I. Науково-методичне обгрунтування теми

Частота екстрагенітальної патології (ЕГП) у вагітних, за даними різних авторів, становить 30—70% і не має тенденції до зниження.

На тлі екстрагенітальної патології дуже часто розвивається акушерська патологія.

Отже, знання з проблеми особливостей перебігу та ведення вагітності і пологів у жінок з екстрагенітальною патологією необхідні лікареві будь-якої спеціальності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1. організацію спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією: спеціалізовані диспансери (кабінети), підліткові кабінети, дільничні педіатри, терапевти територіальних поліклінік, жіночі кон­ сультації, відділення ЕГП вагітних;

2. перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок із захворюваннями сер­ цево-судинної системи;

3. перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок із захворюваннями ор­ ганів дихання;

142

143

4. перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок із захворюваннями нирок;

5. перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок з хворобами ендокрин­ ної системи, цукровим діабетом, захворюваннями щитовидної залози;

6. перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок з патологією кровотвор­ них органів;

7. перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок із захворюваннями печінки і жовчного міхура, органів травлення;

8) перебіг та ведення вагітності і пологів у жінок з патологією зору. У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1. призначити і провести комплексне обстеження вагітних з різними за­ хворюваннями;

2. передбачити відхилення перебігу вагітності та пологів у жінок з екст- рагенітальною патологією, можливі ускладнення, вплив їх на стан пло­ да, а також, що надто важливо, на стан здоров'я і життя матері;

3. своєчасно виявляти протипоказання до виношування вагітності у жінок з екстрагенітальною патологією;

4. деонтологічно, тактовно, дохідливо пояснити вагітній жінці з екстра- генітальними захворюваннями про необхідність своєчасного обстеження її у жіночій консультації, а у разі необхідності — у спеціалізованих стаціонарах у відділенні екстрагенітальної патології вагітних;

5. деонтологічно та обгрунтовано переконати вагітну з важкими екстра- генітальними захворюваннями у необхідності переривання вагітності за показаннями у будь-якому терміні вагітності.

НІ. Вихідні та базові знання

1. Діагностика вагітності у ранні та пізні терміни вагітності.

2. Визначення припустимої маси плода.

3. Оцінка стану плода (аускультація КТГ, БПГІ).

4. Механізми регуляції водно-електролітного, вуглеводного, білкового обмінів, кислотно-лужного стану.

5. Зміни стану серцево-судинної системи і гемодинаміки, а також здоро­ вих жінок під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді ("кри­ тичні періоди").

6. Патологічні порушення в організмі вагітної жінки при різних екстра- генітальних захворюваннях.

IV. Зміст навчального матеріалу

Всіх жінок із захворюваннями внутрішніх органів необхідно протягом вагітності госпіталізувати у плановому порядку тричі.

Перша планова госпіталізація проводиться у ранні строки вагітності (до 12 тижнів вагітності) для обстеження, уточнення діагнозу та вирішення ги-

тання про можливість доношування вагітності (якщо немає умов для вирішення цього завдання амбулаторно).

Друга планова госпіталізація у відділеннях ЕГП проводиться для обсте­ження, комплексного лікування та профілактики ускладнень у "критичні" для кожного захворювання періоди:

а) у разі серцево-судинної патології та захворювань органів дихання у 28—32 тижні вагітності — період максимального гемодинамічного навантаження та найтяжчих умов для функції зовнішнього дихання та легеневого кровообігу;

б) у випадку гіпертонічної хвороби — 22—26 тижнів — період частого розвитку тяжкого поєднаного гестозу, поява гіпертонічних кризів, порушення розвитку плода;

в) у разі захворювань печінки та нирок — в 22—26 тижнів вагітності, ко­ ли виникає максимальне навантаження на ці органи, частіше порушується їхній функціональний стан, погіршується самопочуття вагітної, приєднується пізній гестоз;

г) у випадку цукрового діабету та інших ендокринних захворювань — у 20—24 тижні вагітності у зв'язку з необхідністю корекції дози інсуліну або інших гормональних препаратів, що обумовлено у цей період частим розвит­ ком декомпенсації захворювання та порушенням стану плода.

