1. Диагностика

Диагноз ЦМВ-инфекции основан на клинической картине и лабораторных методах исследования.Лабораторные методы идентификации цитомегаловируса включают:- выделение вируса в клеточной культуре; - цитологическое исследование (световая микроскопия)- обнаружение специфических гигантских клеток с внутриядерным включением; - иммуноферментный метод (ИФА) - обнаружение в крови специфических антител к цитомегаловирусу классов M и G; - полимеразная цепная реакция - позволяет определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях.Лечение цитомегаловирусаВирусоносительство и мононуклеозоподобный синдром у лиц с нормальным иммунитетом лечения не требует.Лечение назначают при выявлении различных генерализованных форм инфекции. Все применяемые противовирусные препараты (фоксарнет, ганцикловир, валганцикловир) являются токсичными и обладают массой осложнений, поэтому они назначаются только по жизненным показаниям. В некоторых случаях используют антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект). Лечение как правило проводят в условиях стационара.

2. Мальчик 5 лет, наследственность: СД, болен около 1 мес., жалобы на жажду, учащенное мочеиспускание, ацетона в моче нет.

1. Поставить диагноз.

Сахарный диабет, инсулинозависимый, семейный, фаза декомпенсации без кетоацидоза.

2. Назначить лечение.

Определение уровня гликированного гемоглобина, гликемический профиль, КЩС крови, биохимический анализ крови. УЗИ органов брюшной полости, консультация офтальмолога.

3. Определить план обследования.

Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом нуждается в стационарном лечении. В последующем госпитализация проводится при обострении заболевания, не поддающегося коррекции в амбулаторных условиях. Лечение включает в себя диетотерапию, инсулинотерапию, назначение липотропных средств, витаминов, организацию гигиенического режима, поддержание достаточной физической активности, обучение больных контролю за своим состоянием, а членов их семей - необходимой помощи больным.

Диета больных сахарным диабетом должна приближаться к физиологической по энергоемкости и соотношению основных пищевых ингредиентов. В остром периоде ограничивают жиры, учитывая склонность больных к кетозу и жировой инфильтрации печени. Продукты, содержащие легко усвояемые углеводы, исключаются. Содержание белков соответствует физиологической норме. Пищу принимают до 6 раз в сутки через 15-30 минут после введения инсулина.

В детской практике используются человеческие инсулины, которые практически не оказывают побочного действия в связи с высокой степенью очистки от балластных веществ.

Начинают инсулинотерапию с введения инсулина короткого действия. Первая доза инсулина до 0,5-1 ед. Дальнейшая доза инсулина изменяется зависимости от динамики уровня сахара в крови. Инсулин вводится подкожно. Введение короткого инсулина перед каждым основным приемом пищи и пролонгированного инсулина 1-2 раза. Такая схема позволяет, в определенной мере, приблизиться к физиологической секреции инсулина у здоровых. Лечение инсулином должно проводиться под постоянным контролем уровня сахара крови. В настоящее время эта проблема решается в домашних условиях с помощью индивидуальных глюкометров.

Инсулин вводят в разные участки тела (плечи, бедра, ягодицы, живот, под лопатки). В начале для введения инсулина используются одноразовые инсулиновые шприцы, затем переходят на специальные шприцы-ручки.

Дети с сахарным диабетом должны находится под постоянным наблюдением эндокринолога с целью коррекции лечения.

4. Обоснуйте фазу заболевания.

На фазу заболевания указывают стабильные симптомы, отсутствие болевого синдрома и диспепсических явлений, отрицательный анализ мочи на ацетон.

5. Оцените физическое развитие.

Рост выше возрастной нормы, масса тела в пределах нормы.

3. Девочка 4 лет.

Данные анамнеза6 ребенок от нормальной беременности, срочных родов. Росла и развивалась нормально. Вскармливалась ждо 2 мес. Естественно…

Диагноз: краснуха

С какими заболеваниями необходимо проводить диф. Диагноз: Корь, аллергическая сыпь, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, псевдотуберкулез.

Назначьте лечение: симптоматическое - постельный режим, обильное питье, рациональное питание, жаропонижающие, витамины.

Какие могут быть осложнения: полиартрит энцефалит, у беременных: эмбрио- и фетопатии.

Какие профилактические мероприятия необходимо провести:

В очаге: больного изолируют на 5 дней с момента появления сыпи, контактировавшие с ним дети остаются в коллективе, но подлежат ежедневному осмотру в течение 21 дня, беременных изолируют наблюдают в течение 21 дня.

Специфичекая профилактика: живая ослабленная сыворотка 12 мес, 6 лет, 13 лет для девочек.

БИЛ.29

1. Ребенок 11 месяцев. Данные анамнеза: родился от 2-й беременности, осложненной нефропатией в последнем триместре, срочных родов.

Диагноз: рахит III ст., период разгара, острое течение

Факторы, способствовавшие развитию заболевания: неправильное питание матери, она редко находилась на свежем воздухе, нефропатия в последнем триместре беременности. Неправильное питание ребенка (с 4-х мес искусственное вскармливание кефиром, нарушение графика введения прикорма), неправильный режим гуляния с ребенком.

Б/х анализ крови: выраженная гипофосфатемия, выраженная гипокальциемия, высокий уровень ЩФ.

Грубую деформацию костной ткани можно объяснить нарушением эндохондрального окостенения, разрастанием остеоидной ткани, недостаточной минерализацией костной ткани и размягчением преобразованной кости.

Лечение:

вит Д – суточная доза: 6000 – 8000 МЕ (курсовая доза: 800000 – 1000000 МЕ), затем: по 400 МЕ в сутки.

ИЛИ: лечение с помощью УФО (10-15 сеансов на курс лечения), при этом вит Д не назначается

Цитратная смесь (для улучшения резорбции вит Д в кишечнике) по одной чайной ложке в день 10-12 дней

Соли кальция: перорально по 0,5-1,0г в сутки в течение первых 10 дней лечения. Соли фосфора.

2. Мальчик 10 лет поступил в отделение с жалобами на сильную головную боль, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи

Диагноз: Постскарлатинозный острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, острая почечная недостаточность.

Обоснование диагноза:

Стрептококковая ангина в анамнезе.

Урежение мочеиспускания, моча цвета мясных помоев.

Отеки на лице, туловище, конечностях.

Синдром гипертонии.

Гипертрофированные миндалины, увеличенные тонзиллярные лимфоузлы.

Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.

Повышенное СОЭ.

Повышенный удельный вес мочи, макрогематурия.

Повышенная мочевина, креатитинин, гиперкалийемия.

Данное заболевание является осложнением стрептококковой ангины.

Неотложная терапия на момент осмотра:

фуросемид-1-2 мг на кг внутривенно.

далее коррекция водно-электролитных нарушений.

Гормональная терапия в данном случае не показана.

Показана диета с ограничением количества жидкости и белка, ограничение продуктов, богатых калием.

3.

Мальчик 7 лет.

Данные анамнеза: заболел остро, появился озноб, повысилась температура тела до 39,5 С. Беспокоили головокружения…

Диагноз: ОРВИ

Назначьте лечение:

постельный режим с постепенным расширением его по мереи улучшения состояния больного.

Диета: обильное питье, полноценное питание

Препараты парацетамола (панадол, тайленол)- жаропонижающие

Димедрол, супрастин, клемастин – десенсибилизирующие препараты

Галазолин, нафтизин - сосудосуживающие средства/капли

Оксолиновая мазь

Мукалтин, амброксол, бромгексин – отхаркивающие средства

Хлоргексидин, ромазулан, ротокан – антисептические средства для полоскания горла

Витамины – Центрум, витрум.

Какие профилактические мероприятия следовало бы провести в семье после заболевания брата: временно ограничить его общение с остальными членами семьи

С какими заболеваниями необходимо проводить диф. Диагноз:

С другими ОРВИ (грипп, парагрипп, респираторно-сенцитиальная инфекция, риновирусная инфекция, энтеровирусная инфекция)

С продромальном периодом кори

С катаральными предвестниками бронхиальной астмы

С гриппоподобным проявлением ряда хронических заболеваний (лейкоз туберкулез)

Тяжелые формы ОРВИ дифференцируют с крупозной пневмонией, сепсисом, малярией, менингитом, менингоэгценфалитом

С дифтерийным поражением конъюктивы

Какие возможны осложнения:

Пневмония, бронхит, бронхиолит

Острый стеноз гортани (синдром крупа)

Серозный менингит, менингоэнцефалит, невриты

Миокардиты

Инфекции мочевыводящих путей, холангит.

БИЛ 30.

1. Мальчик 6 месяцев, поступил в грудное отделение весной в связи с внезапным приступом судорог, остановкой дыхания, цианозом.

Диагноз: спазмофилия

Б\х анализ крови: гипокальциемия, гиперфофатемия, повышение щелочной фосфатазы

Механизм развития судорог: приступ апноэ, затем вовлечение поперечно-полосатой мускулатуры всего тела

Изменения КЩС: алкалоз

Развитие судорожного синдрома связано с временем года: в весеннее время бывают приступы спазмофилии, видимо из-за авитаминоза вит Д и гипокальциемии

2. Девочка 8 лет поступила в нефрологическое отделение с жалобами на отеки и редкое мочеиспускание.Данные анамнеза:

Диагноз: хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, волнообразное течение, активная стадия.

Для уточнения функций почек необходимы:

Анализ мочи по Земницкому.

Суточная экскреция белка.

Биопсия почки.

В связи с неэффективностью данной терапии необходима назначение цитостатических препаратов (циклофосфамид, хлорамбуцил)

Осложнения глюкокортикоидной терапии у данного ребенка:

Синдром Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, ожирение по верхнему типу, климактерический бугорок.

Ребенку необходима диета 7- низконатриевая, молочно-растительная с квотой белка 2г на кг в сутки.

3. Задача № 120

Мальчик 12 лет Данные анамнеза: болен 12 день. Заболевание началось с повышения температуры до 37,8°С, сухого, лающего кашля, заложенное носа, чувства першения

Коклюш.Подтвердить с помощью бактериологического исследования ( посев не позднее 2 недели и у постели больного), ПЦР выявление возбудителя в мазках из носоглоточной слизи.

Выделяемый коклюшной палочкой токсин (термолабильный экзотоксин) действует на дыхательную и сосудистую системы, вызывая спазм бронхов и сосудов, а так же токсины раздражают чувствительные нервные окончания слизистой оболочки дыхательных путей, в результате чего формируется кашлевая детерминанта и вознкают приступы судорожного кашля.

Лечение: на дому. Гиг. уход, высококалорийное и витаминизированное питание малыми порциями после приступа кашля. Проветривание, прогулки, досуг –чтение, игры. Витамины, антигистаминные (клемастин, лотардин), противокашлевые (бронхикум, синекод, стоптуссин).

Детям младшего возраста – фенобарбитал, оксигенотерапия, отхаркивающие препараты, санация дых. путей. Проводить 10 дневный курс лечения гидрокортизоном или преднизалоном, противококлюшным ИГ.

Аб при тяжелых формах – эритромицин, азитромицин, амоксициллин и др.У детей первого года жизни непродолжительный катаральный период, среднетяжелое или тяжелое течение, частое развитие осложнений. Приступы апноэ, с цианозом, гипоксией, развитием судорог. Это очень опасно.

