Задача №3:

1.Предположительный диагноз: рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха, холестатический гепатит.

2.Продемонстрированы лабораторные синдромы подпеченочной желтухи: увеличение концентрации общего билирубина с увеличением концентрации прямого билирубина, щелочной фосфотазы (индикатор холестаза), повышение давления в ЖВП, повышение уровня γ-ГТ (мембраносвязанного фермента, попадающего в кровь при разрушении гепатоцитов в результате подпеченочного блока). При надпеченочной желтухе возрастает концентрация непрямого билирубина, при печеночной – возрастают обе фракции.

Синдром цитолиза гепатоцитов: увеличение АлАТ, АсАТ. Возможен расчет индекса ДеРитиса АсАТ/АлАТ=1,33; он повышается при инфаркте миокарда и понижается при механической желтухе. В нашем случае он меньше 1,33, что говорит в пользу механической желтухи.

Рост концентрации опухолевого маркера СА19-9 характерен для рака поджелудочной железы, но не является абсолютно специфическим и выявляется также в легких, печени, желудке, кишечнике.

3.Дифференциальную диагностику необходимо начать с определения характера желтухи: надпеченочная, печеночная или подпеченочная. Данный диагноз необходимо дифференцировать с желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. При желчекаменной болезни характерно острое начало или указание на наличие в анамнезе приступов печеночной колики, не определяется симптом Курвуазье-Терье, пальпация желчного пузыря болезненная, характерна (но не обязательна) клиника холангита. При выполнении УЗИ и КТ отмечается наличие конкрементов в желчном пузыре и внепеченочных желчных ходах. При ФГДС возможно определение вклинившегося в большой дуоденальный сосок камня, наличие папиллита. В качестве дифференциально-диагностического мероприятия возможно выполнение ретроградной дуодено-холангиографии. Другое заболевание, с которым возможно проведение дифференциальной диагностики – псевдоопухолевая форма хронического панкреатита, что является сложной задачей. Помимо стандартных методов исследования, выполняется ретроградная панкреатохолангеография (верзунгография), ангиография, КТ с боллюсным контрастированием. Дифференциально-диагностическим признаком может служить повышение уровня специфических опухолевых маркеров (СА19-9). Окончательный диагноз ставится может быть поставлен в результате диагностической операции.

4.У данного больного в качестве дообследования необходимо проведение КТ, целью которой является уточнение размеров опухоли и ее взаимоотношение с окружающими органами и тканями, прежде всего – состояние верхней брыжеечной вены, что имеет первоочередное значение при определении резектабельности рака. Кроме того уточняется наличие регионарных парапанкреатических и отдаленных метастазов.

5.Основным методом лечения рака головки поджелудочной железы является хирургический. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия механической желтухи. При желтушном варианте рака в качестве первого этапа лечения применяется дренирующая операция, целью которой является декомпрессия ЖВП. Это может выполняться несколькими путями: чрескожно-чрезпеченочное дренирование внутрипеченочных желчных ходов, формирование холецистостомы (лапароскопической или при лапаротомии), формирование обходного холецисто-энтероанастомоза, стентирование зоны опухолевого сужения. После нормализации биохимических показателей крови и восстановления общего состояния больного возможно выполнение второго, радикального – этапа операции. Объем радикальной операции – гастропанкреатодуоденальная резекция (оп. Уиппла) или гастропанкреатоспленэктомия. При безжелтушном варианте течения рака возможно выполнение хирургического лечения в один этап. При нерезектабельном раке операция направлена на ликвидацию желтухи одним из перечисленных выше способов.