Артеріальна гіпотонія у вагітних

Артеріальна гіпотонія характеризується систолічним тиском, який не пе­ревищує 100 мм рт.ст., і діастолічним тиском менше 60 мм рт.ст. Артеріальна гіпотензія може бути конституціональною особливістю індивідуума або сим­птомом захворювання. При цьому виникають скарги на запаморочення, го­ловний біль, слабкість, втому. Хворі часто непритомніють, іноді трапляються колаптоїдні стани. Характерними є м'язова слабкість, схильність до анемії, гіпоглікемія, адинамії.

Артеріальна гіпотонія у більшості випадків не є протипоказанням до збе­реження вагітності.

Гіпертонічна хвороба у вагітних

Гіпертонічною хворобою (ГХ) (первинною артеріальною гіпертензією, есенціальною гіпертонією) називають захворювання, що характеризується підвищенням артеріального тиску (АТ), зумовленого порушенням централь­них механізмів регуляції вазомоторної системи з подальшим залученням у патологічний процес гуморальних факторів.

Гіпертонічну хворобу відрізняють від гіпертоній вторинних, або симпто­матичних, при яких підвищення АТ є наслідком ураження тих чи інших ор­ганів: нирок, ендокринних залоз, серця і великих артеріальних судин, ор­ганічних змін центральної нервової системи.

Класифікація гіпертонічної хвороби

Зараз, згідно із рекомендаціями ВООЗ та Міжнародного товариства бо­ротьби з артеріальною гіпертензією, які було прийнято в 1978 році і перегля­нуто в 1993 році, а також відповідно до "Інструктивного листа з питань ста­тистичного кодування артеріальної гіпертензії в Україні" МЗО України від 15.09.2000 р. №МС-01-100 пропонується використовувати класифікації ар­теріальної гіпертензії залежно від ураження органів.

Стадія І. Об'єктивні ознаки ушкодження органів відсутні.

Стадія II. Є хоча б одна із таких ознак ураження органів:

гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії);

генералізоване чи локальне звуження артерій сітківки.

Стадія III. Мають місце пошкодження органів:

• серце — серцева недостатність;

• мозок — інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефало- патія;

• очне дно — крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зоро­ вого нерва або без нього.

При гіпертонічній хворобі дуже часто спостерігаються ускладнення вагітності пологів: пізній гестоз (20—90%), невиношування (пізні аборти і передчасні пологи), передчасне відшарування нормально розташованої пла­центи, внутрішньоутробна гіпоксія і гіпотрофія плода. Перинатальна смерт­ність складає близько 200%о.

Причини такого несприятливого перебігу вагітності у жінок з гіпертонічною хворобою і, зокрема, частий розвиток у них тяжких форм пізнього гестозу й порушень стану плода в значній мірі бувають зумовлені особливостями нейрогуморальної регуляції кровообігу та змінами гемоди-наміки, які призводять до порушень матково-плацентарного комплексу.

148

149

Виділяють три типи гемодинаміки у хворих на артеріальну гіпертензію: гіперкінетичний, нормо- або еукінетичний та гіпокінетичний. Лікування вагітних з гіпертонічною хворобою включає:

1. лікувально-охоронний режим;

2. рухові режими та комплекси ЛФК;

3. лікувальне харчування;

4. гіпотензивні та інші препарати, дія яких направлена на нормалізацію кровообігу;

5) засоби профілактики пізнього гестозу і порушень стану плода. Враховуючи вплив препаратів на організм матері і плода рекомендують для

тривалого використання у вагітних з ГХ метилдофу (допегіт), клофелін (кло-нідин, гемітон), апресин (гідралазин) та ніфедепін (коринфар, адалат, кордафен).

Терапію призначають диференційовано, з урахуванням центрального кровообігу. При гіперкінетичному типі гемодинаміки лікування передбачає підвищення стійкості ЦНС до впливу негативних факторів і зменшення її функціональних розладів. Для цього використовують седативні препарати та спазмолітики: препаратом вибору, особливо при явищах діенцефального син­дрому, може бути також піроксан (призначається по 0,015г 3 рази на день всередину).

