Задача №6:
1.Клинический диагноз: рак ректосигмоидного перехода.
2.В качестве дообследования больному показано выполнение фиброколоноскопии для оценки вышележащих отделов кишки и исключения синхронных опухолей в кишечнике, повторной биопсии опухоли для верификации диагноза, КТ (МРТ) для уточнения характера образований в печени.
3. Данному больному показано хирургическое лечение. Объем операции – передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. При выявлении метастатического поражения печени – иссечение метастазов с целью максимальной циторедукции. Дальнейшее лечение будет зависеть от результатов исследования удаленного препарата. В случае обнаружения в регионарных лимфатических узлах метастазов, обязательным компонентом лечения будет адъювантная химиотерапия. Используемые препараты: фторурацил (в сочетании с лейковарином), Кселода, Оксалиплатин, Иринотекан, Тамудекс, УФТ. Обычно назначается 6 курсов терапии.
4.Лекарственное лечение при колоректальном раке применяется как при радикальном лечении (адъювантная терапия), так и при лечении паллиативном. С паллиативной целью используются также перечисленные выше препараты. Для повышения эффективности предложенных схем целесообразно включение в лечение таргетных препаратов Авастина, Вектибикса, Эрбитукса.
5.Скрининг – массовое профилактическое обследование населения для выявления бессимптомных ранних форм ЗНО. Лечение в этой фазе заболевания, как правило, приводит к полному излечению. Для массовых, скрининговых обследований населения в 70-е годы был разработан гемаккульт-тест в основе которого лежит выявление скрытой крови на основе гваяковой пробы. Гемаккульт-тест содержит фильтровальную бумагу пропитанную раствором гваяколовой смолы. На одну сторону этой бумаги пациент наносит каловые массы, на обратную сторону фильтровальной бумаги наносится реактив. При наличии в каловых массах свободного гемоглобина, фильтровальная бумага окрашивается в синий цвет, поскольку гемоглобин катализирует окисление гваяколовой смолы перекисью водорода. При геморрое данная реакция не происходит, так как эритроциты не успевают лизироваться. При положительном тесте пациенты подлежат исследованию на предмет выявления опухолевых поражений толстой кишки. Поскольку гемоккульт-тест бывает положительным не толко при раке, но и при полипах, его можно рассматривать как меру профилактики колоректального рака. Другой путь проведения скрининга – исследование крови на РЭА. В стадии разработки находится путь основанный на выявлении мутаций генов TP53, BAT26, K-RAS, выделенной из кала и умноженных с помощью полимеразной цепной реакции.
Задача № 7
1) Центральный рак правого легкого Т4N3M1. Патологический перелом II — го ребра. Парез правой половины гортани. Синдром Горнера. Синдром Пенкоста. Синдром Пьера-Мари-Бамбейгера. Метастазы в печень.
Центральный рак легкого — по данным ФБС поражен верхнедолевой бронх. Поражение крупных бронхов (главного, долевых, сегментарных) квалифицирует опухоль как центральную форму, опухоли из эпителия субсегментарных бронхов и бронхов мелкого калибра — периферические.
Т4 — опухоль вышла за пределы легкого и прорасла в неудалимые структуры верхушки плевральной полости и вызвала перелом II- го ребра.
N3 — лимфоузлы более 1,0 см в диаметре по данным КТ расцениваются как метастатические. 3 — й уровень поражения лимфоузлы средостения по обе стороны от трахеи. Лимфоузлы компрессировали правый гортанный нерв, расположенный трахео-пищеводной борозде, что вызвало парез и неподвижность правой половины гортани.
М1- УЗИ признаки метастазов в печени.
2) Синдром Горнера — птоз, миоз, энофтальм. Развившиеся вследствии компрессии опухолью или ее лимфо метастазами II-го симпатического ганглия, расположенного паравертебрально.
Симтом Панкоста — опухоль легкого, занимающая верхушку плевральной полости со сдавлением подключичного сосудисто-нервного пучка. Клинические проявления — отек отек и боль в верхней конечности на стороне поражения (сдавление вены), периферический паралич верхней конечности (сдавление периферического нерва).
Синдром Пьера-Мари-Бамбейгера — паранеопластический синдром, развивается когда опухоль гормональноактивной и продуцирует эстрогены, встречается у 18% больных плоскоклеточным раком легкого. Проявления - «барабанные палочки» гинекомастия, боли в крупных суставах.
Рак легкого образование в 99% случаев из эпителия бронхов. Бронхиальное дерево выстлано железистым эпителием. Типичные формы рака легкого:
а) Аденокарцинома — вторая по частоте форма в РФ.
б) Плоскоклеточный рак — первая по частоте в РФ, является результатом метаплазии железистого эпителия в плоский, и далее в плоскоклеточный рак.
в) Мелкоклеточный рак — рак из клеток APUD системы, крайне злокачественный, бурно метастазирующий.
В 1% случаев опухоли легкого имеют неэпителиальное происхождение. Это саркомы — ангиогенные, нейрогенные, соединительнотканные и т.д.
4) Данная опухоль не резектабельна в связи с местным ее распространением в купол плевральной полости, на аксилярный сосудисто-нервный пучок а также на задний отрезок II-го ребра и возможно на позвоночник.
Кроме этого по данным УЗИ в печени определяются множественные метастазы, что говорит о системном распространии опухоли.
Учитывая вышеперечисленные обстоятельства хирургическое лечение данному больному не показано. Химиолучевая терапия стабилизирует пргрессию опухоли, уменьшит перифокальную инвазию, уменьшит боль в конечности, улучшит качество жизни. Однако больной инкурабельн.