БИЛ.31.

1. Задача №26

Ребенок 11 месяцев. Данные анамнеза: родился от 2-й беременности, осложненной нефропатией в последнем триместре, срочных родов.

Диагноз: рахит III ст., период разгара, острое течение

Факторы, способствовавшие развитию заболевания: неправильное питание матери, она редко находилась на свежем воздухе, нефропатия в последнем триместре беременности. Неправильное питание ребенка (с 4-х мес искусственное вскармливание кефиром, нарушение графика введения прикорма), неправильный режим гуляния с ребенком.

Б/х анализ крови: выраженная гипофосфатемия, выраженная гипокальциемия, высокий уровень ЩФ.

Грубую деформацию костной ткани можно объяснить нарушением эндохондрального окостенения, разрастанием остеоидной ткани, недостаточной минерализацией костной ткани и размягчением преобразованной кости.

Лечение:

вит Д – суточная доза: 6000 – 8000 МЕ (курсовая доза: 800000 – 1000000 МЕ), затем: по 400 МЕ в сутки.

ИЛИ: лечение с помощью УФО (10-15 сеансов на курс лечения), при этом вит Д не назначается

Цитратная смесь (для улучшения резорбции вит Д в кишечнике) по одной чайной ложке в день 10-12 дней

Соли кальция: перорально по 0,5-1,0г в сутки в течение первых 10 дней лечения. Соли фосфора.

2. Задача № 115

Мальчик 3. 6 лет.Данные анамнеза: ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, мать перенесла грипп в 1-ом триместре беременности.

Сахарный диабет инсулинозависимый, семейный, фаза декомпенсации с кетоацидозом, синдром Нобекура, баланит.

О фазе декомпенсации сахарного диабета говорят высокие цифры сахара крови натощак 15 ммоль/ л, сахар в моче, ухудшение общего состояния ребенка, нарастание симптомов диабета (жажда, мочеиспускание, слабость, адинамия, похудание, несмотря на повышенный аппетит, присоединение инфекционных осложнений в виде баланита). А так же клинические и лабораторные симптомы кетоацидоза болей в животе, запах ацетона изо рта, а также ацетон в моче (++++). Изменения в биохимическом анализе крови – гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, увеличение уровня мочевины в крови.Синдром Нобекура – физический инфантилизм ( рентгенограмма кисти – дифференцировка костей соответстует 4 годам), гепатомегалия ( увеличение обьема живота, печень + 8 см из под края реберной дуги), склонность к ацидозу ( настоящее состояние, кетоацидотическая кома 2 ст. в анамнезе) и гипогликемическим состояниям ( анамнез)

ОбследованиеОпределение уровня гликированного гемоглобина

Определение гликемического профиля

Электролиты крови (натрий, калий, хлор)

Общий анализ крови : гемоглобин, гематокрит

КЩС ( рН крови, ВЕ)Б/Х ( АЛАТ, АСАТ)

Контроль суточного диурезаЛечене:

ДиетаИнсулинотерапия для коррекции кетоацидоза- низкие дозы инсулина короткого действия 0.1 ед/кг в\в до ликвидации кетоацидоза, далее индивидуальный подбор дозы в стационаре.

Коррекция КЩС – 2% раствор бикарбоната натрия (ректально теплый раствор капельно 5-6 мл на кг массы тела) Липотропные средства

Витамины

3. Задача №118

Мальчик поступил в стационар в возрасте 5,5 месяцев. Доставлен бригадой скорой помощи в отделение реанимации

1.Менингококкемия, менингококковый менингит.

2.Лечение:Госпитализация в ИБЛевомицетинсукцинат 100 мг/ кг/ сут за 4 введения 5-10 дней или Бензилпенициллин 400 тыс ед на кг в сут ( 6-8 иньекций каждые 3-4 часа без ночного перерыва)

Противошоковая терапия: ГК в/в, кристаллоидный р-р Рингера, коллоидные растворы - Реополюглюкин, альбумин, плазма.(соотношение 3:1)Лазикс 3.Обследование:

Бактериология крови Бактериология слизи из носоглотки

Серологические анализы 4. Введение карантинных мероприятий 10 дней. Обследование членов семьи на носительство менингококка – мазок из носа и глотки – 2 раза за период карантина.

Ежедневный осмотр контактировавших лиц. При выявление носительства, человека изолируют и лечат на дому до получения отрицательных результатов бактериологического исследования.

При отсутствии лечения неблагоприятный смерть через 6- 48 часов.При адекватной терапии более благоприятный.

БИЛ.32.

1. Т - токсоплазмоз (toxoplasmosis)О - другие инфекции (others)R - краснуха (rubella)С – цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus)H - герпес (herpes simplex virus)При беременности опасно первичное заражение какой-либо из группы TORCH-инфекцией. То есть встреча с той инфекцией, к которой не выработался иммунитет. Такое заражение сопровождается выраженной циркуляцией в крови микробов, которые могут попадать в организм ребенка.Важной особенностью инфекций этой группы является то, что симптомов может не быть или они могут быть маловыражены. В это время инфекция будет пагубно влиять на состояние плода и на течение беременности.

2. Задача 79.

Данные анамнеза: девочка 12 лет от I беременности, протекавшей с токсикозом в I половине.Диагноз:Острый пиелонефрит.

Обоснование диагноза:Переохлаждение, боли в поясничной области и внизу живота, учащенное болезненное мочеиспускание, лихорадка до 40.Бледные кожные покровы, синева под глазами, отдышка- интоксикационный синдром.Болезненность по ходу мочеточников, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон.

Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ.

Лейкоцитурия, рост кишечной палочки.

Дополнительные обследования:

Цистография.Б\х крови

Посев цервикальной слизи на выявление патогенной микрофлоры.

Возникновению заболевания способствовало переохлаждение.

Что следует уточнить в дополнительном анамнезе? Наличие болей в животе в прошлом, эпизоды подъема температуры без катаральных явлений- хронический пиелонейрит.

Лечение:1. Режим постельный.2. Стол 15, но с ограничением соли.

3. цефамизин.4. фурагин.5. инфузионная терапия?

3. Задача 132

Мальчик 4 лет

Данные анамнеза: рос и развивался нормально, ОРВИ болел редко,

аллергических реакций не наблюдалось…

1. Диагноз: дифтерия гортани, круп, стеноз 2 ст.

2. Проведите дифференциальный диагноз:

• Синдром крупа при острых респираторных заболеваниях, при кори

• Ларинготрахеобранхит при гриппе

При дифтерии симптом лающего кашля, охриплости голоса, интенсивной

одышки неуклонно нарастают параллельно друг другу, отсутствуют

выраженные катаральные явления, возможны налеты на миндалинах. При

респираторных проявлениях нет параллелизма, есть наличие яркого

воспаления в глотке.

3. Исследования для уточнения диагноза: бактериологическое

исследования мазков из носоглотки и носа (сбор материала с краев налета,

без предварительного полоскания зева, натощак), тестирование сыворотки

крови на содержания антитоксина (редко) + Эпидемиологическая ситуация!

4. Какую дозу сыворотки стоит назначить на курс лечения: 200-450

тыс. МЕ

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании:

Инфекционно-токсический шок, миокардит, периферические парезы и параличи

мягкого неба,аккомодации, мимических мышц, нефротический синдром.

БИЛ33.1. Сначала возбудитель респираторного хламидиоза поселяется вне клетки. Эту стадию принято называть инфекционной. Вторая стадия – ретикулярная – характеризуется тем, что хламидия поселяется в клетке, где и происходит ее размножение. За период своего функционирования она увеличивается в 3 или 4 раза. Через 48—72 часа клетка разрушается и элементарные тельца выделяются во внешнюю среду, таким образом распространяясь по организму. Хламидиоз развивается всего за двое суток. Хламидия напоминает вирус тем, что является полностью внутриклеточной бактерией: зависит от питательных веществ и энергии клетки, внутри которой развивается и размножается.

Чаще всего у новорожденных инфекция принимает генерализованный характер, то есть поражает различные органы. У некоторых детей хламидии оказывают прямое действие на ткань легких.Болезнь в большинстве случаев проходит аналогично бронхиту, конъ­юнктивиту, пневмонии.Респираторный хламидиоз у детей, протекающий по типу конъюктивита, называется хламидийным конъюнктивитом. Он может появиться сразу после рождения, на 2-3 неделе либо позже.Начало болезни отмечается покраснением глаз (обоих) и появлением гноя. На конъ­юнктиве, особенно в области нижней переходной складки, постоянно обнаруживаются крупные фолликулы ярко-красного оттенка (располагаются рядами).Хламидийная пневмония тоже имеет постепенное начало. Среди первых симптомов: сухой непродуктивный усиливающийся постепенно кашель (становится со временем приступообразным), общий цианоз, рвота, без реприз. Общее состояние практически в норме.Одышка при хламидийной пневмонии постепенно становится более сильной. Ребенок делает около 50-70 вдохов за минуту. При дыхании ребенок кряхтит, но дыхательная недостаточность слабо выражена.К концу 1-й и на протяжении 2-й недели в легких формируется картина двусторон­ней диссеминированной пневмонии. Прослушивание позволяет выявить крепитирующие хрипы, в основном на высоте вдоха.Объективный осмотр показывает ярко выраженную пневмонию с нетяжелым общим состоянием (признаки интоксикации минимально выражены). Пневмония проявляется одышкой, рассеянными крепитирующими хрипами над всей поверхностью обоих легких, цианозом и пр.

2. Задача 86.

Мальчик 7 лет поступил в стационар с жалобами на головную боль, ночной энурез.Данные анамнеза

Диагноз: 2-сторонний гидронефроз. ХПН 2-ой степени.

Дополнительные исследования:

Цистография.Урография.МРТ органов брюшной полости.

Патогенез почечной гипертензии: повреждение почек- повышенное выделение ренина-…- ангиотензин 2- прямое влияние на сосудистую стенку.Лечение:Сейчас- диализ.

В перспективе- трансплантация почки.

При своевременном диализе и трансплантации почки прогноз относительно благоприятный

3. Задача 131

Девочка 4 лет

Данные анамнеза: от нормальной беременности, роды со стимуляцией в срок.

В возрасте 2 лет перенесла ветряную оспу…

1. Поставьте диагноз согласно классификации: дифтерия зева,

токсическая форма 3 ст

2. Исследования для подтверждения диагноза: бактериологическое

исследования мазков из носоглотки и носа (сбор материала с краев налета,

без предварительного полоскания зева, натощак), тестирование сыворотки

крови на содержания антитоксина (редко) + Эпидемиологическая ситуация!

3. Какое осложнение имеет место у нашего ребенка: инфекционно

токсический шок 2 степени, миокардит.

4. Назначьте лечение:

• Ввод противодифтерийной сывротки в/м или В/в, сперва проба по

Безредко (ввод внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки в

сгибательную поверхность предплечья. Отрицательный результат –

отсутствие реакции или наличие папул не более 0,9 см в диаметре через

20 мин. после введения. После вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, при

отсутствии реакции через час вводят всю оставшуюся дозу в/м). N 10-15

тыс МЕ (при локализованной форме) до 200-450 тыс. МЕ (при токсических

формах). В 1 или 2 приема..или при токсических формах ежедневно до

исчезновения пленок.

