Задача № 8
1) Ведущим симптомом у данного больного является дисфагия. Дисфагия часто является первым проявлением рака пищевода, но не является ранним симтомом, поскольку возникает при циркулярном поражении органа. Считается, что при росте опухоли даже на ¾ окружности, растяжимость ¼ позволяет не испытывать ни каких затруднений глотания. Дисфагия классифицируется на следующие степени:
1 — я степень затруднение при прохождении твердой пищи.
2 — я степень больной не может принимать твердую пищу, проходит только жидкая и полужидкая пища.
3 — я степень больной не может принимать полужидкую пищу, проходит только жикость.
4 — я степень тотальная дисфагия.
Обязательны: Фибробронхоскопия для исключения врастания опухоли в трахеобронхиальное дерево. Эта мера необходима при раках верхнее и среднегрудного отдела пищевода, 15-25 см от резцов. Эти отделы пищевода синтопически близки к трахеи и левому главному бронху.
Осмотр ЛОР – врача для исключения пареза гортани на почве обширного метастазирования в лимфоузлы средостения со сдавлением возвратного нерва. Парез вокальных складок – признак нерезектабельности опухоли пищевода.
Желательны: Компьютерная томография и фиброэзофагоэндосонография. Эти методы позволяют точнее определить глубину прорастания опухоли через стенку пищевода и выявить регионарные лимфометастазы.
3) Операцией выбора при раке средне-грудного отдела пищевода является операция Льюиса, которая заключается в резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочным трансплантатом из комбинированного доступа (верхнесрединная лапаротомия и торакотомия справа). У данного пациента пластика желудком не возможна в связи с ранее выполненной резекцией желудка по поводу язвенной болезни. Выходом в подобных ситуациях является применение в качестве трасплантата для пластики пищевода правой или левой половины толстой кишки. Реже в качестве пластического материала используется тонкокишечный трансплантат. Пути проведения трансплантата на шею или в правый гемиторакс до уровня резекции пищевода, через средостение, под грудиной, под кожей.
Задача № 9.
1) Рак тела желудка. ЖКБ. Калькулезный холецистит. Хронический панкреатит вне обострения. Гипертоническая болезн IIа ст. Хронический гепатит В.
Рак желудка: «синдром малых признаков», рентгеноскопия желудка (на большой кривизне в средней третьи тела имеется опухоль смешанного типа роста до 8,0 см протяженностью), ФГС (по большой кривизне желудка в проекции его тела плоская опухолевая язва с подрытым дном, регидными краями), гистологическое заключение (низкодифференцированная аденокарцинома).
ЖКБ. Хронический панкреатит: анамнез (около 3 лет страдает ЖКБ с периодическими обострениями), УЗИ (наличие конкрементов в просвете желчного пузыря, усиление эхоплотности поджелудочной железы.
Гипертоническая болезнь: анамнез (в течении 6 лет принимает по назначению терапевта Арифон 1 таблетка утром, диротон 10 мг утром и вечером, цифры АД 130/90 — 160/100 мм.рт.ст.), акцент II тона на аорте, расширение границ сердца влево при перкуссии, и рентгеноскопи ОГК (умеренное расширение левых контуров сердца). IIа ст. постоянная гипертензия с начальной гипертрофией левого желудочка, редкими кризами.
Гепатит «В»: анамнез (перенес гепатит «В» 15 лет назад), сглаженность реберного края печени, лабораторных данных (НвsАg — положительный, АЛТ — 0,8, АЛТ — 0,9, щелочная фосфатаза — 2,0 ммоль/л)
2) К проявлениям рака желудка относятся: метастазы Вирхова — в левый надключичный лимфоузел, Шницлера — в Дугласово пространство, медсестры Жозеф — в пупок.
3) Дополнительно в онкологическом диспансере будут выполнены следующие исследования.
1. Ирригоскопия — большие опухоли средней трети тела по большой кривизне желудка синтопически близки к поперечной ободочной кишке, и могут в нее прорастать с образованием фистулы, что должно быть выявлено заблаговременно для планирования комбинированной операции — гастрэктомии с резекцией поперечной ободочной кишки.
2. Компьютерная томография органов брюшной полости для выявления сононегативных метастазов.
3.Лапароскопия – для выявления метастазов в брюшину и оценки резектабельности.
4) Да, на фоне обширных операций и особенно агрессивной химиотерапии возможна реактивация вируса гепатита «В», что приводит к тяжелому повреждению печени, послеоперационным осложнениям, отмене химиотерапии. В идеале перед началом противоопухолевого лечения проводится количественная оценка концентрации вируса и оценка его репликативной способности методом ПЦР.
Данному больному показана симультантная операция (когда в ходе резекции органа, пораженного опухолью проводится хирургическая коррекция неопухолевых заболеваний) – гастрэктомия с одномоментной холецистэктомией. Выполнение симультантных оперативных вмешательств целесообразно как с медицинских (лечение нескольких заболеваний в течении одного наркотического сеанса), так и с экономических позиций.