При нормокінетичному типі кровообігу лікування спрямоване на змен­шення ЗПО. Вагітні з таким типом гемодинаміки потребують тривалого при­значення гіпотензивної терапії (допегіт, клофелін, їхнє поєднання з апреси­ном, коринфаром). При значному підвищенні АТ можливе використання се­дативних засобів.

При гіпокінетичному типі гемодинаміки необхідно не тільки знижувати АТ за рахунок зменшення ЗПО, а й нормалізувати ХО, покращувати органний кровоток і мікроциркуляцію. Для цього, окрім зазначених гіпотензивних за­собів, використовують реополіглюкін (400 мл в/в крапельно повільно) в по­єднанні з гепарином (2500 ОД), курантил по 25—75 мг 3 рази на день.

При гіпертонічній хворобі третьої стадії вагітність протипоказана.

Після того як встановлено, що у вагітної є хвороба серцево-судинної сис­теми, слід прийняти рішення про можливість продовження вагітності.

Протипоказання до збереження вагітності у жінок з хворобами серцево-судинної системи:

1. ревматичний ендокардит;

2. затяжний або підгострий септичний ендокардит;

1. недостатність кровообігу будь-якої стадії, що виникла до вагітності або розвинулася у перші 12 тижнів вагітності;

2. стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору, особливо з вираже­ ними ознаками легеневої гіпертензії;

5. мітрально-аортальні вади серця, особливо поєднання стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору й недостатності клапанів аорти;

6. аортальні вади серця з декомпенсацією серцевої діяльності у мину­ лому;

5. недостатність тристулкового клапана;

5. стан після мітральної комісуротомії, якщо операція виявилася не­ ефективною і якщо діагностується рестеноз або неадекватна комісуротомія, при виражених змінах міокарда, високій легеневій гіпертензії, миготливій аритмії, загостренні ревматизму;

5. після протезування клапанів серця;

6. гіпертонічна хвороба — третя стадія;

7. вроджені вади серця та судин "синього" типу;

5. вроджені вади серця з ознаками легеневої гіпертензії або порушення кровообігу;

5. поєднання кількох захворювань серця та судин:

а)вада серця та гіпертонічна хвороба;

б) вада серця та хронічний неврит;

в) стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору і тиреотоксичне серце;

г) стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору і кіфосколіоз то­ що.

У тому разі, якщо жінка завагітніла і якщо наявні зазначені вище проти­показання з боку серцево-судинної системи, вагітність рекомендується пере­рвати у перші 12 тижнів.

Питання про необхідність переривання вагітності за медичними показаннями при терміні вагітності понад 12 тижнів має бути розв'язане тільки у стаціонарному відділенні екстрагенітальної патології в індивідуальному порядку.

Підготовці до пологів передує насамперед обстеження функціонального стану кровообігу, уточнення характеру ураження серця, виявлення активності ревматичного процесу.

У відділенні екстрагенітальної патології вагітних має бути проведене лікування виявлених функціональних порушень (ліквідація недостатності кровообігу, лікування загострення ревматичного процесу, нормалізація ар­теріального тиску тощо), а також визначено метод розродження відповідно до стану вагітності.

Методи розродження

І. Самостійне розродження природними пологовими шляхами припус­тиме при:

1) недостатності лівого передсердно-шлуночкового клапана у стадії компенсації кровообігу;

150

151

2. комбінованій мітральній ваді серця з переважанням стенозу лівого венозного устя у стадії компенсації кровообігу;

2. стенозі устя аорти у стадії компенсації кровообігу;

3. вроджених вадах серця "блідого" типу без порушення кровообігу;

2. гіпертонічній хворобі І чи II стадії, хорошій корекції АТ (коливан­ ня АТ в межах норми — граничної зони);

3. недостатності кровообігу І стадії, що спостерігалася під час вагітності й ліквідованої до терміну пологів (припустиме тільки у повторнороділь).

