7. Аналіз випадків материнської і перинатальної смертності при гесто- , зах (навички експертної оцінки ведення випадків з обгрунтуванням

власної точки зору).

8. Виготовлення таблиць, слайдів макропрепаратів, малюнків.

9. Розробка архівного матеріалу з опануванням методів статистичного аналізу.

10. Підготовка виступів на СНТ.

Рекомендована література

1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.

2. Богатирьова Р.В., Венцківський Б.М. та інші. Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика: Методичні рекомендації. — Київ, 1999. — 42 с.

3. Венцковский Б.М., Ходак А А. Поздние гестозьі беременньїх // Неотложньїе со- стояния в акушерстве. — К.: Здоров'я, 2000. — 672 с. — С. 155—190.

4. Кустаров В.Н., Линда В.А. Гестоз: патогенез, симптоматика, лечение. — СПб: Гиппократ, 2000. — 160 с.

5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога "зтюдьі крити- ческой медицини", т.З. — Петрозаводск: Издательство ПТУ, 1997. — 397 с.

6. Резолюція IV науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми "Пізні гестози вагітних". — Ужгород, 2000.

100

101

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ФПН). ЗАТРИМКА РОЗВИТКУ ПЛОДА (ЗРП)

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Інтенсивний розвиток перинатології і перинатальної медицини в останні два десятиліття має великий вплив на практичне акушерство. Важливим до­сягненням є вчення про єдину функціональну систему мати — плацента — плід, яке дозволяє по-новому вирішувати проблеми перинатальної захворю­ваності і смертності, пов'язані з плацентарною недостатністю. Але, незва­жаючи на інтенсивне використання найновіших методів діагностики і лікування, недостатність функції плаценти залишається основною причиною високого рівня захворюваності і смертності дітей не тільки в перинатальному періоді, але і на етапах наступного розвитку.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1. причини і патогенез ФПН.

2. методи діагностики ФПН.

3. комплексні методи лікування ФПН.

4. що таке ЗРП?

5. причини розвитку ЗРП.

6. форми ЗРП.

7. методи діагностики ЗРП.

8. методи розродження при різних стадіях гіпотрофії.

9. методи профілактики ФПН і ЗРП.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1. оцінити ступінь ФПН.

2. проводити заходи з лікування ФПН.

3. визначити ступінь ЗРП плода.

III. Базові знання

1. Терміни формування плаценти.

2. Вплив екології, захворювань матері на процес формування плаценти.

3. Будова і функції плаценти.

4. Об'єктивні методи обстеження плаценти.

5. Періоди розвитку плода.

IV. Зміст навчального процесу

Фетоплацентарна недостатність, ФПН-симптомокомплекс, зумовлена по­рушенням транспортної, трофічної, метаболічної та ендокринної функцій

плаценти внаслідок виникнення в ній структурних змін. Ці зміни можуть бути викликані ускладненнями вагітності (гестози, загроза переривання вагітності, імуноконфліктна вагітність, внутрішньоутробне інфікування) та захворюван­нями матері (пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, анемія). Порушення функції плаценти вкрай негативно позначається на стані плода.

ФПН за перебігом буває гостра і хронічна. Гостра фетоплацентарна не­достатність виникає при відшаруванні плаценти — різке порушення кровопо­стачання призводить до гіпоксії або загибелі плода. Хронічна фетоплацентар­на недостатність має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікро-циркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода.

До хронічної плацентарної недостатності (залежно від стану компенса­торно-пристосувальних реакцій) відносяться:

1. Відносна — при збереженні компенсаторно-пристосувальних реакцій в плаценті;

2. Абсолютна — найбільш важка форма плацентарної недостатності, що розвивається на тлі порушень дозрівання хоріону при пошкодженнях плаценти інволютивно-дистрофічного, циркуляторного і запального характеру у випадку відсутності компенсаторно-пристосувальних ре­ акцій хоріону на тканинному рівні.

Діагностика. Основним методом виявлення ФПН є ультрасонографічна плацентометрія, що дає можливість оцінити товщину, площу і структуру пла­центи. Товщина плаценти з 20-го тижня вагітності до 36-го тижня приблизно дорівнює терміну вагітності в тижнях: в 20 тижнів — 20 мм, в 28 тижнів — 28 мм, в 36 тижнів — 36 мм, після цього терміну плацента далі не потов­щується. Стоншення плаценти (менше 20 мм) або потовщення (більше 50 мм) свідчить про плацентарну недостатність, що настала внаслідок внутрішньоутробного інфікування, імунізації тощо.

При плацентометрії проводять оцінку зрілості плаценти за щільністю структури, виділяючи 4 ступені зрілості (0—III). III ступінь зрілості плаценти характерний для терміну вагітності 38—39 тижнів, якщо його виявляють раніше, це свідчить про передчасне старіння плаценти та фетоплацентарну недостатність.

До сучасних методів обстеження також відноситься доплерометрична оцінка кровотоку. Сутність ефекту Доплера полягає в тому, що залежно від швидкості руху об'єкта відносно джерела хвильового випромінювання змінюється довжина хвилі відбитого випромінювання. Такі прилади викори­стовують для якісної оцінки кровотоку в різних судинах порожнини таза вагітної: маткова артерія, сонна артерія, пупочна артерія, низхідна частина аорти плода, середня мозкова артерія.

