Ответы к сиутационным задачам по онкологии для государственной итоговой аттестации выпускников по специальности лечебное дело задача №1:

1.Меланома кожи левой голени. В пользу диагноза говорят данные анамнеза (наличие невуса, факт его травмирования), «симптомы активизации (малигнизации) невуса: (зуд, покраснение вокруг образования, рост образования и изменение его поверхности), внешний вид опухоли и наличие гиперплазированных паховых лимфатических узлов на стороне поражения, у которых, по данным УЗИ, нарушена структурность.

Возможность морфологической верификации диагноза меланомы на этапе до хирургического лечения ограничена. Эксцизионаая биопсия категорически противопоказана. При наличии на поверхности опухоли эрозий и изъязвлений возможно получение цитологической верификации путем взятия отпечатков с поверхности опухоли. Другим путем верификации диагноза является пункция увеличенных региональных лимфатических узлов. Это возможно выполнить в данном клиническом случае.

2.В основу классификации меланомы положены 3 критерия: глубина прорастания опухолью кожи, наличие или отсутствие регионарных лимфометастазов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов (печень, кости, легкие).

Глубина прорастания кожи – один из факторов прогноза. В системе Кларка патоморфологи ориентируются на гистологические структуры (I уровень – меланомы эпидермиса, II – в пределах сосочкового слоя дермы, III – достигает сосочково-сетчатого перехода, IV - прорастает сетчатый слой, V уровень инвазии – проникновение в подкожную жировую клетчатку). В системе Бреслоу оценивается толщина опухоли в миллиметрах (до 0,75 мм, от 0,76 до 1,5 мм, от 1,6 до 4 мм и более 4 мм в глубину кожи).

3.Хирургическое лечение меланомы кожи проводится только под общим обезболиванием и включает в себя широкое иссечение опухоли с кожей, подкожной клетчаткой подлежащей фасцией и апоневрозом. Края разреза должны отступать от краев опухоли на 3-6 см. При расположении опухоли в области естественных отверстий допустимо ограничить разрез 2-3 см. При расположении опухоли на пальцах выполняется ампутация. Хирургическое лечение может быть дополнено лечебной (при наличии гиперплазии регионарных лимфатических узлов) или профилактической лимфаденэктомией (при глубоких меланомах и высоком риске обнаружения микрометастазов в регионарных лимфатических узлах).

4.Комбинированное лечение, как правило, включает в себя сочетание хирургического метода с иммунотерапией. Показанием к назначению адъювантной иммунотерапии является местно-распространенная меланома. Иммунотерапия проводится рекомбинантным α-интерфероном (Интрон А, Реаферон) в разовой дозе 3-5 млн. ЕД длительно. При метастазах меланомы назначают химиотерапю, чаще используют Дакарбазин, Винбластин и препараты платины как в монорежиме так и в различных комбинациях. В ряде случаев может использоваться гормонотерапия (тамоксифен, преднизолон, дексаметазон).

5.В данном клиническом случае предполагается выполнение иссечение первичного очага в стандартном объеме с одновременной операцией Дюкена (пахово-бедренная лимфаденэктомия). Важно: при явном поражении паховых лимфатических узлов адекватным объемом лимфодиссекции может служить операция Дюкена совместно с операцией Мельникова (внебрюшинное удаление подвздошных лимфатических узлов). В данном случае, по результатам КТ поражение подвздошных лимфатических узлов не выявлено. По этому, от операции Мельникова можно воздержаться.