II. Зняття потуг шляхом операції накладання акушерських щипців показане при:

1. недостатності кровообігу І та II А стадії під час вагітності у пер- шороділь і II А стадії у повторнороділь, незалежно від захворю­ вання серця, що викликало декомпенсацію, навіть якщо до пологів кровообіг відновлено;

2. недостатності кровообігу II Б стадії, що спостерігалася під час вагітності й перейшла до терміну пологів у І і II А стадію;

1. порушенні кровообігу під час пологів;

3. нападах коронарної недостатності під час вагітності або під час пологів;

4. міокардиті (ревмокардиті, з недостатністю кровообігу І—II А стадії).

III. Розродження шляхом кесаревого розтину показано в разі:

1. недостатності кровообігу II Б — III стадії, що збереглася до терміну пологів, незалежно від захворювання, що викликало де­ компенсацію серцевої діяльності;

2. ревмокардиту з важким порушенням кровообігу (IIБ — III стадії);

3. септичного ендокардиту;

4. миготливої аритмії;

5. легеневої гіпертензії з високим рівнем тиску;

6. гіпертонічній хворобі — III стадії;

7. поєднання серцевої та іншої акушерської патології (треба врахову­ вати тяжкість кожної з них).

Бажано, щоб вибір методу розродження проводився акушером разом з те­рапевтом та анестезіологом.

Хвороби органів дихання та вагітність

Хвороби органів дихання не перешкоджають заплідненню і зустрічаються у вагітних з такою ж частотою, як і у невагітних репродуктивного віку. Найчастіше у вагітних спостерігаються такі хвороби органів дихання:

а) бронхіт — гострий та хронічний;

б) пневмонія — гостра та хронічна;

в) плеврит — сухий та ексудативний;

г) бронхіальна астма;

д) бронхоектатична хвороба вагітних.

У разі бронхолегеневої патології, вирішуючи питання про допустимість вагітності, лікар повинен враховувати характер хвороби, її стадію, наявність гнійно-запальних ускладнень, стан функції зовнішнього дихання і газообміну, вираженість дихальної та серцевої недостатності.

Загальні протипоказання до виношування вагітності у разі хвороб органів дихання.

1. Дихальна недостатність II стадії і вище.

2. Легеневе серце (легенево-серцева недостатність).

3. Гнійно-запальні хвороби органів дихання.

4. Дифузний пневмосклероз.

5. Наявність амілоїдозу.

Захворювання органів дихання, за наявності яких вагітність протипоказана.

1. Бронхіальна астма І стадії, тяжкий перебіг.

2. Бронхіальна астма II стадії.

3. Хронічна пневмонія з частими загостреннями.

4. Бронхоектатична хвороба.

5. Бульозна хвороба легень.

6. Емфізема легень з легеневою недостатністю.

7. Вади розвитку органів дихання за наявності дихальної недостатності або гнійно-запальних процесів.

8. Професійні захворювання легень, які супроводжуються дихальною недостатністю.

9. Ексудативний плеврит (будь-якої етіології).

10. Гіпоплазія легень, обумовлена кіфозом або кіфосколіозом. Бронхіт не впливає на перебіг вагітності. Роділлі, що хворіють на бронхіт,

мають бути госпіталізовані до обсерваційного відділення пологового будин­ку. Вагітну, яка хворіє крупозною пневмонією, потрібно негайно госпіта­лізувати до обсерваційного відділення. Пологи проводять у положенні роділлі напівсидячи під постійним наглядом за загальним станом хворої. З метою профілактики набряку легень рекомендується вдихання зволоженого кисню, пропущеного через етиловий спирт. Другий період скорочують за рахунок акушерських щипців.

