IV. Зміст навчального матеріалу

Дати поняття анатомічно та клінічно вузького таза. Анатомічно вузький таз — це такий таз, у якого всі або один із головних розмірів зменшений не менш як на 1,5—2 см. Це поняття анатомічне, належить як до вагітності, так і до періоду після неї.

Необхідно провести класифікацію вузького таза за формою і ступенем звуження.

Форми таза, які зустрічаються часто

1. Загальнорівномірнозвужений таз.

2. Поперечнозвужений таз.

3. Плоский таз:

• простий плоский;

• плоскорахітичний.

4.Загальнозвужений плоский таз.

Форми таза, які зустрічаються рідко

1. Косозміщений, косозвужений таз.

2. Воронкоподібний таз.

3. Кіфотичний таз.

4. Спондилолістичний таз.

5. Остеомалятичний таз.

6. Таз, звужений пухлинами та екзостозами. Розрізняють 4 ступені звуження:

I — істинна кон'югата менша за 11, більша за 9 см.

II — істинна кон'югата менша за 9, більша за 7 см.

3. — істинна кон'югата менша за 7, більша за 5 см.

4. — істинна кон'югата дорівнює 5 см та менше.

Пологи через природні пологові шляхи при III та IV ступенях звуження не­можливі. Якщо зовнішня кон'югата 18 см та менше, таз вважажають анатомічно вузьким. У такому випадку необхідно провести додаткові вимірювання для вирішення питання про клінічну відповідшсть таза розмірам плода та можливості пологів через природні пологові шляхи. Додаткові виміри:

1. окружність живота;

2. окружність таза;

3. окружність променезап'ясткового суглоба (визначення індекса Со­ ловйова);

4. форма та розміри ромба Міхаеліса;

5. висота симфізу;

6. два розміри виходу з малого таза;

7. бокові кон'югати;

8. діагональна кон' югата;

9. косі розміри великого таза;

10. істинна кон'югата;

11. розміри плода (ріст, маса, прямий розмір голівки).

Якщо оцінити всі ці розміри, можна скласти план ведення пологів, однак слід зазначити, що результат пологів залежить від таких моментів, як розмір таза, плода (довжина, маса), прямий розмір голівки, характер вставлення голівки, конфігурація голівки, симптом Вастена, асинклітизм, характер поло­гової діяльності, час відходження навколоплідних вод.

Всі ці дані не можна заздалегідь передбачити, тому питання про подаль­ше ведення пологів та характер оперативного втручання нерідко вирішується лише в динаміці пологів шляхом спостереження, повторних зовнішніх та вагінальних досліджень. Жінок з вузьким тазом треба госпіталізувати за два тижні до пологів.

Ч Особливості біомеханізму пологів

\ при загальнорівномірнозвуженому тазі

Загальнорівномірнозвуженим тазом (ЗРЗ) називається такий таз, всі розміри якого зменшені на однакову кількість сантиметрів. Наприклад: нор­мальний таз — 25—28—31—20; ЗРЗ-таз — 22—25—28—17. Біомеханізм пологів при ЗРЗ схожий, як і при нормальних розмірах таза, але в моментах більш різко виражені його особливості:

1. в першому моменті відбувається максимальне згинання голівки при вході до малого таза; мале тім'ячко перебуває на провідній віссі таза, тобто в центрі; вставлення голівки при вході до малого таза сагітальним швом в одному з косих розмірів;

2. різко виражена доліхоцефалічна конфігурація голівки; а другий момент пологів, як правило, подовжується у часі;

3. в третьому моменті розгинання після фіксації голівки плода підпоти­ личною ямкою у зв'язку з вузкістю лобкового кута проходить нижче, ніж при нормальному тазі, що призводить до більшої травматизації промежини;

4) четвертий момент пологів відбувається без особливостей.

Проходження голівки при вузькому тазі у зв'язку з максимальним зги­нанням і доліхоцефалічною конфігурацією потребує більше часу, аніж при нормальному тазі.

Особливості біомеханізму пологів при поперечнозвуженому тазі

Поперечнозвужений таз характеризується зменшенням поперечних розмірів таза на 0,5—1 см і більше при нормальному (або збільшеному) розмірі істинної кон'югати. Діагноз ставиться при УЗД, оскільки клінічні оз-

178

179

наки, в тому числі і виміри великого таза, недостатньо інформативні. Діаг­ностичне значення має зменшення поперечного розміру ромба Міхаеліса.