Третя планова госпіталізація. У відділення ЕГП вагітних з екстра­генітальною патологією у плановому порядку госпіталізують на 37—38 тижні для підготовки до пологів та розродження; а у разі цукрового діабету — на 33—34 тижні вагітності.

Огляд терапевтом повинен проводитись до 28 тижнів вагітності не рідше одного разу на місяць. За умов захворювань серцево-судинної системи, цук­рового діабету та іншої важкої патології — не рідше одного разу на 2 тижні, а після 28 тижнів — не рідше одного разу на тиждень.

Екстрена госпіталізація у відділення екстрагенітальної патології вагітних проводиться у разі погіршення стану здоров'я матері чи плода.

Після обстеження встановлюються протипоказання до виношування вагітності (протипоказання до виношування вагітності у вагітних з екстра­генітальною патологією детально описані у методичних рекомендаціях МОЗ України "Наблюдения и обследование беременньїх с зкстрагенитальной па-тологией". — Киев, 1993. — 39 с).

Під час третьої планової госпіталізації у відділення ЕГП проводиться до­даткове обстеження та підготовка, індивідуально визначається час і методрозродження.

Методи розродження можуть бути наступними:

1. Через природні пологові шляхи.

2. Через природні пологові шляхи з укороченням II періоду пологів, тоб­ то накладання акушерських щипців.

144

145

3. Ведення пологів з виключенням II періоду пологів, тобто кесарів роз­тин.

План ведення пологів вирішується колективом лікарів за участю відповідального спеціаліста (терапевта, ендокринолога, окуліста, кардіохірур-га та інших). При цьому враховується наявність не тільки екстрагенітальної патології, але й акушерської патології.

У післяпологовому періоді проводиться реабілітація матері з екстра-генітальною патологією за участю екстрагенітальних спеціалістів. Після по­логів у разі лактації визначальним чинником у виборі препарату і його дози є здатність ліків проникати у грудне молоко і таким чином діяти на стан ново­народженої дитини.

Хвороби серцево-судинної системи та вагітність

Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи:

1. ревматизм і ревматичні (набуті) вади серця;

2. уроджені вади серця;

3. опероване серце;

4. гіпертонічна хвороба;

5. гіпотензивні стани;

6. хвороби міокарда.

Результат аналізу 250 випадків материнської смертності від екстра­генітальних захворювань, що мали місце в Україні, свідчать про те, що про­гресуюча серцева недостатність є провідною і безпосередньою причиною смерті вагітних, роділь і породіль з кардіальною патологією.

На фоні серцевої недостатності значно частіше (в 2—3 рази) розвивають­ся "чисто" акушерські ускладнення (пізній гестоз, невиношування, кровотечі, післяпологові гнійно-септичні ускладнення), які різко погіршують прогноз, сприяють зростанню серцевої недостатності, розвитку набряку легень, тром-боемболій і інших ускладнень.

При визначенні ступеня декомпенсації кровообігу слід користуватись класифікацією М.Д. Стражеска, В.Х. Василенка (МІА; ІІБ; III стадії серцевої недостатності).

Ревматизм у вагітних

Під час вагітності спостерігається рецидив ревматичного ендоміокардиту. Загострення ревматизму у більшості випадків розпочинається у перші 3 місяці або в останні два місяці вагітності, може виникнути також після пологів.

Клінічні варіанти перебігу ревматизму враховані в класифікації О. І. Нестерова, в якій виділено три ступені активності ревматичного про­цесу.

Ревматичні вади серця

Ревматичні вади серця зустрічаються у 6—10% вагітних. Вони складають більш як 80% всіх захворювань серцево-судинної системи у вагітних.

Вирішуючи питання про допустимість вагітності у хворих з набутими ва­дами серця, треба враховувати не тільки форму пороку, а й стадію його роз­витку, фазу, ступінь активності ревматичного процесу, виразність недостачі кровообігу, стан легеневого і коронарного кровообігу, скоротливу здібність міокарда, наявність і тяжкість аритмії, тромбоемболії і інших ускладнень в анамнезі, супровідні захворювання і ускладнення вагітності.