Роділля з плевритом має бути госпіталізована до обсерваційного відділення. Вагітність ускладнює перебіг захворювання (особливо у разі ексудативного плевриту), тому після встановлення діагнозу необхідно проводити енергійне лікування залежно від етіології плевриту в умовах стаціонару. Після виписування

152

153

зі стаціонару породіллю з плевритом необхідно передавати терапевту-пульмо-нологу для подальшого тривалого (2—3 роки) диспансерного нагляду.

У разі бронхіальної астми, як правило, вагітність не переривають, сприят­ливий результат досягається профілактичним лікуванням хворої препаратами кальцію, комплексом вітамінів групи В; за умов гормонозалежної форми — кортикостероїди, еуфілін, ефедрин, алупент.

Хвороби нирок у вагітних

Хвороби нирок у вагітних жінок зустрічаються часто і становлять серйоз­ну загрозу для нормального розвитку гестаційного процесу і плода, оскільки патологія цих органів веде до порушення життєво важливих функцій ор­ганізму, а вагітність суттєво збільшує навантаження на нирки. Гломеруло­нефрит у вагітних зустрічається лише у 0,1—0,2% вагітних жінок, але є най-небезпечнішим захворюванням для перебігу вагітності і пологів. Пізній гес-тоз зустрічається у 40%, гіпотрофія і антенатальна смерть плода у 8—9 разів частіше, ніж у здорових вагітних. Часто передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розвиток ДВЗ-синдрому. Пієлонефрит у вагітних трапляється в 12% (гострий — у 6,8%, хронічний — у 5,2%) перебіг вагітності ускладнюється пізніше гестозом, гіпотрофією, гіпоксією плода, внутрішньоутробною загибеллю плода. Звертає на себе увагу широкий спектр захворювань у дітей, в основі яких лежить дизорганогенез сечової системи, тобто захворювання сечової системи матері є терапевтичним фактором.

При вирішенні питання про допустимість вагітності у жінок з захворю­ваннями нирок слід враховувати:

1. характер перебігу хвороби і стадію;

2. стан очного дна;

3. наявність і вираженість гіпертензивного синдрому;

4. наявність ниркової недостатності. Вагітність протипоказана в наступних випадках: Загальні протипоказання

1. Ниркова недостатність.

2. Симптоматична ниркова артеріальна гіпертензія. Протипоказана до виношування вагітності при окремих захворюваннях

нирок і сечовивідних шляхів 1. Гломерулонефрит:

• гострий гломерулонефрит;

• підгострий гломерулонефрит;

• хронічний гломерулонефрит — нефротична і змішана форма, тобто прак­ тично допустима тільки при латентній формі гломерулонефриту, що зуст­ річається у 63% випадків). Всі форми хронічного гломерулонефриту рано чи пізно переходять в термінальну стадію — хронічну уремію.

2. Пієлонефрит:

— пієлонефрит єдиної нирки;

~ хронічний пієлонефрит з частим загостренням;

— гнійний пієлонефрит і пієлонефроз.

3. Гідронефроз:

• гідронефроз єдиної нирки;

• двосторонній гідронефроз.

4. Нирково-кам'яна хвороба з частими нападами ниркової кольки.

5. Туберкульоз нирок.

6. Амілоїдоз нирок.

7. Полікістоз нирок.

4. Аномалії розвитку нирок, що супроводжуються гнійно-запальним процесом.

Досить часто у вагітних спостерігається цистит. Це пов'язане із стискан­ням сечового міхура маткою, що збільшується, та з деяким зниженням його тонусу і потраплянням у сечовий міхур із сечівника мікроорганізмів.

Цистит на перебіг вагітності та пологів негативного впливу не справляє.

При гострому пієлонефриті інколи виникає необхідність у катетеризації сечоводів, особливо коли настає недостатність нирок.

Розродження бажано проводити через природні родові шляхи, а при по­єднанні пієлонефриту з акушерською патологією показаний кесарів розтин (бажано захисний варіант з дренуванням черевної порожнини, екстраперито-неальний метод кесарева розтину).

