Задача №2.

1.Клинический диагноз: Рак правой молочной железы с регионарными метастазами в подмышечные л/у (T2N1M0). Данное заболевание – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Заболеваемость высока практически во всех развитых странах мира, исключая Японию. Низкая заболеваемость в странах Африки, Азии и Южной Америки. В России рак молочной железы занимает I место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, и этот показатель имеет тенденцию к росту и составляет 38,5 на 100000 населения. Максимальная заболеваемость РМЖ представлена в Москве, Санкт-Петербурге, Ярославской области; наименьшая – в Якутии, на Чукотке, в Республике Мари-Эл. РМЖ - преимущественно заболевание женщин.

2.У данной женщины к факторам риска возникновения заболевания можно отнести: раннее наступление менархе. В настоящее время возраст нормального менархе с 10 лет, но для женщины 38 лет нормальным можно считать возраст 13-14 лет. Продолжительные и обильные месячные, избыточный вес. Наиболее отягощающий фактор – семейный характер заболевания (2 женщины в семье уже перенесли рак молочной железы).

3.У данной женщины можно говорить о, так называемом, семейном раке молочной железы. Это подтверждается семейным анамнезом. Для оценки генетической предрасположенности к раку молочной железы в настоящее время производится определение мутаций генов BRCA1/BRCA2. Одной из мер профилактики семейного рака молочной железы является исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности. Кроме этого, пациентка подлежит постоянному диспансерному наблюдению. Необходимо выполнения самообследования молочных желез, регулярное выполнение УЗИ молочных желез и(или) маммографии с периодичностью 1 раз в год. В случаях отягощенного анамнеза и BRCA(+) статусе может решаться вопрос о профилактической (подкожной) мастэктомии

4.По условиям задачи верификация диагноза отсутствует. С целью морфологического подтверждения характера заболевания необходимо повторить попытку пункции опухоли. Также возможно выполнить трепан-биопсию образования для выполнения гистологического и иммуногистологического исследования. Лечение следует начать с предоперационной лучевой терапии в режиме укрупненных фракций (по 4Гр 5 дней) на первичную опухоль и пути лимфооттока I порядка: подмышечно-подключично-подлопаточную группу. Операция выполняется в последний день облучения. Рациональным объемом считается радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной (по Пейти-Диссену) или с сохранением обеих грудных мышц (по Маддену). После операции, при подтверждении наличия регионарных метастазов показано выполнение лучевой терапии в режиме динамического фракционирования (4Гр 3 дня, затем по 2 Гр 9 дней) на пути лимфооттока II порядка: парастернальные, под и надключичные. Целью облучения, как элемента комплексного лечения, служит дополнительная эрадикация опухоли и повышение радикальности операции. Вопрос о назначении химиогормонального лечения должен будет решен после получения результатов иммуногистохимического исследования удаленной опухоли. Целью иммуногистохимического исследования является определение в опухоли рецепторов к половым гормонам, а также экспрессии гена HER-2neu, имеющего важное прогностическое значение.

5.Показанием к воздействию на органы женской репродуктивной системы являются распространенный РМЖ и обнаружение рецепторов к эстрогенам и прогестеронам в опухоли. Целью этого воздействия является выключение функции яичников и блокады половых гормонов надпочечникового происхождения. Поставленная цель может быть достигнута хирургическим способом (лапароскопическая овариоэктомия), облучением яичников глубоким рентгенизлучением, а также медикаментозно, назначением аналогов гонадотропин релизинг-фактора (Золадекс). Женщинам в постменопаузе с целью гормонотерапии назначаются антиэстрогены (Тамоксифен) или ингибиторы ароматазы (Аримидекс, Аромазин, Фемара). В качестве противоопухолевой гормонотерапии при раке молочной железы могут также использоваться андрогены.