• Назначают антибиотики (пенициллин, эритромицин) на 5-7 день

• Дезинтоксикационная терапияи глюкокортикоиды (при тяжелых

формах)

• При 2-3 степени стеноза (угроза асфиксии) – трахеостомия,

интубация трахеи

• Витаминотерапия.

5. Укажите меры по отношению к другому ребенку, находившемуся в

контакте с больной: в очагах инфекции обследуются все контактирующие

лица (мазок из ротоглотки и носа). Наблюдение за больными в течение 7

дней. После изоляции больного заключительная дезинфекция.

БИЛ34.

1. Задача 38.

Девочка 9 дней, поступила в отделение патологии раннего возраста из отделения реанимации новорожденных.

Данные анамнеза: 8 беременность, протекавшая с нефропатией во 2-й половине. Роды 2-е в срок,

Задание:

1. Сформулируйте развернутый диагноз

Сепсис.Септикопиемия. ( Пупочный сепсис).

Предрасполагающие факторы :Интранатальное инфицирование( острая форма.), т.к. у матери повышение температуры + плохой гинекологич анамнезa скорей всего инф-я. aпадение общей резистентности ребенка(мех. пособие,асфиксия.

Клин. Признаки сепсиса: пневмопатия(жест. Дых-е), т.к. наруш-е микроциркуляции и метаболич. наруш-й , угнетение ф-ий ЦНС, вздутие живота, диспептические расстройства, гепатоспленомегалия. + также могут быть: непереносимость кормлений, нестабильность температуры, сонливость, раздражительность, бледность кож. покровов.

Локальные симптомы:Венозная сеть на животе, отечность и инф-я тканей вокруг пупка, с-м Краснобаева(напряжение прямой мышцы живота на стороне пораженного сосуда), появление гноя, вздутие живота.

Геморрагический с-м-петехиальная сыпь

Наличие нескольких очагов восп-я- гнойный коньюктивит.

2. В чем возможная причина изменений гемограммы и биохимии крови

Сепсис и гнойный очаг. a лейкоцитоз, анемия, С-реакт. белок ,АЛТ АСТ-признак распада тканей( скорее всего гепатит),гипопротеинемия.

3. План обследования

Посевы крови( важна идентичность флоры в посевах и из гнойного очага). Нужно делать несколько посевов.

Микроскопия кала-слизь и лейкоциты.Клин анализ мочи-лейкоцитурия и бактериурия.

4. Принципы терапии.

1.Питание, учитывая диспептические расстройства, если молоко матери стерильное a грудное вскармливание, иначе адаптированными, лучше кисломолочными смесями.

А)кол-во кормл-ий 8-10р в сутки (по 50мл), каждые 2-2,5ч. Водная нагрузка до 150-200 кипяченой водой, дробно, между кормл-ми.

Б)после купир-я диспептич. Син-ма быстрый переход на физиологич. Ритм питания.

2.Борьба с инф-ей.

Антибиотики широкого спектра с учетом чувствит-ти , если она определена, или комбинирован-я терапия 2 антибиотиками цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.Длительность по необходимости-2-3 курса) Инфузионная терапия.

3.Инфузион. терапия. Дезинтокик-я, коррекция метаболич. растройств , улучшение гемодинамики, купирование ДВС.

Свежезамороженная плазма, плазмозаменители, поляризующая смесь, кристаллоиды, витамины, препараты стабилиз-е сосуд-ю и мембранную прониц-ть.

4.Пассивная иммунизация:

Гипериммунные плазмы в/в каждые 3-4 дня, антитоксич сыв-ки, иммуноглобулины в/в капельно(антистафилококковый гамма-глобулин), можно анатоксины.

5. Санация очагов инф-ии:

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода. После накладывают повязку с 25% сернокислой магнезии, а через 2-3 часа-повязку с эмульсией антибиотиков.На область пупка применяют физиотерапию: УВЧ, УФО.Если инфильтрация значительна и захватывает околопупочную область, определяется флюктуация, делают разрезы в шахматном порядке, затем гипертонич. Ра-р, дренажи.

5. Рекомендации при выписке домой.

Наблюдение у терапевта, консультация невролога,окулиста.

2. Задача №91

Больная 12 лет. 2 недели назад поднялась температура, боль при глотании, увеличение л/у. Есть аллергия на шоколад, цитрусовые и яйца. Экссудативно-геморрагическая сыпь, особенно вокруг суставов, увеличение правого голеностопного сустава.

1. Поставьте основной диагноз и сопутствующие.

Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма. Кариес. Хронический тонзиллит.

2. Какие клинические проявления могут быть еще при данном заболевании?

Кроме того могут быть также абдоминальный и почечный синдромы.

Абдоминальный синдром характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, которые чаще которые локализуются около пупка, могут сопровождаться стулом черного или алого цвета (мелена), тошнотой, повторной рвотой. Абдоминальные боли могут повторяться в течение дня, нескольких дней, недели и более. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при неосложненном течении обычно отсутствует. Стул может учащаться. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта обнаруживают снижение перистальтики кишечника, сегментарные сужения, вероятно, обусловленные отеком и геморрагиями. Нарушение моторики могут привести к непроходимости, инвагинации, инфарктам, перфорации кишки и перитониту (у 2-3% больных). Анализ на скрытую кровь в стуле (реакция Грегерсена) положителен при серийном исследовании у 80% больных.

Почечный синдром встречается у 1/3–1/2 больных в виде очагового или сегментарного, диффузного гломерулонефрита, подострого экстракапиллярного нефрита.

Выделяются 4 клинические формы поражения почек;

1. Транзиторная гематурия.

2. Капилляротоксический нефрит, гематурическая форма;

3. Капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и гематурией;

4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Первые две формы встречаются с одинаковой частотой (45%) и протекают благоприятно.

У некоторых детей микроизменения в моче или даже макрогематурия без экстрареналъных симптомов и грубого нарушения почек держатся достаточно длительно - несколько недель или месяцев и даже лет. В этих случаях речь идет, вероятно, о сегментарном нефрите. У 1/3 больных нефропатией имеется клиника типичного острого нефрита с четкими экстраренальными симптомами и синдромами. Течение этого вида нефропатии также чаще доброкачественное, но может привести и к хроническому нефриту. Наиболее тяжелое состояние - подострый нефрит, ОПН.

Поражения других органов при ГВ редки - в процесс вовлекается головной мозг (преходящие судороги, парезы конечностей, асимметрия сухожильных рефлексов, симптомы поражения черепных нервов вследствие отека, реже кровоизлияния), глаза, отмечается припухлость яичек. Изменения сердечно-сосудистой системы, умеренная гепатоспленомегалия преходящи и отмечаются лишь в острой фазе.

Температура тела при ГВ обычно субфебрильная в течение первой недели болезни, на высоте болевого синдрома. Стойкий субфебрилитет или лихорадка - признаки сопутствующей инфекции.

3. Назначьте лечение данной больной.

Необходимо лечение очагов инфекции: кариеса и тонзиллита. Возможно применение антибиотиков.

Диета в остром периоде с ограничением животных белков, поваренной соли, экстрактивных веществ, продуктов, содержащих много гистамина или являющихся его литераторами. Нежелательны также продукты промышленного консервирования. Полезны кисломолочные продукты. Режим постельный на 2-3 недели, затем его постепенно расширяют, так как возможны рецидивы пурпуры, объясняемые как ортостатическая пурпура. Целесообразно назначение активированного угля или других энтеросорбентов холестерамина, полифепана внутрь.

Дезагреганты: дипиридамол (Курантил) по 5мг/кг/сутки в 4 приема или пентоксифиллин (Трентал) по 5-10 мг/кг/сутки в 3 приема, или тиклопидин (Тиклид) по 5-10 мг/кг/сутки 2 раза в день. Длительность терапии 3 мес.

При среднетяжелом течении ГВ эти авторы рекомендуют назначать сочетано 2 дезагреганта, а при рецидивирующем – добавлять к терапии плаквинил (Делагил) по -блокаторы –?5-6 мг/кг/сутки 1 раз на ночь в течение 6-12 мес и /или ницерголин (Сермион) или троксевазин, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат), кетотифен, мембраностабилизаторы (витамины А по 1 мг в сутки, Е по 20-25 мг/сутки, димесфосфон по 20 мг/кг 3 раза в день).

Кожный и суставной синдромы – показание к сочетанному применению преднизолона и гепарина

Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенной на 4-6 введений под кожу живота. Если на фоне гепаринотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укороченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза.

4. Какие еще исследования необходимо провести?

Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования:

1. Количественные определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при ГВ закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), причем степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов – единственное место синтеза фактора Виллебранда).

2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен, хотя не выявляется соответствие между степенью этого повышения и тяжестью болезни.

3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме А2 и g-глобулинов, а также А1-кислого гликопротеина отражает остроту и тяжесть болезни.

4. Определение в сыворотке криоглобулинов – простой тест, позволяющий распознать "криоглобулинемическую форму болезни". Важно путем охлаждения сыворотки, начиная с 37°С, установить, при какой температуре образуется белковый осадок: чем больше содержание криоглобулинов тем: при более высокой температуре образуется преципитат (при большом количестве - при 30-40°С, при среднем 20-22°С, при малом только при 4°С),

5. Определение антитромбина III и. степени гепаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина и устранения из крови больного белков "острой фазы", мешающих терапевтическому действию этого препарата.

Наиболее значительны эти сдвиги у больных в зоне высыпания, с абдоминальной фазой и при поражении почек. Активность воспалительного процесса оценивается по общепринятым показателям, но особенно ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, А1-гликопротеина, фибриногена), а также по степени активации моноцитов.

Завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы

5. Зачем больной делали мазок из зева на BL?

Мазок на BL для исключения заболевания – дифтерия

3. Задача 134

Ребенок 2 лет 8 месяцев, эаболел 3.03.01

Данные анамнеза: внезапно повысилась температура тела до 38,5 С и

появились катаральные явления…

1. Диагноз: корь, типичная, средней тяжести, периодугасания сыпи,

вторичный (поздний)круп (ларингит), стеноз гортани 2 степени.

2. План обследования: общий анализ крови и мочи, Ретроспективная

диагностика кори (РТГА, РН, РСК) – нарастания титра специфических АТ к 10-14 дню болезнине менее чем в 4 раза. Экспресс-диагностика:

иммунофлюоресцентным способом проводится исследование глоточных смывов.

3. Наиболее вероятная прчина удушья и изменение тембра голоса:

изменение тембра голоса - отечность и воспаление слизистой оболочки

подсвязочного пространства гортани. Причины удушья коревой круп ( при язвенно-некротическом процессе в гортани в период пигментации, при язвенно-некротическом стоматите).

4. План лечения:

• Постельный режим до нормализации температуры

• Диета: пища механически и термически щадящая, обильное питье

витаминизир. жидкостей.

• Жаропонижающие средства (парацетомол)

• Витамины

• При частом кашле: микстура от кашля, отвар трав, пертуссин

• При признаках асфиксии: интубация трахеи или трахеостома.

5. Есть ли специфическая профилактика данного заболевания, в

какие сроки и когда ребенок может быть выписан домой: иммунизация живой

ослабленной вакциной, вводят по 0,5 мл подкожно (под лопатку или в

области плеча) или внутримышечно. Сроки: в 12 мес. и в 6 лет. На 6-15

сутки м.б.катаральные явления и повышение температуры.

