Задача №4:

1.Предположительный диагноз – первичный рак печени? Метастазы рака невыявленной локализации в печень?

2.Рак печени подразделяется на первичный и вторичный (метастатический). Для исключения метастатического характера поражения необходимо произвести первичного опухолевого очага в органах наиболее часто поражаемых раком: молочная железа, яичники, легкие, желудок, толстая кишка, поджелудочная железа. Кроме этого, может быть выполнено определение основных опухолевых маркеров: АФП, РЭА, СА15-3, СА125, СА19-9, ХГЧ, SCC. Для рака печени специфическим является только АФП. Окончательно подтвердить диагноз первичного рака печени позволяет диагностическая лапароскопия с взятием материала на морфологическое исследование или чрезкожная тонкоигольная пункция опухоли под УЗИ или КТ контролем.

3.В качестве дообследования необходимо проведения КТ с целью уточнения степени распространенности опухоли и исключения мультицентрического поражения. Кроме того, КТ с контрастным усилением имеет дифференциально-диагностическое значение. Дело в том, что гепатоцеллюлярный рак кровоснабжается за счет печеночной артерии, тогда как ткань печени получает преимущественно портальную кровь. Поэтому, отличительным признаком рака печени является усиленное контрастирование в артериальную фазу и ослабление контрастирования в портальновенозную. Наличие артериального усиления, сменяющегося вымыванием – признак рака печени со специфичностью 95%. С целью оценки функционального состояния печени используется ряд тестов: бромсульфалеиновый, антипириновый, клиренс лидокаина, клиренс индоцианида зеленого. Также используется радиоизотопное исследование выделительно-поглотительной способности печени с помощью Brom Mesida, меченного радиоактивным технецием. Считается, что при сохраненной функции печени и отсутствии цирроза 80-90% объема печени может быть безопасно резецировано. При циррозе печени достаточно оставить 50%.

4.В данном клиническом случае показано хирургическое лечение в объеме правосторонней гемигепатэктомии. Показанием к выполнению радикальной операции при раке печени (правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия) является наличие одиночного опухолевого узла, занимающего 1-2 сегмента печени при возможности хирургической обработки ворот печени. В современной онкохирургической практике может использоваться расширенная гемигепатэктомия (с резекцией сегментов остающейся доли). Выполнение сегментарных или неанатомичных резекций печени при раке может считаться условно радикальным. При невозможности выполнения гемигепатэктомии на фоне цирроза может быть выполнена трансплантация трупной печени. Одним из критериев выбора этой операции является наличие 1 узла до 5 см в диаметре или 2-3 узлов до 3 см в диаметре (Милан, 1994.). Следование этим ограничениям позволяет добиться пятилетней выживаемости до 40-50% (лучшая статистика японских хирургов). Расширение показаний ведет к ухудшению отдаленных результатов.

5.К стандартам лечения рака печени относят:

-чрескожную деструкцию опухоли введением этилового спирта в опухолевые очаги размером 2-3 см под УЗИ или КТ-контролем.

-чрескожную радиочастотную деструкцию под УЗИ, КТ-контролем или при лапароскопии. Противопоказанием является близость опухоли к крупным сосудам.

-трансартериальная эмболизация или химиоэмболизация питающего опухоль сосуда желатиновой губкой, микросферами крахмала с целью некроза опухоли. Процедура может предшествовать селективному введению химиопрепаратов.