Задача №5:

1.Клинический диагноз: рак слепой кишки, токсико-анемическая форма.

2.Дифференциальную диагностику проводим с аппендикулярным инфильтратом: для последнего характерно наличие в анамнезе приступов боли в правой подвздошной области; эндоскопически и рентгенологически изменения со стороны толстой кишки отсутствуют или затрагивают только купол слепой кишки. Общее состояние на момент постановки диагноза, как правило не страдает. Дифференциальная диагностика с болезнью Крона основана на особенностях клиники последнего (расстройство стула, кал с примесью крови, боли в животе), особенностях эндоскопической картины (обнаружение патологических очагов на всем протяжении ободочной кишки), рентгенологической картины (чередование пораженных и обычных участков кишки; стенка кишки в местах поражения ригидная, просвет сужен; отмечается нечеткость и деформация контуров, возможно наличие наружных и внутренних свищей). При дифференциальной диагностики с НЯК основываются на особенностях клиники (она сходна с болезнью Крона), всегда поражается прямая кишка (в данном случае изолированное поражение слепой кишки), особенностях эндоскопической картины (от зернистой слизистой до обширных язвенных поражений с псевдополипозными разрастаниями, слизистый эксудат), рентгенологических данных (равномерное сужение и укорочение кишки, зазубренность и нечеткость контуров кишечной трубки, продольная ориентация складок слизистой, изменение структуры слизистой, появление мелкой или крупной сетчатости). Обязательное гистологическое исследование.

3.При раке ободочной кишки выделяют несколько клинических форм: обтурационная (характерна для рака левой половины ободочной кишки. Ведущий симптом – кишечная непроходимость), энтеро-колитическая (в клинике отмечается чередование запоров и поносов), диспептическая (преобладают «желудочные жалобы»), токсико-анемическая (ведущий симптом – анемия, не связанная с перенесенным кровотечением), псевдовоспалительная (проявляется симптомами острого воспаления в животе), опухолевая форма (на фоне общего благополучия обнаруживается опухоль в брюшной полости).

4.При раке ободочной кишки операции могут носить радикальный, паллиативный или симптоматический характер. Объем радикальной операции зависит от локализации опухоли: правосторонняя, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, резекция сигмовидной кишки. При осложненном раке (непроходимость, перфорация опухоли, перитонит итд.) возможно выполнение обструктивной резекции кишки (как пример – операция Гартмана). Паллиативные операции выполняются в том же объеме, но с оставлением неудалимых фрагментов опухоли или метастазов с целью улучшения состояния больного и создания условий для дальнейшего, лекарственного лечения. Симптоматические операции предназначены для ликвидации осложнений, чаще свего непроходимости (колостомия, формирование обходного анастомоза). У данной больной показано выполнение правосторонней гемиколэктомии.

5.Лекарственное лечение рака ободочной кишки используется с адъювантной или паллиативной целью. Показанием к адъювантной химиотерапии является местно и местно-регионарно распространенный рак (T4N0M0, T1-4N1-2M0 или стадии по Duke's В2 и С). Наиболее часто для адъювантной химиотерапии используют сочетание 5-фторурацила с лейковорином (схема Мейо) или Капецитабин (Кселода) в сочетаниях с Оксалиплатином, Иринотеканом. Может использоваться Ралтитрексид (Томудекс), УФТ. Паллиативная химиотерапия направлена на сдерживание опухолевого процесса и наиболее эффективна при ее сочетании с операцией. В последние годы большое распространение получила таргетная терапия с ингибиторами эндотелиального фактора роста (Авастин) или эпидермального фактора роста (Эрбитукс, Вектибикс).