не вакцинированные и не болевшие дети изолируются с 8 до 17 дня с

момента контакта, а получившие Ig до 21 дня.

БИЛ35

1. Задача 36.

Ребенок 14 дней, поступил в клинику в тяжелом состоянии, температурой тела 39.6°С, массой 2900 г.

Данные анамнеза: ребенок родился от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, обострением пиелонефрита в последнем триместре

1. Поставьте диагноз.

Флегмона околопупочной клетчатки.

2. Факторы, способствующие развитию данного заболевания?

У матери обострение пиелонефрита.

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

3. Необходимо ли включать в комплексную терапию хирургическое лечение и в чем оно заключается?

Да. участок поражения вскрывается, делаются разрезы в шахматном порядке1,5-2см в пределах здоровых тканей, дренажи; затем повязка с гипертоническим р-ром(25% р-р сернокислой магнезии, меняют каждые 8-12 ч)

Общее-комбинированная АБ-терапия, с учетом чувствит-ти м/о. Если нет такой возможности –стартовая терапия цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.) Инфузионная терапия.

4. Можно ли рассматривать это заболевание, как генерализованную инфекцию?

Нет но оно может привести к септическому процессу. При интра и постнат. инфицировании необходимо 2 недели.

Тут скорей всего и развивается сепсис. Т.к.:пиелонефрит у матери a интранат инфиц-е, развившийся омфалит у ребенка; aфлегмона. Общая интоксикация: состояние: вялый, плохо сосет, бледность кож. покровов, гепатоспленомегалия, диспептические явления, анемия, лейкоцитоз, СоЭ., Потеря массы тела.

5.Какие лабораторные исследования необходимо дополнительно провести.

Кровь на стерильность(положит. результаты гемокультуры на высоте лихорадки), биохимия крови( гипопротеинеми, гипоальбунемия, С-реакт), Геморрагич. с-м a в моче гематурия; проверить свертываемость крови(повышение кровоточимости в месте инъекций)

2. Задача №95

Девочка 8 лет. Боли в животе, ухудшился аппетит, затем боли в правом коленном суставе, лейкоциты – 182, бласты – 98%, Миелограмма: недиф. кл. – 82%.1. Поставить диагноз.Острый лейкоз.

2. План дополнительного обследования.Морфологическое, иммунологическое, цитохимическое исследования костного мозга. Рентгенография трубчатых костей.3. Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?Морфологическое, иммунологическое, цитохимическое исследования костного мозга.4. План лечения.В настоящее время для лечения острых лейкозов применяют химиопрепараты, гормоны, лучевую терапию, рмонотерапию.Основная задача лечения это максимальная санация организма от лейкозных клеток

Разработаны программы цитостатической терапии, которые применяются в зависимости от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания. Эти программы позволили добиться ремиссии у 80-95% детей.Современное химиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с данными клеточной кинетики. От этого зависит очередность и ритм введения цитостатиков.С позиции клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы:Первая группа – это химические агенты, действующие на клеточный цикл.Вторая группа – вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифические).Применяют следующие группы препаратов:

1. Антиметаболиты: 6-меркаптопурин, метотрексат.

2. Глюкокортикоиды.3. Растительные алкалоиды: винкристин.

4. Алкилирующие: циклофосфон.5. Антибиотики: рубомицин.

6. Ферменты: L-аспарагиназа.План лечения:1. Сочетание цитостатических препаратов. Комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток.2. Соблюдать цикличность и прерывистость в применении терапии.

Лечение детей, больных острым лейкозом химиопрепаратами включает в себя следующие этапы:

1. Терапия индукции ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по эффективной программе.

2. Консолидация (укрепление) ремиссии путем проведения через 1-2 месяца 1-3 курсов интенсивной химиотерапии.

3. Профилактика нейролейкоза. Проводят через 1-2 месяца ремиссии введением интертекально химиопрепараты или краниоспинальной g-терапией,4. Терапия в период ремиссии. Это лечение проводится постоянно, ежедневно в течение 5 лет полной ремиссии и периодически прерываются курсом интенсивной полихимиотерапии (реиндукция). Лечение в ремиссии – это максимальная редукция бластных клеток. В период ремиссии пролиферирующие лейкозные клетки составляют всего лишь 2-8%, против 20-80% в остром периоде). Неделящиеся лейкозные клетки представляют собой длительно живущую лейкемическую популяцию с большим временем кругооборота. Это дает возможность нормальному гемопоэтическому клону с коротким временем репродукции восстановить свою массу, что и определяет состояние ремиссии.Симптоматическая терапия включает:1. Трансфузионную заместительную терапию.2. Дезинтоксикационная терапия.3. Лечение инфекционных осложнений.4. Профилактика и лечения нейролейкоза.5. Иммунотерапию.В настоящее время активно проводят пересадку костного мозга.5. С какими заболеваниями по клинической картине необходимо проводить диф. диагноз.Дифференциальный диагноз острого лейкоза необходимо проводить с большой группой заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки (инфекционный мононуклеоз, лимфограноломатоз, ретикулосаркома и др.), ряде случаев острый лейкоз приходится дифференцировать с заболеваниями, где выражен анемический и геморрагический синдром (гипопластическая анемия, болезнь Верльгофа).Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз является доброкачественным заболеванием и протекает в виде эпидемических вспышек. В клинике отмечаются катаральные явления в носоглотке, умеренное увеличение печени, селезенки. В крови – увеличение зрелых лимфоцитов. гранулематозе имеется ограниченное увеличение лимфоузлов, зуд кожи, потливость. При пункции лимфоузла выявляются клетки Березовского-Штернберга.Более трудная задача дифференцировать острый лейкоз с лимфосаркомой. Лимфоузлы плотные, нередко спаяны между собой и тканями.При болезни Верльгофа нет признаков интоксикации, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, нет бластных клеток, самочувствие ребенка удовлетворительное. Костномозговая пункция решает сомнения.

При гипопластической анемии отсутствуют гиперплазия лимфатических узлов, печени, селезенки. Отсутствуют бластные клетки. Костный мозг опустошен.

3. Задача 133

Девочка 7 мес. Поступила в клинику на 4 день болезни

Данные анамнеза: заболевание началось с повышения температуры до 38,0 С…

1. О каком заболевании можно думать: Ветряная оспа, типичная,

тяжелая форма

2. План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи,

детальное обследование кожи больного: наличие пузырьковой сыпи с

прозрачным содержимым без выраженных воспалительных явлений, без

инфильтрации оснований пузырьков. Обнаружение одновременно с везикулами

корочек и папул, разбросанность элементов по всему телу, повышение

температуры тела и нарушения самочувствия в период высыпания.

3. План лечения:

• Элементы сыпи смазывать ежедневно 2-3 раза в день спиртом или

1% бриллиантового зеленого.

• Гигиенические ванны с добавлением перманганата К.

• Тяжелые формы : назначение АБ, обильное питье,

дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин 0,2 мл на 1 кг массы,

интерферон, цитозар.

• Гигиенические нормы: коротко остричь ногти, ежедневная смена

постельного и нательного белья

4. Диф. Диагноз:

• пиодермия и импетиго – сгруппированность элементов на отдельном

участке тела, содержимое пузырька гнойное.

• Строфулюс – плотные узелковые элементы, на разгибательной

поверхности рук и ног

• Укусы насекомых (комаров) – на открытых частях тела , пузырьков

не бывает.

5. Когда закончится заразный период: изоляционный период с 11

по21 день после начала заболевания.

БИЛ 36

1. Ребенок 10 дней.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей на фоне кольпита, срочных родов с преждевременным излитием околоплодных вод. Безводный период 9 часов.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Гнойный Омфалит.

2. Какая флора преимущественно вызывает это заболевание?

Staph. Aureus-преимущественно он, Staph Epidermidis.

3. Назовите факторы, способствующие развитию заболевания.

Кольпит, срочные роды-у матери.

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

4. Какое местное лечение необходимо проводить при данном заболевании?

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода. После накладывают повязку с 25% сернокислой магнезии, а через 2-3 часа-повязку с эмульсией антибиотиков.На область пупка применяют физиотерапию: УВЧ, УФО.Если инфильтрация значительна и захватывает околопупочную область, определяется флюктуация, делают разрезы в шахматном порядке, затем гипертонич. Ра-р, дренажи.

5. Показана ли антибактериальная терапия данному ребенку?

Да, показана, т.к. гнойный процесс на лицо, а пупочная ранка чаще всего является входными воротами для сепсиса. АБ с учетом чувствительности 7-10 дн. Очень важно точно определить эф-ть терапии, возможна замена препарата при малой продуктивности.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

2. Мальчик 3 г, 6 мес.Данные анамнеза: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, от нормальных и срочных родов.

Сахарный диабет инсулинозависимый, спорадический. етоацидотическая кома 3 ст. Дополнительные исследования:

Биохимический анализ крови (холестерин, белок, липиды, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ)Электролитный состав (натрий, калий, хлор)Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит

Определение уровня гликированного гемоглобина

Определение гликемического профиляКонтроль диуреза

3.Лечение: Инфузионная терапия – 75-100мл на кг массы тела (Раствор Рингера или 5-10% раствор глюкозы.) В первые 6 часов наиболее интенсивно, далее по убывающей.

контроль за диурезом ( при отсутствии – отводить мочу катетером, после 4 часового отсутствия диуреза – лазикс)

Препараты калия в случае гипокалийемии и/ или инфузии раствором глюкозы.Инсулинотерапия - инсулин короткого действия 1 ед/кг в\в – первая доза, вторая – половина от первой, далее по показателям гликемии. Коррекция КЩС – инфузия раствора бикарбоната натрия.

Капельница с карбоксилазой, витаминами группы В и аскорбиновой кислотой.Гепарин 200 ед. на 1 кг массы тела.

25 % раствор сернокислой магнезии в каждую капельницу из расчета 0.2 на кг массы тела.АБ широкого спектра на время инфузионной терапии. Для лечения коллапса ГК, адреналин, норадреналин, препараты кальция4. Обоснование фазы см. предыдущие подобные задачи. 3 стадия т.к. нет сознания.

5. Снижение уровня рН крови – ацидоз декомпенсированый, сильный недостаток оснований ВЕ -12 – ацидоз.

3. Мальчик 3 г, 6 мес.Данные анамнеза: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, от нормальных и срочных родов.

Сахарный диабет инсулинозависимый, спорадический. етоацидотическая кома 3 ст. Дополнительные исследования:

Биохимический анализ крови (холестерин, белок, липиды, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ)Электролитный состав (натрий, калий, хлор)Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит

Определение уровня гликированного гемоглобина

Определение гликемического профиляКонтроль диуреза

3.Лечение: Инфузионная терапия – 75-100мл на кг массы тела (Раствор Рингера или 5-10% раствор глюкозы.) В первые 6 часов наиболее интенсивно, далее по убывающей.

контроль за диурезом ( при отсутствии – отводить мочу катетером, после 4 часового отсутствия диуреза – лазикс)

Препараты калия в случае гипокалийемии и/ или инфузии раствором глюкозы.Инсулинотерапия - инсулин короткого действия 1 ед/кг в\в – первая доза, вторая – половина от первой, далее по показателям гликемии. Коррекция КЩС – инфузия раствора бикарбоната натрия.