Для оцінки серцевої діяльності плода використовують пряму і непряму ЕКГ плода. Непряма використовується в антенатальному періоді після 32 ти-

102

103

жнів вагітності при наложенні електродів на передню черевну стігку вагітної. При цьому реєструється крива ЕКГ, яка складається тільки з шлуночкового комплекса.

Пряма ЕКГ записується під час пологів при розкритті шийки матки на З см і більше (електрод накладується на голівку плода). Крива характеризується наявністю передсердного зубця Р, шлуночкового комплекса і зубця Т. роз­шифровується ЕКГ за загальноприйнятою в кардіології методикою.

При стражданні плода стає ширшим і деформується комплекс ()К5, зміню­ється його тривалість, знижується вольтаж і спостерігається деформація зубців.

При дослідженні вмісту гормонів плаценти і фетоплацентарного компле­ксу (естріол, плацентарний лактоген, хоріомаммотропін та ін.) в біологічних рідинах можна діагностувати порушення стану плода при наявності різних ускладнень вагітності або екстрагенітальної патології. Важкість стану плоду корелює з кількістю секретуємих гормонів.

Затримка розвитку плоду (ЗРП) або гіпотрофія плода — патологічний стан, при якому маса новонародженого або біометричні параметри плода не відповідають гестаційному віку.

При підозрі на ЗВУР вагітній проводять комплексне обстеження, що включає:

1. Визначення висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці (слід враховувати масу тіла вагітної");

1. Сонографічну біометрію плода;

2. Оцінку біофізичного профілю плода;

4. Визначення рівня гормонів в організмі матері та навколоплідних водах. Для оцінки біометрії плода визначають біпарієтальний розмір голівки

плода (БПР), діаметр грудей та живота, довжину стегна плода. Гестаційний вік плоду оцінюють за сукупністю ознак.

Гіпотрофія плода буває симетрична, коли у розвитку відстають всі органи плоду і асиметрична (голівка та розмір стегна збільшені відповідно до гес-таційного віку, а діаметр грудей та живота менші).

У новонароджених при симетричній гіпотрофії при народженні мала маса пло­да, таку дитину важко відрізнити від недоношеної. Симетрична форма зуст­річається при тяжких порушеннях внутрішньоутробного розвитку, починаючи з її триместру вагітності. При асиметричній формі ЗРП у новонароджених при нор­мальній довжині тіла є значний дефіцит маси. Така форма характерна дня плодів, у яких несприятливі умови розвитку розпочались у Ш триместрі вагітності.

Виділяють 3 ступені тяжкості ЗРП:

I ступінь — відставання на 2 тижні;

II ступінь — від 2 до 4 тижнів;

III ступінь — більше 4 тижнів.

Плід відстає у розвитку через наступні причини:

• хромосомні аномалії та спадкові порушення обміну речовин;

• вроджені вади, зумовлені іншими чинниками;

• пренатальні вірусні інфекції;

• дія іонізуючого випромінювання та лікарських препаратів;

• патологія плаценти;

• захворювання матері, інтоксикація, недостатнє харчування. Діагностика. Регулярне спостереження за вагітною дає змогу акушеру вчасно

звернути увагу на недостатнє збільшення розмірів матки. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. Сонографічна діагностика ЗРП грунтується на невідпові­дності фетометричних параметрів плода тим показникам, які повинні бути при да­ному терміні вагітності. Використовують дані ультразвукової плацентографії — визначають ступінь зрілості плаценти, її розмірів. Ці методи дають можливість на ранніх етапах діагностувати захворювання та розпочати лікування.

Лікування. Терапію необхідно розпочинати з лікування основного захво­рювання і запобігання впливу несприятливих факторів. Медикаментозна те­рапія полягає в призначенні препаратів, які покращують матково-плацен­тарний кровообіг (сигетін), мікроциркуляцію в плаценті та реологічні власти­вості крові (еуфілін, трентал, курантіл, реополіглюкін), мають антиоксидантні властивості (токоферол). Посиленню матково-плацентарного кровообігу сприяє також гіпербарична оксигенація.

Вибір оптимального методу розродження повинен базуватись на оцінці сту­пеня важкості і вираженості ФІШ. Хронічна гіпоксія або гіпотрофія плода, які не піддаються медикаментозній терапії, є показаннями до кесарського розтину.

У дітей, що народились, ступінь гіпотрофії визначають за масою та дов­жиною тіла. Гіпотрофією І ступеня вважають дефіцит маси на 15—20%, від належної для доношеного новонародженого, II ступеня — на 21—30%, III ступеня — на 31% і більше.

У новонароджених з гіпотрофією спостерігається порушення трофіки шкіри (мацерація, сухість, жовтяничне забарвлення), стоншення підшкірної жирової клітковини, лабільність температури, підвищення нервової збудли­вості, зміна діяльності функціональних систем. Внаслідок виснаження енер­гетичних запасів та порушення матково-плацентарного кровотоку ще внутрішньоутробно навіть нормальні пологи для таких дітей є великим на­вантаженням. Тому частота асфіксії серед них дуже висока. Часто буває аспірація навколоплідних вод з наступною пневмонією.

Такі немовлята потребують ретельного догляду та повноцінного вигодо­вування материнським молоком. При необхідності використовують білкові препарати, комплекс вітамінів, "ненатал", "пептіюніор".

Профілактика фетоплацентарної недостатності при вагітності полягає в виявленні і лікуванні ускладнень вагітності: гестозів, резус-конфлікту, екст­рагенітальної патології і переношування.

104

105