Рекомендована література

1. Степанківська Г. К., Михайленко О. Т. Акушерство. —К., 2000

2. Степанківська Г. К, Михайленко О. Т. Гінекологія. — К., 2000

3. Практическое акушерство/ Под ред. В. Й. Серова — М, 1990.

4. Степанківська Г. К, Венцківський Б. М. Неотложное акушерство. — К, 1994.

НЕДОНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Проблема мимовільного передчасного переривання вагітності має медич­не та соціальне значення, оскільки тісно пов'язана з питаннями неплідності, мертвонародження, народження хворих, недоношених, гіпотрофічних дітей, які дають високу захворюваність та високий рівень дитячої смертності.

Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1. що таке невиношування вагітності;

2. що таке передчасні пологи;

3. етіологію та патогенез невиношування;

4. клініку передчасних пологів;

5. діагностику передчасних пологів;

6. тактику і особливості ведення передчасних пологів;

7. характеристику недоношеної дитини;

8. особливості догляду за недоношеними дітьми;

9. профілактика невиношування.

В результаті проведених занять студент повинен вміти:

1. діагностувати передчасні пологи;

2. призначити комплекс клініко-лабораторного обстеження;

3. скласти і обгрунтувати план індивідуального лікування для кожної ва­ гітної з загрозою передчасних пологів;

4. визначити ступінь ризику перебігу вагітності, ускладнень для матері та плода, тактику родорозродження, наслідки для новонародженного.

II. Базові знання

1. Визначення строку вагітності.

1. Ретельно зібрати загальний та спеціальний акушерсько-гінекологічний анамнез.

2. Провести спеціальне акушерське обстеження.

3. Визначення строку дородової відпустки.

4. Визначення строку своєчасних пологів.

5. Ознаки доношеного плода.

6. Оцінка стану доношеного плода.

7. Ознаки недоношеного плода.

120

121

III. Зміст навчального матеріалу

д£ Невиношування вагітності — це самовільне переривання її від початку до Ш тижнів. Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології, яка складає, за даними ВООЗ, 5—10%. Народження недоношених, гіпотрофічних дітей при цьому коливається від 30 до 53%, що обумовлено різким ступенем незрілості плода. #9 к£

Передчасними називаються ті пологи, що наступають після шВ\ до ш тижнів вагітності і які закінчились народженням недоношеної дитини вагою масою 2,500 і довжиною менше 45—46 см з наявністю ознак недоношеності.

Етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути у зв'язку з тими самими причинами, які викликають самовільні аборти: захворювання матері, інфантилізм, інтоксикація організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода і т.д. В етіології передчасних пологів особливе значення мають пору­шення функції залоз внутрішньої секреції і нервової системи, анаболічні і функціональні особливості, які притаманні інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, гестози вагітності, захворювання серцево-судинної та інших систем. Серед етіологічних факторів особливе місце займає істміко-цервікальна не­достатність, запальні захворювання і ендокринні розлади, які виникають після аборту. Відоме значення мають багатоплідна вагітність, аномалії роз­витку і захворювання плода і оболонок, передлежання плаценти, неправильні положення плода і т.д.

Загроза передчасних пологів. Клініка, діагностика. Лікування, методи профілактики РДС. Розрізняють загрозу передчасних пологів, передчасні пологи, що починаються, і такі, що розпочалися. Загроза передчасних пологів проявляється болем у низу живота і в попереку. Матка легко збудлива, тонус її підвищений. Передлегла частина плоду знаходиться низько або притиснута до входу в малий таз, шийка матки не змінена.

Передчасні пологи, що починаються, характеризуються значної сили пе­реймоподібним болем унизу живота чи регулярними переймами. При вагінальному дослідженні виявляють динаміку розкриття шийки матки, вко­рочення її, нерідко згладження і початок розкриття (але не більше ніж на 2 см). Часто передчасно відходять навколоплодові води. Лікування спрямо­вують на пригнічення перейм, що часто дає змогу зберегти вагітність. Пере­дчасним пологам, що розпочалися, властиві регулярна пологова діяльність і розкриття шийки матки більше ніж на 3 см. Процес незворотний, і зберегти вагітність не вдається.