Хвороби ендокринної системи та вагітність

Цукровий діабет (цукровиця) є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань. Частота цукрового діабету у вагітних складає 1,5—2% до за­гального числа пологів.

У кожної вагітної з цукровим діабетом слід визначити тип захворювання (І чи II), ступінь тяжкості (легка, середня і важка форма) і стадію (компенсо­ваний, субкомпенсований або декомпенсований) цукровий діабет.

Розрізняють два основних клінічних типи цукрового діабету:

/ тип інсулінозалежний (ІЗ);

II тип інсулінонезалежний (ІНЗ).

За Барановим (1977), розрізняють три ступені тяжкості діабету.

При / ступені тяжкості (легкий діабет) рівень глікемії натщесерце не пе­ревищує 7,7 ммоль/л, відсутній кетоацедоз; глікемічний профіль вдається нормалізувати, призначення дієти.

До діабету // ступеня (середня тяжкість) відносять ті форми захворюван­ня, при яких цукор крові натщесерце не перевищує 12,1 ммоль/л, кетоацедоз

154

155

відсутній або може бути усунений призначенням дієти. Для нормалізації глікемії слід призначити інсулін.

При діабеті /// ступеня (тяжка форма) рівень глікемії натщесерце пере­вищує 12,1 ммоль/л, є схильність до кетоацедозу. Нерідко захворювання має лабільний перебіг, виявляються судинні ускладнення (діатична ретинопатія, мікро- і макроангіопатія нижніх кінцівок. Призначення інсуліну обов'язкове).

Розрізняють ще стадію компенсації, субкомпенсації і декомпенсації цук­рового діабету.

В окрему групу виділяють діабет, який вперше виявлений під час вагітності, — так званий гестаційний діабет, діабет вагітних.

Вагітність і цукровий діабет виявляють взаємний несприятливий вплив. Перебіг цукрового діабету під час вагітності має хвилеподібний характер: у ранні терміни вагітності настає деяке погіршення його перебігу, іноді буває нетривале поліпшення, а у термін 20—24 тиж. вагітності спостерігається підвищення глюкози в крові і сечі, схильність до ацидозу.

Тяжким ускладненням цукрового діабету є гіперглікемічна або гіпоглікемічна кома.

У разі невчасного надання медичної допомоги настає неминучий леталь­ний кінець.

Вагітність при цукровому діабеті часто ускладнюється передчасним пе­рериванням її (пізній викидень, передчасні пологи), друга половина вагітності ускладнюється гестозами нефронабрякового ряду, причому перебіг гестозів значно важчий у вагітних з некомпенсованим цукровим діабетом.

При цукровому діабеті частіше вагітність ускладнюється багатоводдям, що нерідко поєднується з різними аномаліями плода: значно частіше спо­стерігається внутрішньоутробна загибель плода, що настає у 35—38 тижні вагітності, і рання смерть новонародженої дитини.

Завершення пологів для матері і плода при цукровому діабеті значно частіше буває несприятливим, пологи ускладнюються допологовим відходженням вод, слабкістю пологових сил, утрудненням при виведенні плічок через значну величину плода, а це часто призводить до травми плода і підвищеного материнського травматизму.

Перинатальна смертність у вагітних хворих на важку форму цукрового діабету дорівнює 300—500%о.

Всі вагітні з цукровим діабетом госпіталізуються у плановому порядку три рази.

В ранні терміни (до 12 тижнів вагітності), для обстеження, уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість виношування вагітності (якщо немає умов для вирішення цього завдання амбулаторно).

Протипоказання до виношування вагітності при цукровому діабеті.

1. Тяжка форма захворювання.

2. Лабільний перебіг.

3. Декомпенсація цукрового діабету.

4. Рецидивуючий кетоацедоз.

5. Інсулінорезистентні форми.

6. Наявність ангіопатій II ступеня і вище.