Капельница с карбоксилазой, витаминами группы В и аскорбиновой кислотой.Гепарин 200 ед. на 1 кг массы тела.

25 % раствор сернокислой магнезии в каждую капельницу из расчета 0.2 на кг массы тела.АБ широкого спектра на время инфузионной терапии. Для лечения коллапса ГК, адреналин, норадреналин, препараты кальция4. Обоснование фазы см. предыдущие подобные задачи. 3 стадия т.к. нет сознания.

5. Снижение уровня рН крови – ацидоз декомпенсированый, сильный недостаток оснований ВЕ -12 – ацидоз.

БИЛ 37.

1. Девочка, 1 мес. 22 дня, переведена в отделение патологии раннего возраста из 6-й детской городской больницы для консультации и лечения окулистом.

Данные анамнеза: матери 24 года, отцу - 32 года.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Внутриутробная инф-я (герпес), врожденный порок сердца, врожденный порок развития глаз.

Критерии ВУИ(трансплацентарный мех-м передачи):

Гепатоспленомегалия, желтуха с первых дней жизни, 2 группа факторов: пороки развития, лихорадка, неврологические расстройства, изменения переферич. крови, Нейросонография-рассеянные кисты и перивентрикулярные кальцификаты мозга).

Кроме того у матери герпетические высыпания, фурункулез, патология ССС или почек.

2. Как Вы представляете себе генез полиорганной патологии в данном случае?

Во время беременности произошла передача инфекции трансплацентарным путем.

Но может быть и передача при проходе родовых путей, т.к. заболевание манифестировало спустя 10 дней.

Хрен знает.

3. Назначьте дальнейшее обследование.

ИФА и ПЦР на герпетическую инф-ю

исследование ликвора.

4. Определите план лечения.

Иммуноглобулины(интраглобин, сандоглобулин)

Интерферон.

Ацикловир-в/в капельно в течении 14-21 дня в дозе до 70/90мг/кг массы тела в 3 приема.

Симптоматич терапия интоксикации нерв. системы:

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

Дезинтоксикационная терапия.

5.Назначьте питание данному ребенку.

8-я неделя.

Формула Шкарина –800мл.

Объемный способ-1/6 массы тела

Калорийный способ 125-120 ккал/кг массы тела в сутки.

До 3-х месяцев необходимо кормить каждые 3 часа с ночным промежутком в 6 ч.

3-5 мес a интервал 3,5ч, ночь-6,5ч.. А у детей старше 5 мес. ночной интервал 8ч.

2. Девочка 8 лет поступила в клинику для обследования, в связи с изменениями в анализах мочи.Данные анамнеза: ребенок от I нормально протекавшей

Диагноз: Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.

Дополнительные исследования:

Анализ мочи по Земницкому.

Суточная экскреция белка.

Биохимический анализ мочи.

Биохимический анализ крови.

Измененные эритроциты?

Дифф. Диагноз:

Для гломерулонефрита с нефротическим синдромом характерна более высокая протеинурия, гипоальбуминемия ( менее 25 гл), выраженные периферические и полостные отеки.

Для гломерулонефрита с нефритическим синдромом характерна гематурия, отеки, артериальная гипертензия, циркуляторные расстройства.

Так как в нашем случае имеются признаки как первого, так и второго синдрома, это позволяет поставить диагноз острого гломерулонефрита, смешанной формы.

Лечение:

Режим стационарный

Аглютеновая диета с ограничением потребления мяса и соли.

3. Ребенок 5 лет

Жалобы матери на кашель у ребенка, продолжающийся почти без перерыва в течение полугода, ребенок осматривался педиатром, детским ЛОР-врачом, были сделаны анализы крови, и мазка из зева на флору – патологических отклонений выявлено не было.

Предварительный диагноз: первичный tbc внутригрудных лимфатических узлов (Бронхоаденит)

Какой вид рентгенологического исследования показан в таком случае: ??????????????? рентгенологические изменения в легочной ткани почти не определяются (может быть снимок в боковой проекции..или с контрастом, так как поражаются лимфузлы не только корня, но и средостения)

Кто знает пришлите ответ на этот вопрос, спасибо!

Какие данные следует уточнить в анамнезе жизни больного: была ли сделана БЦЖ в роддоме, ставились ли пробы Манту, был ли контакт с больным tbc?

К какому специалисту следует направить ребенка: фтизиатор

В каком лечебном учреждении необходимо проводить лечение: в tbc стационаре и в санаториях соответствующего профиля.

БИЛ 38

1. Девочка переведена в детскую больницу в возрасте 9 дней из роддома.Данные анамнеза.

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, отёчная форма (там как Нв при рождении менее 60г/л, общ.билирубин 185мкмоль/л, отёчность, бледно-жёлтый, гепато и спленомегалия). +анемический синдром, панцитемия, гипербилирубинемия, гидроцефалия (симптом Грефе непостоянен, но окружность головы нормальнаяa гидроцефалия под вопросом)

чем обусловлена тяжесть состояния ребёнка? Отёками и анемией.

план дальнейшего обследования: ЭКГ для оценки сердечной деятельности (может развиться сердечная недостаточность), нейросонография или рентгенограмма для исключения гидроцефалии.

какое мероприятие было проведено в роддоме? Заменное переливание крови (количество вводимой крови должно составлять от 120-150мл/кг массы тела, что должно обеспечивать замену 2/3 объёма крови, объём введённой крови должен быть на т50мл больше выведенной). Другие методы лечения данного заболевания? Для предупреждения гипокальциемии и гипогликемии после введения каждых 100 мл крови назначать 2-3мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 20% раствора глюкозы. До, в середине и после переливания вводят 10мл 5% раствора бикарбоната натрия, плазму. После операции назначают АБ. С целью детоксикации применяют гемодез, 5-10% глюкоза, солевые растворы, мочегонные средства. Из консервативных методов лечения гипербилирубинемии используют фототерапию (в первые сутки после рождения облучают лампами дневного света по 14-18 часов в сутки до снижения уровня билирубина. Назначают фенобарбитал до 10-15мг/кг массы тела в сутки, желчегонные средства. В течение 2-3 недель не рекомендуется кормить ребёнка молоком матери.

прогноз: думаю неблагоприятный.

ДОПОЛНЕНИЕ: цианоз носогубного треугольника, цианоз стоп, ладоней, ЧСС 160 в минуту (это много) – признаки сердечной недостаточности (?), снижение двигательной активности, снижение рефлексов, непостоянный Грефе – гидроцефалия. В анализе крови – все показатели снижены, в биохимии повышен непрямой билирубин

2. Мальчик 10 лет поступил в больницу с жалобами на головную боль, отеки, изменение цвета

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная стадия, хроническая почечная недостаточность.

Для уточнения функций почек необходимы:

Суточная экскреция белка.

Биопсия почки.

Если бы ребенок наблюдался у нефролога и была бы своевременно назначена терапия, то можно было бы добиться ремиссии данного заболевания или замедлить его прогрессирование.

Дифференциальный диагноз с другими формами данного заболевания:

Для гломерулонефрита с нефротическим синдромом характерна более высокая протеинурия, гипоальбуминемия ( менее 25 гл), выраженные периферические и полостные отеки.

Для гломерулонефрита с нефритическим синдромом характерна гематурия, отеки, артериальная гипертензия, циркуляторные расстройства.

Так как в нашем случае имеются признаки как первого, так и второго синдрома, это позволяет поставить диагноз хронического гломерулонефрита, смешанной формы.

Лечение:

Режим постельный.

Стол 7.

Преднизолон- 2.5 мг на кг в сутки

Альбумин 25%, СЗП.

Инфузионная терапия + диуретики.

3. Ребенок 6 лет поступил в стационар 14.02.02 с жалобами на боль при глотании, головную боль, высокую температуру 39,0С, рвоту…

Предполагаемый диагноз: Скарлатина типичная, средняя форма

Назовите типичные симптомы заболевания: триада –

интоксикация Воспаление в месте входных ворот и регионарных лимфузлов (боль в горле, гиперемия миндалин, яркая гиперемия дужек, тяжелые ангины, увеличение и болезненность регионарных лимфузлов, язык обложен суховат)

Изменения кожи: сыпь по всему телу, в паховых, локтевых сгибах, внизу живота, на боковой поверхности грудной клетки, в подмышечных впадинах. Элементы сыпи исчезают в момент растягивания кожи, характерен белый дермографизм. Белый носогубный треугольник на фоне яркой окраски щек. Может быть зуд.

Оцените изменения в анализе крови: Отмечается увеличение Лейкоцитов и СОЭ, что говорит о воспалительной реакции (интоксикация).

Принципы терапии при данном заболевании:

Этиотропное: АБ группы пенициллина

Симптоматическое: Постельный режим, обильное питье, рациональное питание, жаропонижающие, витамины, гипосенсиблизирующие (супрастин), полоскания горла (нитрофурал, настойка ромашки и календулы)

Всегда ли при данном заболевании показана антибактериальная терапия: желательно проводить лечение АБ, так как быстрее стихают симптомы интоксикации и воспалительная реакция в очаге входных ворот.

БИЛ 39

1. Мальчик госпитализирован в отделение патологии новорожденных в возрасте 27 дней.

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, анемическая форма.план обследования: анализ крови на железо, трансферрин, ЖССЭКГНейросонография (для исключения билирубиновой энцефалопатии)какие данные анамнеза требуют уточнения: При первых родах родился здоровый ребёнок? Какая у него группа крови?

план лечения:

перевод на искусственные смеси

заменное переливание

трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (при выраженной анемии)

фенобарбитал

фототерапия

витамины Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилаза

желчегонные средства (аллохол, сульфат магния)

схема кормления: целесообразно назначить пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси. Расчет питания см.задачу 48 вопрос 5. детей первых 3-х месяцев жизни следует кормить каждые 3 часа с ночным интервалом 6 часов.

2. Мальчик 5 лет, поступил в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-3 степени, вторичный хронический пиелонефрит, стадия обострения.

Обоснование диагноза:Данные анамнеза- частые подъемы температуры до 40, без катаральных явлений, боли в животе, ночной энурез.При физикальном обследовании- болезненность в верхней и нижней мочеточниковых точках справа, положительный симптом Пастернацкого справа.Лейкоцитурия, рост кишечной палочки 200 000 мк тел на мл.Цистография- пузырно-мочеточниковый рефлюкс справа.Исследования:Анализ мочи по Ничипоренко.

Анализ мочи по Земницкому.УЗИ почекОбщий анализ крови.

Б/х крови.Лечение:1. Режим стационарный.2. Стол 15, но с ограничением потребления соли.3. цефамизин4. фурагин

Необходима консультация с детским хирургом-урологом для решения вопроса о хирургическом устранении рефлюкса.