Консервативно-очікувальна терапія показана при:

• цілому плідному міхурі;

• строку вагітності до 36 тижнів;

• відсутності ознак інфекції;

• відсутності регулярної пологової діяльності;

• розкритті шийки матки не більше як на 2—4 см;

• відсутності тяжкої акушерської і екстрагенітальної патології. Принципи лікування:

1. Зниження збудливості і пригнічення скоротливої діяльності матки:

- ліжковий режим;

• психотерапія, седативні препарати (відвар пустирника 150 г на 1 скл. окропу по 1ст. л. х 3 р./день; настій пустирника 1 ст. л. х 3 р./день; та- зепам 0,01 х 2 р./день; седуксен 0,005 х 2 р./день;

• спазмолітична терапія: метацин 0,1% — 1 мл в/м; баралгін 2 мл в/м; но-шпа 1 мл в/м; папаверіна гідрохлорід 2% — 2,0 мл в/м;

~ матковий токоліз: алупент 0,5 мг чи партусистен 0,5 мг чи бриканіл 0,5 мг розводять в 250—40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять в вену, починаючи з 5—8 крапель/хвилину до 15—20 крапель протягом 12 годин; за 15—20 хвилин до закінчення розпочати застосування парту-систена або бриканіла. Лікування В-міметиками приймати з ізоптином або фіноптином по 1,0 в/м чи по 1 таблетці (0,04 г) 3—4 рази на день;

• інгібітор окситоцину — 10% розчин етанолу в/в крапельно (по 20—30 крапель в Іхв);

• індометацин в таблетках; 1-ша доба — 50 мг х 4 рази або 100 мг х 2 ра­ зи на добу; 2—3 добу — 50 мг через 12 годин; А—10 день — 50 мг х 1 раз на добу;

• немедикаментозні методи: електрорелаксація матки, голко­ рефлексотерапія, електроанальгезія, електрофорез з магнієм.

Необхідно відзначити, що найбільш частою причиною перинатальної за­хворюваності і смертності є недозрілість сурфактантної системи легень пло­да. Тому при загрозі передчасних пологів і в родах необхідно проводити про­філактику пневмопатій.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому: дексаметазон 2 мг х 4 рази на добу;

Профілактика гіпоксії внутрішньоутробного плоду: інгаляція зволоженим киснем, в/в введення гідрокарбонату натрія 5% — 100—150 мл, глюкози 40% — 40 мл, кокарбоксилази — 100 мг, сигетина 1% — 1—2 мл, аскорбінової кислоти 5% — 5 мл.

Перебіг пологів. Передчасні пологи перебігають як термінові, однак їх пе­ребіг має ряд особливостей. Вони досить часто відбуваються на фоні тривало­го безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язано з непідготовленістю нейрогуморальних і нейроендокринних ме­ханізмів, які регулюють пологові сили, що визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах спостерігається слабкість по­логових перейм, особливо при значному ступені невиношування. Відомі ви­падки стрімкого перебігу передчасних пологів.

122

123

Часте ускладнення передчасних пологів — раннє і передчасне відходження навколоплідних вод. Кровотеча в послідовому і в перші години післяпологового періоду виникає частіше, ніж при термінових пологах.

При передчасних пологах часто виникають гіпоксія плода і асфіксія но­вонароджених, пологові пошкодження з переважанням внутрішньочерепної травми, яка супроводжується порушенням мозкового кровообігу, крововили­вами та іншими розладами.

Необхідно відмітити, що найбільш частою причиною перинатальної за­хворюваності і смертності є недозрілість сурфактантної системи легень пло­да. Тому при загрозі передчасних пологів і в пологах необхідно проводити профілактику пневмопатій.

Під час ведення передчасних пологів проводять контроль за характером пологової діяльності, динамікою розкриття шийки матки, вставленням і про­суванням передлеглої частини плода. З метою зменшення травматизації плода при його проходженні через вульварне кільце використовують пудендальну анестезію з обох боків і епізіо- чи перинеотомію при прорізуванні предлеглої частини плода. Проводять профілактику внутрішньоутробної гіпоксії плода. В другому періоді пологи вести без захисту промежини.

Профілактика СДР. При передчасних пологах в строці 28—34 тижнів не­обхідно зробити спробу гальмування пологової діяльності шляхом застосу­вання бета-міметиків, спазмолітиків або сірчанокислої магнезії, після чого провести терапію глюкокортикоїдами по одній із наступних схем:

- бетаметазон по 12мг в/м — через 12 годин — двічі;

^ ~ дексаметазон по 5мг в/м кожні 12 годин — 4 введення;

- гідрокортизон по 300 мг в/м кожні 6 годин — 4 введення.

Ефект настає через 24 год і продовжується протягом 7 днів. При пролон­гуванні вагітності необхідно вводити бета- або дексаметазон по 12 мг в/м. Протипоказаними для використання глюкокортикоїдів є наявність у вагітної вірусної або бактеріальної інфекції, а також виразкова хвороба.