Найчастіше у вагітних зустрічаються такі ревматичні вади серця:

1. недостатність мітрального клапана. Прогноз для вагітності та по­ логів при цій ваді серця сприятливий. Декомпенсація серця спостерігається порівняно рідко, звичайно внаслідок загострення ревматичного процесу;

2. комбінована вада серця з переважанням стенозу лівого передсердно- шлуночкового отвору є найбільш небезпечною для жінки під час вагітності та пологів (так само, як чистий мітральний стеноз). У разі цієї вади серця кров збирається в малому колі кровообігу. Гіперволемія, притаманна вагітності, поглиблює застій крові у легенях. Тому декомпенсація у вагітних зі стенозом лівого передсердно-шлуночкового отвору розвивається частіше і буває тяж­ чою, ніж при інших вадах серця. Миготлива аритмія, що часто виникає у ви­ падку стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору, викликає тяжче по­ рушення кровообігу, що погано піддається лікуванню, оскільки ліквідувати миготіння передсердь не вдасться;

3. аортальні вади серця (недостатність клапанів аорти, стеноз устя аорти або комбінована аортальна вада серця) багато років залишаються компенсованими, оскільки адаптація до змінених умов гемодинаміки здійснюється лівим шлуночком серця. Однак, якщо декомпенсація вини­ кає, відновити кровообіг буває важко. При декомпенсованих поза періодом вагітності або під час неї аортальних вадах серця вагітність про­ типоказана;

4. аортально-мітральні вади серця, як правило, ускладнюються під час вагітності декомпенсацією кровообігу, яка буває неоднаково виражена і зале­ жить від характеру ураження клапанів. Прогноз погіршується у разі стенозу лівого передсердно-шлуночкового отвору або устя аорти;

5. недостатність тристулкового клапана серця — рідкісна органічна ва­ да серця; частіше це відносна недостатність за рахунок розширення правих відділів серця при стенозі лівого передсердно-шлуночкового отвору. Недос­ татність тристулкового клапана супроводжується застійними явищами у ве­ ликому колі кровообігу. Вагітність у разі цієї вади серця протипоказана.

Виникнення серцевої недостатності пов'язано з тривалістю вади серця.

146

147

Так, за наявності вади протягом 20 років серцева недостатність виникає у 5 разів частіше, ніж у разі нещодавно сформованих уражень. Частіше спо­стерігається декомпенсація і серед жінок віком понад 35 років.

Уроджені вади серця складають 2—5% всіх захворювань серцево-судинної системи. Вроджені вади поділяються на "сині" та "білі", а також пороки з перешкодами кровотоку.

У разі "синіх" вад, для яких характерна виражена синюшність внаслідок не­достатньої артеріалізації крові в легенях, часткового змішування артеріальної та венозної крові, виникає компенсаторна поліцитемія і розвивається недостатність серцевої діяльності. У зв'язку з хронічною гіпоксією, що шкідливо позначається на здоров'ї матері і плода, вагітність у разі "синіх" вад протипоказана. До цієї групи вад належать тріада, тетрада та пентада Фалло.

Кращим є прогноз у випадках вроджених "білих" вад. До них належать: незрощення артеріальної протоки, дефект міжшлуночкової перегородки, сте­ноз легеневого стовбура, стеноз (коарктація) перешийка аорти. Але іноді і у випадках деяких блідих вад перебіг вагітності може бути несприятливим, а прогноз негативним. Загалом, якщо наявні ознаки порушення кровообігу у разі будь-якої вродженої вади серця, вагітність протипоказана.

Вагітність і пологи у жінок, що перенесли операцію на серці

Прогноз вагітності у жінок з оперованим серцем здебільшого залежить від стадії пороку та функціонального стану життєво важливих органів до хірургічного лікування, ефективності проведеної операції і тривалості терміну після виконання операції і до настання вагітності.

Перебіг вагітності у оперованих жінок переважно залежить від виду пе­ренесеного втручання. Тому в кардіоакушерській клініці з практичною метою зручно виділяти 3 групи хворих після:

1. мітральної комісуротомії;

2. протезування клапанів;

3. корекції природжених вад.

Після комісуротомії вагітність допустима не раніше ніж через 1 рік після операції. Найсприятливіший період — між 2 і 5 роком після операції. У хво­рих зі штучними клапанами вагітність протипоказана.