7. Діабетичний гломерулосклероз.

8. Цукровий діабет у обох батьків.

9. Повторне мертвонародження і вади розвитку плода в анамнезі.

10. Поєднання цукрового діабету з ізосенсибілізацією.

При наявності протипоказань вагітність повинна бути перервана.

При другій плановій госпіталізації у вагітних з цукровим діабетом і іншими ендокринними захворюваннями (в терміні 20—24 тижні вагітності) проводиться корекція доз інсуліну чи інших гормональних препаратів, обу­мовлена в цей період частим розвитком декомпенсації хвороби і порушення стану плода.

Всіх вагітних з цукровим діабетом в плановому порядку госпіталізують у 33—34 тижні для підготовки до пологів і вибору часу і методу розродження.

При неускладненому перебігу вагітності пологи ведуть через природні пологові шляхи у терміні 38—40 тижнів.

Самостійні пологи у хворих на цукровий діабет проводяться при:

• стабільному перебігу захворювання;

• відсутності акушерських ускладнень;

• задовільному стані плода;

• масі плода менше 4000,0 г;

• відсутності дистреса плода в пологах;

• нормальних розмірах таза жінки;

• наявності відповідного обладнання для моніторного спостереження за станом плода та контролю глікемії у матері.

При наявності ускладнення вагітності декомпенсацією цукрового діабету слід удатися до розродження в терміні 36—37 тижнів.

Пологи в терміні менше 36 тижнів проводяться за життєвими показання­ми з боку матері і плода.

Показання для планового кесаревого розтину:

• виражена лабільність перебігу цукрового діабету зі схильністю до гіпоглікемії або кетоацидозу;

• діабетична ретинопатія за наявності свіжих крововиливів у сітківку або ознак проліферації;

• діабетична нефропатія;

• пізній гестоз II і більше ступеня;

• гіпоксія плода;

• тазове передлежання;

156

157

• маса плода більше 4000,0 г;

• багатоплідна вагітність;

• аналітично звужений таз;

• рубець на матці.

Захворювання щитовидної залози, при яких вагітність протипоказана:

1. Гострий тиреоїдит.

2. Автоімунний тиреоїдит Хашимото.

3. Тиреотоксикоз — важкий і середньої тяжкості.

4. Дифузний зоб IV і V ст.

5. Гіпотиреоз — важка форма або стадія декомпенсації. Протипоказання до виношування вагітності при інших ендокринних хво­ робах.

1. Феохромоцитома.

2. Хвороба Іценко-Кушинга.

3. Первинний альдостеровізм (хвороба Конна).

4. Хронічна надниркова недостатність. Показання до переривання вагітності у пізні терміни:

1. Тиреотоксикоз важкий або середнього ступеня (при необхідності при­ значення мерказолілу) або відмова від тиреоїдектомії.

2. Феохромоцитома.

Хвороби кровотворних органів та вагітність

Найчастішою клінічною формою патології крові при вагітності є анемія. Анемії вагітних поділяються на дві основні групи:

1. Анемії, які виникли під час вагітності або внаслідок вагітності (гіпо- хромна або залізодефіцитна анемія та гіперхромна або перніціозна (ме- галобластична) анемія).

2. Анемії, що існували ще до вагітності: апластична або гіпопластична анемія, гемолітична анемія, автоімунна гемолітична анемія, анемії, пов'язані з порушенням продукції глобіну.

Протипоказання до виношування вагітності при наступних захворю­ваннях крові.

1. Гемолітична анемія.

2. Апластична і гіпопластична анемія.

3. Лейкози.

4. Лімфогранулематоз.

5. Мієломна хвороба.

6. Ідіопатична тромбоцитопатична пурпура (хвороба Верльгофа) у стадії загострення.

7. Дезагрегаційні тромбоцитопатії з геморагічним синдромом.

8. Геморагічні діатези (хвороба Шенлейм-Геноха і інші) з частими загос­треннями.