пологовий зал.

Оснащення: фантом, лялька, кістковий таз, стетоскоп, навчальні таблиці.

Контрольні запитання та завдання

1. Яка різниця між ручною допомогою та операцією витягнення плода за тазовий кінець?

2. Показання та протипоказання для витягнення плода за тазовий кінець.

3. Умови для проведення операції витягнення плода за тазовий кінець.

4. Етапи операції витягнення плода за тазовий кінець.

5. Техніка виконання операції витягнення плода за ніжку.

6. Техніка виконання операції витягнення плода за дві ніжки.

7. Техніка виконання операції витягнення плода за паховий згин.

8. Які ускладнення виникають при операції витягнення плода за тазовий кінець?

9. Особливості ведення III періоду пологів при проведенні операції ви­ тягнення плода за тазовий кінець.

10. Показання для кесаревого розтину при тазовому передлежанні плода.

Завдання для самостійної роботи студентів

1. Зберіть анамнез і проведіть обстеження вагітної прийомами Леополь- да при тазовому передлежанні, дайте оцінку.

2. Проведіть диференціальний діагноз у обстеженої вагітної між голов­ ним і тазовим передлежанням.

3. Визначте очікувану масу плода.

4. Вислухайте сердцебиття плода при тазовому передлежанні.

5. Продемонструйте на фантомі біомеханізм пологів при тазовому пере­ длежанні.

6. Виконайте на фантомі операцію витягання плода за ніжку.

7. Виконайте на фантомі операцію витягання плода за дві ніжки.

8. Виконайте на фантомі операцію витягання плода за паховий згин.

9. Складіть план ведення пологів при тазових передлежаннях залежно від виду тазового передлежання та від маси плода.

Ситуаційні задачі для перевірки вихідного рівня знань

№1. У роділлі П. 25 років в пологах проведено вагінальне обстеження. Виявлено: розкриття маткового вічка на 6 см, плідний міхур цілий, передлег-ла частина велика, нечітка, м'яка. Які методи обстеження допоможуть уточ­нити діагноз?

№2. У роділлі А. 19 років в пологах проведено вагінальне дослідження. Виявлено: розкриття маткового вічка на 4 см, плідний міхур відсутній, пере-длегла частина велика, нечітка, м'яка. Зліва і спереду промацуються ступні плода. Встановіть діагноз і тактику проведення пологів.

Ситуаційні задачі для перевірки остаточного рівня знано

№1. У роділлі К. 20 років розміри таза 25—28—31—20, другий період пологів триває 1 годину. Сідниці виповнюють крижову западину. Серцебиття плода 90 уд. за хв, аритмічне. Поставте діагноз. Визначте тактику лікаря.

№2. Повторнонароджуюча, пологова діяльність триває 12 годин, неповне ножне передлежання. Ніжка народилась до підколінної ямки. Розкриття ший­ки матки повне. Серцебиття плода до 168 уд./хв. Поставте діагноз, визначте тактику лікаря.

272

273

№3. У роділлі В. 22 років розміри таза 24—27—29—19, з тазовим пере-длежанням плода, в пологах при вагінальному обстеженні виявлено: шийка матки згладжена, розкриття маткового вічка на 6 см, плідний міхур цілий. Передлегла частина нечітка, м'яка, велика. Зліва і спереду виявляються ступні плода. Визначте тактику лікаря. Поставте діагноз.

№4. У роділлі А. 26 років з чисто сідничним передержанням плода, II період пологів вели за Цов'яновим І. При народженні плода до нижнього кута лопаток виявлено, що закинулись ручки. Як вести пологи далі?

Завдання для позааудшпорноїроботи студентів

1. Бібліографічний пошук за темою "Пологи при тазовому передле- жанні".

2. Експертна оцінка історій пологів при тазових передлежаннях, які за­ кінчились мертвонародженням.

3. Підготовка таблиці ускладнень вагітності та пологів при тазових пере­ длежаннях плода.