3. Девочка 8 лет

Данные анамнеза: родилась от нормально протекшей беременности и родов, родилась в срок, росла и развивалась нормально. В дошкольном возрасте перенесла ветряную оспу, краснуху…

1. Поставьте клинический диагноз: менингококковая инфекция

(менингококкемия и менингит).2. Какие дополнительные исследования необходимы: анализ

спинномозговой жидкости (спинномозговая пункция – беловато-зеленоватого цвета, много белка, нейтрофильный лейкоцитоз, реакция Панди ++++, определяется менингококк), для определения возбудителя бактериологическое и бакториоскопическое исследование подвергается мазок из зева и носа, кровь, содержимое элементов сыпи, серологические методы диагностики для выявление специфических антител (реакция преципитации,

р. пассивной гемагглютинаии с эритроцитами, нагруженными специфическим менингококковым АГ), Встречный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ) и радиоиммунные

методы.3. Оцените ощий анализ крови: отмечается лейкоцитоз – 20.109/л (норма - 3,5-10,0. 109/л), увеличение палочкоядерных нейтрофилов (N 1-6%), снижение лимфоцитов(N -19-40%), увеличение СОЭ-37. Отмечается общая реакция вопаления.

4. Назначьте лечение:• Строгий постельный режим

• Левомицетин сукцинат или Бензилпенициллин 200-400 тыс.

Ед/кг/сут (6-8 инъекций каждые 3-4 часа без ночного перерыва, доза может быть увеличена, так как генерализованная форма) в теч. 5-10 дней.• Дезинтоксикационная терапия и дегидратационная терапия:

обильное питье, р. Рингера, глюкозы, альбумин.ю плазма + одновременно фуросемид и лазикс

• Глюкокортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон), коллоиды и

кристаллоиды – при ифекционно-токсическом шоке.

• Витамины (С, В1, В6)

5. Укажите возможные варианты заболевания:

• Первично-локализованные формы:

 менингококковыделительство,

 острый назофарингит,

 пневмония

• Гематогенно-генерализованные формы:

 Менингококкемия

 Менингит

 Менингоэнцефалит

 Смешанная форма ( менингит+ менингококкемия)

 Редкие формы: эндокардит, артрит(синовит), полиартрит,

пневмония, иридоциклит)

Бил 40

1 Задача 33.

Ребенок 20 дней поступил в клинику в связи с упорной пиодермией и повышением температуры тела.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й беременности, осложненной кольпитом, выявленным у матери в

1. Поставьте диагноз.

Псевдофурункулез.

У новорожденных и грудных детей вследствие проникновения стафилококков поражаются выводные протоки потовых желез. В отличие от везикулопустулеза (перипорита), при котором поражено только устье этих желез, в процессе вовлекается вся эккриновая железа. Начинается заболевание с образования плотных узелков в подкожной клетчатке. Причем кожа над ними вначале не изменена, нормальной окраски и подвижна. Через 2-3 дня узелок увеличивается, достигает размеров лесного или грецкого ореха. Кожа приобретает застойно-красный оттенок, инфильтрируется. В дальнейшем в центре определяется флюктуация. При вскрытии абсцесса выделяется желто-зеленый гной. Отсутствие некроза и некротического стержня послужило основанием для названия этого процесса "псевдофурункулезом". Заболевание протекает с повышением температуры, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и часто осложняется отитами, пневмонией, конъюнктивитами, гайморитами вплоть до септического состояния с гнойным менингитом и остеомиелитом. Локализация узлов разнообразная, но обычно они формируются на коже туловища, волосистой части головы и шеи.

2. Какие факторы способствовали развитию этого заболевания?

Кольпит, гнойный мастит-у матери.

У детей:

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

3. Где гнездится воспалительный процесс при этом заболевании?

В выводных протоках потовых желез, кот-е у детей раннего возраста относительно широки, чаще всего это волосистая часть головы.

4. Какой возбудитель преимущественно выявляется при посеве крови?

Staph. Aureus, Staph Epidermidis.

5. Назначьте лечение.

Местное-волосы сбривают, голову хорошо моют с мылом и обрабатывают антисептическими анилиновыми красителями(бриллиантовая зелень, метилвиолет), мази и пасты с антибиотиками (окситетрациклиновая, эритромициновая, линкомициновая и др.) абсцессы вскрывают и накладывают повязки с гипертоническими р-рами.

Общее- антибакт. теапия при наличии обширного поражения и всегда при наличии сим-мов инфекционного токсикоза.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

2 Задача №94

Девочка 12 лет. Появилась сыпь на ногах, боль в животе, время кровотечения 3 мин., время свертывания: 1 мин и 3 мин

1. Поставьте диагноз.

Геморрагический васкулит с кожным и абдоминальным синдромами.

2. Какие клинические синдромы характерны для данного заболевания.

Кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы.

3. План обследования.

Вопрос о причине болей в животе необходимо решать вместе с хирургами.

Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования:

1. Количественные определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при ГВ закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), причем степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов – единственное место синтеза фактора Виллебранда).

2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен, хотя не выявляется соответствие между степенью этого повышения и тяжестью болезни.

3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме А2 и g-глобулинов, а также А1-кислого гликопротеина отражает остроту и тяжесть болезни.

4. Определение в сыворотке криоглобулинов – простой тест, позволяющий распознать "криоглобулинемическую форму болезни". Важно путем охлаждения сыворотки, начиная с 37°С, установить, при какой температуре образуется белковый осадок: чем больше содержание криоглобулинов тем: при более высокой температуре образуется преципитат (при большом количестве - при 30-40°С, при среднем 20-22°С, при малом только при 4°С),

5. Определение антитромбина III и. степени гепаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина и устранения из крови больного белков "острой фазы", мешающих терапевтическому действию этого препарата.

Наиболее значительны эти сдвиги у больных в зоне высыпания, с абдоминальной фазой и при поражении почек. Активность воспалительного процесса оценивается по общепринятым показателям, но особенно ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, А1-гликопротеина, фибриногена), а также по степени активации моноцитов.

Завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы.

Для дифференциального диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, контрастную рентгенографию с барием.

4. План лечения.

Устранить из рациона пищевые аллергена. Лучше отменить все медикаменты, на фоне которых возникла пурпура. Диета в остром периоде с ограничением животных белков, поваренной соли, экстрактивных веществ, продуктов, содержащих много гистамина или являющихся его литераторами. Нежелательны также продукты промышленного консервирования. Полезны кисломолочные продукты. Режим постельный на 2-3 недели, затем его постепенно расширяют, так как возможны рецидивы пурпуры, объясняемые как ортостатическая пурпура. Всем детям целесообразно назначение активированного угля или других энтеросорбентов холестерамина, полифепана внутрь. Применяют также желудочные капли, антигистаминные препараты, пантотенат кальция, рутин, умеренные дозы аскорбиновой кислоты, фототерапию, хотя эффективность их и сомнительна.

При болях в животе, не проходящих после приема желудочных капель, назначают обезболевающие – но-шпу, баралгин и др. Патогенетически показанно назначение одного из дезагрегантов: дипиридамол (Курантил) по 5мг/кг/сутки в 4 приема, или пентоксифиллин (Трентал) по 5-10 мг/кг/сутки в 3 приема, или тиклопидин (Тиклид) по 5-10 мг/кг/сутки 2 раза в день. Длительность терапии 3 мес.. При среднетяжелом течении ГВ рекомендуют назначать сочетано 2 дезагреганта, а при рецидивирующем – добавлять к терапии плаквинил (Делагил) по 5-6 мг/кг/сутки 1 -блокаторы – ницерголин или троксевазин,?раз на ночь в течение 6-2 мес и /или препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат), кетотифен, мембраностабилизаторы (витамины А по 1 мг в сутки, Е по 20-25 мг/сутки, димесфосфон по 20 мг/кг 3 раза в день).

Выраженная активность процесса с кожным синдромом – показание к сочетанному применению преднизолона и гепарина. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует гиперкоагуляции. А склонность к развитию ДВС-синдрома при этом заболевании имеется (даже если нет четких признаков его наличия). Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенной на 4-6 введений под кожу живота. Если на фоне гепаринотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укороченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Отмена должна быть постепенной, но за счет снижения дозы, а не уменьшения числа инъекций (!). Иногда при бурной клинической картине приходится прибегать к инфузионной терапии, и в этом случае можно достичь оптимального введения гепарина – внутривенно капельно с равномерным его поступлением в организм в течение суток. Предшествует началу гепаринотерапии вливание свежезамороженной плазмы как источника антитромбина III.

5. Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

Заболеванию могли способствовать получение пищевых аллергенов (проявлялись крапивницей), прием перед началом заболевания пищевых аллергенов на фоне ОРВИ.

3Задача 132

Мальчик 4 лет

Данные анамнеза: рос и развивался нормально, ОРВИ болел редко,

аллергических реакций не наблюдалось…

1. Диагноз: дифтерия гортани, круп, стеноз 2 ст.

2. Проведите дифференциальный диагноз:

• Синдром крупа при острых респираторных заболеваниях, при кори

• Ларинготрахеобранхит при гриппе

При дифтерии симптом лающего кашля, охриплости голоса, интенсивной

одышки неуклонно нарастают параллельно друг другу, отсутствуют

выраженные катаральные явления, возможны налеты на миндалинах. При

респираторных проявлениях нет параллелизма, есть наличие яркого

воспаления в глотке.

3. Исследования для уточнения диагноза: бактериологическое

исследования мазков из носоглотки и носа (сбор материала с краев налета,

без предварительного полоскания зева, натощак), тестирование сыворотки

крови на содержания антитоксина (редко) + Эпидемиологическая ситуация!

4. Какую дозу сыворотки стоит назначить на курс лечения: 200-450

тыс. МЕ

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании:

Инфекционно-токсический шок, миокардит, периферические парезы и параличи

мягкого неба,аккомодации, мимических мышц, нефротический синдром

бил 41

1 Задача 35.

Ребенок 17 дней.

Данные анамнеза: родился в срок от матери, страдающей пиелонефритом, с массой тела 3400 г, длиной 53 см.

1. Поставьте диагноз.

Флебит пупочной вены.

Вторичная обработка пуповины, которую следует проводить методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного кольца.Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%.

2. Поражение пупочной вены или артерии наблюдается у ребенка?

При флебите нередко можно видеть расширенную сосудистую сеть передней стенки живота в области пупка за счет поражения как венозных, так и лимфатических сосудов. Воспаление пупочных артерий клинически выявляется гораздо реже, чем пупочной вены, и проявляется напряжением мышечной стенки живота ниже и кнаружи от пупка, некоторой пастозностыо здесь же, увеличением паховых лимфатических узлов.

3. Характерно ли поражение печени при этом заболевании?

Да , это объясняется особенностью анатомии сосудов:

Из плаценты артериальная кровь поступает в пупочную вену, и. umbilicdUs, плода, которая в составе пупочного канатика направляется к нижнему краю печени, ложится в борозду пупочной вены и на уровне ворот печени делится на две ветви. Первая ветвь впадает в воротную вену, а вторая ветвь - венозный (аранциев) проток, ductus venosus, - в одну из печеночных или в нижнюю полую вену. Таким образом, артериальная кровь, которая оттекает rio пупочной вене от плаценты, частично поступает непосредственно в нижнюю полую вену, а частично - в печень, являющуюся у плода органом кроветворения. Далее через печеночные вены кровь поступает в нижнюю полую вену, где смешивается с венозной кровью, оттекающей от нижней части туловища плода.

В норме печень выступает из под края реб. дуги на 2-3см.

4. Чем может осложниться это заболевание?

Пупочным сепсисом.

5. Назначьте лечение.

4. Какое местное лечение необходимо проводить при данном заболевании?

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода.