При поєднанні зменшення поперечних розмірів таза зі збільшенням і-стинної кон'югати нерідко утворюється високе пряме стояння голівки.

Якщо потилиця спрямована до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність добра, голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані (сагітальний шов в прямому розмірі) через всі площини таза і народжується як при передньому виді потиличного передлежання.

Якщо потилиця обернена назад, повернення зігнутої голівки на 180° може статися в порожнині таза (лише при невеликій голівці та енергійній пологовій діяльності), і вона прорізується в передньому або задньому виді. При високо­му прямому стоянні голівки (особливо при задньому виді) виникають усклад­нення, які є показанням до кесаревого розтину.

Особливості біомеханізму пологів при плоскому тазі

Простий плоский таз — таз, у якого всі прямі розміри зменшені. Він утворюється внаслідок зміщення крижів до лона. Наприклад: нормальний таз 25—28—31—20, простий плоский таз 25—28—31—18, плоскорахітичний таз 26—26—31—17.

Плоскорахітичний таз — таз, деформований у зв'язку з захворюванням рахітом.

Перша особливість біомеханізму пологів — вставлення голівки сагітальним швом в поперечному розмірі входу до малого таза та довге стояння тут.

Друга особливість — незначне розгинання голівки при вході до малого таза.

Третя особливість — бокове нахилення голівки (асинклітичне вставлен­ня). Розрізняють передній (Негелевський) асінклітизм та задній (Літц-манівський) асинклітизм (несприятливий).

Четверта особливість — брахіоцефалічна конфігурація голівки. Розбіжності біомеханізму пологів при плоских тазах полягають в тому, що при простому плоскому тазі внутрішнє повернення голівки завершується на тазовому дні, а при плоскорахітичному — на межі широкої та вузької площини малого таза, оскільки в останньому випадку звужений тільки вхід до малого таза.

При плоскому простому тазі труднощі, які відчуває голівка при вході до та­за, мають місце і в порожнині, і у виході з таза, оскільки прямі розміри звужені в усіх площинах. Часто виникає низьке поперечне стояння стрілоподібного шва. При плоскорахітичному тазі голівка плода, проходячи площину входу до малого таза, далі дуже швидко (іноді кілька хвилин) спускається на тазове дно та народжується, оскільки прямі розміри порожнини та виходу можуть бути навіть збільшені, що значно збільшує травматизм плода.

Під терміном "клінінічно вузький таз" розуміємо несумісність між голівкою плода та тазом роділлі, незалежно від розмірів останнього. Най­частішою причиною клінічно вузького таза є великі розміри плода, для якого

анатомічно нормальні розміри таза стають недостатніми. Це поняття клінічне і визначається в пологах при хорошій пологовій діяльності: водах, що відійшли; достатньому розкритті шийки матки; голівці, що вставилась. Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

1. особливості біомеханізму пологів;

2. виражена конфігурація голівки плода;

3. ознаки Вастена та Цангейместера;

4. відсутність руху голівки при повному відкритті та енергійній пологовій діяльності;

5. симптоми притискання сечового міхура;

6. симптом загрози розриву матки.

У процесі пологів при вузькому тазі можуть виникнути такі ускладнення, як передчасне відходження навколоплідних вод, слабкість пологової діяль­ності, розрив матки, гіпоксія плода.

Ведення пологів при вузькому тазі являє собою відповідальне та складне завдання. Це пов'язано з тим, що при анатомічно вузькому тазі пологи мо­жуть бути:

• нормальними;

• обтяженими, але закінчитися сприятливо при наданні правильної до­ помоги;

• дуже тяжкими, з ускладненнями, небезпечними для роділлі і плода.

В таких випадках, як правило, виникає необхідність оперативного роз­родження.

При І ступені звуження та середніх розмірах плода пологи ведуться очікувально, ретельно наглядаючи за їх динамікою, станом роділлі та плода. При II та III ступенях звуження показаний плановий кесарів розтин, а при мертвому плоді — плодоруйнівна операція; IV ступінь звуження таза, неза­лежно від стану плода, є абсолютним показанням до кесаревого розтину.

Хірургічне втручаня застосовують при виникненні ускладнень, які загро­жують роділлі та плоду. Показання до хірургічного втручання виникають при появі ознак невідповідності між розмірами таза та голівки.