Антибиотики, т.к. гнойный процесс на лицо, а пупочная ранка чаще всего является входными воротами для сепсиса. АБ с учетом чувствительности 7-10 дн. Очень важно точно определить эф-ть терапии, возможна замена препарата при малой продуктивности.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

Общее-комбинированная АБ-терапия, с учетом чувствит-ти м/о. Если нет такой возможности –стартовая терапия цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.) Инфузионная терапия.

Или так или так, я считаю , что лучше назначить 2-ю схему(септическую), т.к. очень большой риск развития сепсиса.

2 Задача №94

Девочка 12 лет. Появилась сыпь на ногах, боль в животе, время кровотечения 3 мин., время свертывания: 1 мин и 3 мин

1. Поставьте диагноз.

Геморрагический васкулит с кожным и абдоминальным синдромами.

2. Какие клинические синдромы характерны для данного заболевания.

Кожный, суставной, абдоминальный, почечный синдромы.

3. План обследования.

Вопрос о причине болей в животе необходимо решать вместе с хирургами.

Важное значение для оценки тяжести и варианта течения процесса имеют следующие исследования:

1. Количественные определение содержания фактора Виллебранда в плазме. Его уровень при ГВ закономерно повышается (в 1,5-3,0 раза), причем степень повышения соответствует тяжести и распространенности поражения микрососудов (напомним, что эндотелий сосудов – единственное место синтеза фактора Виллебранда).

2. Определение содержания в плазме циркулирующих иммунных комплексов подтверждает связь заболевания с этим базисным механизмом. При ГВ уровень этих комплексов в плазме, как правило, повышен, хотя не выявляется соответствие между степенью этого повышения и тяжестью болезни.

3. Гиперфибриногенемия, повышенное содержание в плазме А2 и g-глобулинов, а также А1-кислого гликопротеина отражает остроту и тяжесть болезни.

4. Определение в сыворотке криоглобулинов – простой тест, позволяющий распознать "криоглобулинемическую форму болезни". Важно путем охлаждения сыворотки, начиная с 37°С, установить, при какой температуре образуется белковый осадок: чем больше содержание криоглобулинов тем: при более высокой температуре образуется преципитат (при большом количестве - при 30-40°С, при среднем 20-22°С, при малом только при 4°С),

5. Определение антитромбина III и. степени гепаринорезистентности плазмы имеет значение для подбора необходимой дозы гепарина и устранения из крови больного белков "острой фазы", мешающих терапевтическому действию этого препарата.

Наиболее значительны эти сдвиги у больных в зоне высыпания, с абдоминальной фазой и при поражении почек. Активность воспалительного процесса оценивается по общепринятым показателям, но особенно ценно исследование белков острой фазы (С-реактивного, А1-гликопротеина, фибриногена), а также по степени активации моноцитов.

Завершают диагностику исследования гемограммы и гемостазиограммы.

Для дифференциального диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, контрастную рентгенографию с барием.

4. План лечения.

Устранить из рациона пищевые аллергена. Лучше отменить все медикаменты, на фоне которых возникла пурпура. Диета в остром периоде с ограничением животных белков, поваренной соли, экстрактивных веществ, продуктов, содержащих много гистамина или являющихся его литераторами. Нежелательны также продукты промышленного консервирования. Полезны кисломолочные продукты. Режим постельный на 2-3 недели, затем его постепенно расширяют, так как возможны рецидивы пурпуры, объясняемые как ортостатическая пурпура. Всем детям целесообразно назначение активированного угля или других энтеросорбентов холестерамина, полифепана внутрь. Применяют также желудочные капли, антигистаминные препараты, пантотенат кальция, рутин, умеренные дозы аскорбиновой кислоты, фототерапию, хотя эффективность их и сомнительна.

При болях в животе, не проходящих после приема желудочных капель, назначают обезболевающие – но-шпу, баралгин и др. Патогенетически показанно назначение одного из дезагрегантов: дипиридамол (Курантил) по 5мг/кг/сутки в 4 приема, или пентоксифиллин (Трентал) по 5-10 мг/кг/сутки в 3 приема, или тиклопидин (Тиклид) по 5-10 мг/кг/сутки 2 раза в день. Длительность терапии 3 мес.. При среднетяжелом течении ГВ рекомендуют назначать сочетано 2 дезагреганта, а при рецидивирующем – добавлять к терапии плаквинил (Делагил) по 5-6 мг/кг/сутки 1 -блокаторы – ницерголин или троксевазин,?раз на ночь в течение 6-2 мес и /или препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат), кетотифен, мембраностабилизаторы (витамины А по 1 мг в сутки, Е по 20-25 мг/сутки, димесфосфон по 20 мг/кг 3 раза в день).

Выраженная активность процесса с кожным синдромом – показание к сочетанному применению преднизолона и гепарина. Изолированное назначение преднизолона опасно, так как он способствует гиперкоагуляции. А склонность к развитию ДВС-синдрома при этом заболевании имеется (даже если нет четких признаков его наличия). Преднизолон обычно назначают в дозе 1 мг/кг, а гепарин 200-300 ЕД/кг в сутки, разделенной на 4-6 введений под кожу живота. Если на фоне гепаринотерапии время свертывания венозной крови продолжает оставаться укороченным (менее 8 мин), то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Отмена должна быть постепенной, но за счет снижения дозы, а не уменьшения числа инъекций (!). Иногда при бурной клинической картине приходится прибегать к инфузионной терапии, и в этом случае можно достичь оптимального введения гепарина – внутривенно капельно с равномерным его поступлением в организм в течение суток. Предшествует началу гепаринотерапии вливание свежезамороженной плазмы как источника антитромбина III.

5. Какие факторы могли способствовать развитию заболевания?

Заболеванию могли способствовать получение пищевых аллергенов (проявлялись крапивницей), прием перед началом заболевания пищевых аллергенов на фоне ОРВИ.

3 Задача 140

Мальчик 5 лет

Данные анамнеза: рос и развивался нормально, но часто болел ОРВИ. С 3 лет посещает детский сад…

Поставьте диагноз: Ветряная оспа

Назначьте лечение:

Назначите лечение: Элементы сыпи смазывать ежедневно 2-3 раза в день спиртом или 1% бриллиантового зеленого.

Гигиенические ванны с добавлением перманганата К.

Тяжелые формы : назначение АБ, обильное питье, дезинтоксикационная терапия, иммуноглобулин 0,2 мл на 1 кг массы, интерферон, цитозар.

Гигиенические нормы: коротко остричь ногти, ежедневная смена постельного и нательного белья

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести: в очаге - больного изолируют на срок контагиозности (до 5 дня с момента последнихвысыпаний), контактные и неболевшие дети разобщаются на21 день с момента контакта, если точно известна дата заболевания то с 11 по 21 день.

Какие могут быть осложнения при данном заболевании:

Вирусные: менингоэнцефалит, поражение лицевого и зрительного нервов, нефриты, миокардиты, гепатиты, кератиты

Бактериальные: флегмона, рожа, лимфаденит, импетиго, пневмония, пиодермия, гнойный коньюктивит.

С какими заболеваниями необходимо проводить диф. Диагноз: пиодермия, импетиго, строфулюсы, герпетическая инфекция, укусы насекомых.

ил 42

1 Задача №25

Ребенок 6 месяцев. Данные анамнеза: родился от молодых, здоровых родителей, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом во 2-й половине.

Диагноз: Рахит II ст., период разгара, подострое течение

Изменения в общем анализе крови: небольшое снижение гемоглобина и эритроцитов. Снижение среднего объема эритроцитов (микроцитарная анемия), может быть снижение цветового показателя (гипохромная анемия)

Б/х анализ крови: выраженная гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, высокий уровень ЩФ.

Рентгенологические изменения трубчатых костей: значительный остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон обызвествления, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки»

Лечение: см задачу №24 вопрос №5

2 Задача № 117

Мальчик 3 г, 6 мес.Данные анамнеза: ребенок от 1-й нормально протекавшей беременности, от нормальных и срочных родов.

Сахарный диабет инсулинозависимый, спорадический. Кетоацидотическая кома 3 ст.

Дополнительные исследования:

Биохимический анализ крови (холестерин, белок, липиды, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ)

Электролитный состав (натрий, калий, хлор)

Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит

Определение уровня гликированного гемоглобина

Определение гликемического профиля

Контроль диуреза

3.Лечение:

Инфузионная терапия – 75-100мл на кг массы тела (Раствор Рингера или 5-10% раствор глюкозы.) В первые 6 часов наиболее интенсивно, далее по убывающей.

контроль за диурезом ( при отсутствии – отводить мочу катетером, после 4 часового отсутствия диуреза – лазикс)

Препараты калия в случае гипокалийемии и/ или инфузии раствором глюкозы.

Инсулинотерапия - инсулин короткого действия 1 ед/кг в\в – первая доза, вторая – половина от первой, далее по показателям гликемии.

Коррекция КЩС – инфузия раствора бикарбоната натрия.

Капельница с карбоксилазой, витаминами группы В и аскорбиновой кислотой.

Гепарин 200 ед. на 1 кг массы тела.

25 % раствор сернокислой магнезии в каждую капельницу из расчета 0.2 на кг массы тела.

АБ широкого спектра на время инфузионной терапии.

Для лечения коллапса ГК, адреналин, норадреналин, препараты кальция

4. Обоснование фазы см. предыдущие подобные задачи. 3 стадия т.к. нет сознания.

5. Снижение уровня рН крови – ацидоз декомпенсированый, сильный недостаток оснований ВЕ -12 – ацидоз.

3 Задача №118

Мальчик поступил в стационар в возрасте 5,5 месяцев. Доставлен бригадой скорой помощи в отделение реанимации

1.Менингококкемия, менингококковый менингит.

2.Лечение:

Госпитализация в ИБ

Левомицетинсукцинат 100 мг/ кг/ сут за 4 введения 5-10 дней

или Бензилпенициллин 400 тыс ед на кг в сут ( 6-8 иньекций каждые 3-4 часа

без ночного перерыва)

Противошоковая терапия: ГК в/в, кристаллоидный р-р Рингера, коллоидные растворы - Реополюглюкин, альбумин, плазма.(соотношение 3:1)

Лазикс

3.Обследование:

Бактериология крови

Бактериология слизи из носоглотки

Серологические анализы

4. Введение карантинных мероприятий 10 дней. Обследование членов семьи на

носительство менингококка – мазок из носа и глотки – 2 раза за период карантина.

Ежедневный осмотр контактировавших лиц. При выявление носительства, человека

изолируют и лечат на дому до получения отрицательных результатов

бактериологического исследования.

При отсутствии лечения неблагоприятный смерть через 6- 48 часов.При

адекватной терапии более благоприятный.

Бил 43

1 Задача 32.

Мальчик 8 дней поступил в отделение новорожденных в состоянии средней тяжести с температурой тела 37.4 С.

Данные анамнеза: ребенок родился от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ом

Задание:

1. Ваш диагноз?

Пузырчатка новорожденных.

2. Какое дополнительное исследование надо провести данному больному?

Бактериологическое исследование содержимого пузырей (возможна даже трепонема); кровь на стерильность.

3. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?

Наиболее контагиозная форма стафилодермии. Staph. Aureus, Staph Epidermidis. Реже степто и пневмококки.

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Сифилитическая пузырчатка(элементы будут на на ладонях и подошвах,-у стаф. не будет; обнаружение в содержимом пузырей бледных трепонем)

Эксфолиатив. дерматит Риттера(тяжелая злокачеств. форма пузырчатки новорожденных)-более тяжелое течение,быстро образуются пузыри и лопаются, на конечностях кожа сходит пластами в виде чулок или перчаток).

Везикулопустулез-темп-ра нормальная, общ. состояние нарушается редко. Осн. элементы-пустулы.

5.Назначьте лечение.

Если пузыри самостоятельно не вскрываются, то их прокалывают. Обнаженную поверхность обрабатывают 5% р-ром перманганата калия. На высоте интоксикации вводят для поддержания иммунитета и как антибактериальное средство антистафилококковый гамма-глобулин. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности м/о в обычных терапев. дозах 7-10дн.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

2 Задача №95

Девочка 8 лет. Боли в животе, ухудшился аппетит, затем боли в правом коленном суставе, лейкоциты – 182, бласты – 98%, Миелограмма: недиф. кл. – 82%.

1. Поставить диагноз.

Острый лейкоз.

2. План дополнительного обследования.

Морфологическое, иммунологическое, цитохимическое исследования костного мозга. Рентгенография трубчатых костей.

3. Какое исследование позволит уточнить форму заболевания?

Морфологическое, иммунологическое, цитохимическое исследования костного мозга.

4. План лечения.

В настоящее время для лечения острых лейкозов применяют химиопрепараты, гормоны, лучевую терапию, гормонотерапию.

Основная задача лечения это максимальная санация организма от лейкозных клеток.

Разработаны программы цитостатической терапии, которые применяются в зависимости от патоморфологических форм, особенностей течения заболевания. Эти программы позволили добиться ремиссии у 80-95% детей.

Современное химиотерапевтическое лечение осуществляется в соответствии с данными клеточной кинетики. От этого зависит очередность и ритм введения цитостатиков.

С позиции клеточной кинетики все химиопрепараты делятся на 2 группы:

Первая группа – это химические агенты, действующие на клеточный цикл.

Вторая группа – вещества, действие которых проявляется независимо от цикла (циклонеспецифические).

Применяют следующие группы препаратов:

1. Антиметаболиты: 6-меркаптопурин, метотрексат.

2. Глюкокортикоиды.

3. Растительные алкалоиды: винкристин.

4. Алкилирующие: циклофосфон.

5. Антибиотики: рубомицин.

6. Ферменты: L-аспарагиназа.

План лечения:

1. Сочетание цитостатических препаратов. Комбинировать необходимо препараты различной фазово- и циклоспецифичности, чтобы охватить большее количество лейкозных клеток.

2. Соблюдать цикличность и прерывистость в применении терапии.

Лечение детей, больных острым лейкозом химиопрепаратами включает в себя следующие этапы:

1. Терапия индукции ремиссии заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по эффективной программе.

2. Консолидация (укрепление) ремиссии путем проведения через 1-2 месяца 1-3 курсов интенсивной химиотерапии.

3. Профилактика нейролейкоза. Проводят через 1-2 месяца ремиссии введением интертекально химиопрепараты или краниоспинальной g-терапией,

4. Терапия в период ремиссии. Это лечение проводится постоянно, ежедневно в течение 5 лет полной ремиссии и периодически прерываются курсом интенсивной полихимиотерапии (реиндукция). Лечение в ремиссии – это максимальная редукция бластных клеток. В период ремиссии пролиферирующие лейкозные клетки составляют всего лишь 2-8%, против 20-80% в остром периоде). Неделящиеся лейкозные клетки представляют собой длительно живущую лейкемическую популяцию с большим временем кругооборота. Это дает возможность нормальному гемопоэтическому клону с коротким временем репродукции восстановить свою массу, что и определяет состояние ремиссии.

Симптоматическая терапия включает:

1. Трансфузионную заместительную терапию.

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Лечение инфекционных осложнений.

4. Профилактика и лечения нейролейкоза.

5. Иммунотерапию.

В настоящее время активно проводят пересадку костного мозга.

5. С какими заболеваниями по клинической картине необходимо проводить диф. диагноз.

Дифференциальный диагноз острого лейкоза необходимо проводить с большой группой заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки (инфекционный мононуклеоз, лимфограноломатоз, ретикулосаркома и др.),

В ряде случаев острый лейкоз приходится дифференцировать с заболеваниями, где выражен анемический и геморрагический синдром (гипопластическая анемия, болезнь Верльгофа).

Малосимптомный инфекционный лимфоцитоз является доброкачественным заболеванием и протекает в виде эпидемических вспышек. В клинике отмечаются катаральные явления в носоглотке, умеренное увеличение печени, селезенки. В крови – увеличение зрелых лимфоцитов.

При лимфогранулематозе имеется ограниченное увеличение лимфоузлов, зуд кожи, потливость. При пункции лимфоузла выявляются клетки Березовского-Штернберга.

Более трудная задача дифференцировать острый лейкоз с лимфосаркомой. Лимфоузлы плотные, нередко спаяны между собой и тканями.

При болезни Верльгофа нет признаков интоксикации, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, нет бластных клеток, самочувствие ребенка удовлетворительное. Костномозговая пункция решает сомнения.

При гипопластической анемии отсутствуют гиперплазия лимфатических узлов, печени, селезенки. Отсутствуют бластные клетки. Костный мозг опустошен.

3 Задача 134

Ребенок 2 лет 8 месяцев, эаболел 3.03.01

Данные анамнеза: внезапно повысилась температура тела до 38,5 С и

появились катаральные явления…

1. Диагноз: корь, типичная, средней тяжести, периодугасания сыпи,

вторичный (поздний)круп (ларингит), стеноз гортани 2 степени.

2. План обследования: общий анализ крови и мочи, Ретроспективная

диагностика кори (РТГА, РН, РСК) – нарастания титра специфических АТ к

10-14 дню болезнине менее чем в 4 раза. Экспресс-диагностика:

иммунофлюоресцентным способом проводится исследование глоточных смывов.

3. Наиболее вероятная причина удушья и изменение тембра голоса:

изменение тембра голоса - отечность и воспаление слизистой оболочки

подсвязочного пространства гортани. Причины удушья коревой круп ( при

язвенно-некротическом процессе в гортани в период пигментации, при

язвенно-некротическом стоматите).

4. План лечения:

• Постельный режим до нормализации температуры

• Диета: пища механически и термически щадящая, обильное питье

витаминизир. жидкостей.

• Жаропонижающие средства (парацетомол)

• Витамины

• При частом кашле: микстура от кашля, отвар трав, пертуссин

• При признаках асфиксии: интубация трахеи или трахеостома.

5. Есть ли специфическая профилактика данного заболевания, в

какие сроки и когда ребенок может быть выписан домой: иммунизация живой

ослабленной вакциной, вводят по 0,5 мл подкожно (под лопатку или в

области плеча) или внутримышечно. Сроки: в 12 мес. и в 6 лет. На 6-15

сутки м.б.катаральные явления и повышение температуры.

не вакцинированные и не болевшие дети изолируются с 8 до 17 дня с

момента контакта, а получившие Ig до 21 дня.

Бил 44

1 Задача 38.

Девочка 9 дней, поступила в отделение патологии раннего возраста из отделения реанимации новорожденных.

Данные анамнеза: 8 беременность, протекавшая с нефропатией во 2-й половине. Роды 2-е в срок,

Задание:

1. Сформулируйте развернутый диагноз

Сепсис.Септикопиемия. ( Пупочный сепсис).

Предрасполагающие факторы :Интранатальное инфицирование( острая форма.), т.к. у матери повышение температуры + плохой гинекологич анамнезa скорей всего инф-я. aпадение общей резистентности ребенка(мех. пособие,асфиксия.

Клин. Признаки сепсиса: пневмопатия(жест. Дых-е), т.к. наруш-е микроциркуляции и метаболич. наруш-й , угнетение ф-ий ЦНС, вздутие живота, диспептические расстройства, гепатоспленомегалия. + также могут быть: непереносимость кормлений, нестабильность температуры, сонливость, раздражительность, бледность кож. покровов.

Локальные симптомы:Венозная сеть на животе, отечность и инф-я тканей вокруг пупка, с-м Краснобаева(напряжение прямой мышцы живота на стороне пораженного сосуда), появление гноя, вздутие живота.

Геморрагический с-м-петехиальная сыпь

Наличие нескольких очагов восп-я- гнойный коньюктивит.

2. В чем возможная причина изменений гемограммы и биохимии крови

Сепсис и гнойный очаг. a лейкоцитоз, анемия, С-реакт. белок ,АЛТ АСТ-признак распада тканей( скорее всего гепатит),гипопротеинемия.

3. План обследования

Посевы крови( важна идентичность флоры в посевах и из гнойного очага). Нужно делать несколько посевов.

Микроскопия кала-слизь и лейкоциты.Клин анализ мочи-лейкоцитурия и бактериурия.

4. Принципы терапии.

1.Питание, учитывая диспептические расстройства, если молоко матери стерильное a грудное вскармливание, иначе адаптированными, лучше кисломолочными смесями.

А)кол-во кормл-ий 8-10р в сутки (по 50мл), каждые 2-2,5ч. Водная нагрузка до 150-200 кипяченой водой, дробно, между кормл-ми.

Б)после купир-я диспептич. Син-ма быстрый переход на физиологич. Ритм питания.

2.Борьба с инф-ей.

Антибиотики широкого спектра с учетом чувствит-ти , если она определена, или комбинирован-я терапия 2 антибиотиками цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.Длительность по необходимости-2-3 курса) Инфузионная терапия.

3.Инфузион. терапия. Дезинтокик-я, коррекция метаболич. растройств , улучшение гемодинамики, купирование ДВС.

Свежезамороженная плазма, плазмозаменители, поляризующая смесь, кристаллоиды, витамины, препараты стабилиз-е сосуд-ю и мембранную прониц-ть.

4.Пассивная иммунизация:

Гипериммунные плазмы в/в каждые 3-4 дня, антитоксич сыв-ки, иммуноглобулины в/в капельно(антистафилококковый гамма-глобулин), можно анатоксины.

5. Санация очагов инф-ии:

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода. После накладывают повязку с 25% сернокислой магнезии, а через 2-3 часа-повязку с эмульсией антибиотиков.На область пупка применяют физиотерапию: УВЧ, УФО.Если инфильтрация значительна и захватывает околопупочную область, определяется флюктуация, делают разрезы в шахматном порядке, затем гипертонич. Ра-р, дренажи.

5. Рекомендации при выписке домой.

Наблюдение у терапевта, консультация невролога,окулиста.

2 Задача № 113

Мальчик 8 лет.Данные анамнеза: мальчик от 5-й беременности, протекавшей с токсикозом

Сахарный диабет инсулинозависимый, семейный, фаза декомпенсации с кетоацидозом, баланит.

О фазе декомпенсации сахарного диабета говорят высокие цифры сахара крови натощак 18 ммоль/ л, сахар в моче, ухудшение общего состояния ребенка, нарастание симптомов диабета (жажда, мочеиспускание, слабость, адинамия, похудание, несмотря на повышенный аппетит, присоединение инфекционных осложнений в виде баланита). А так же клинические и лабораторные симптомы кетоацидоза: боли в животе, рвота (абдоминальная форма – начальный этап развития кетоацидотической формы), запах ацетона изо рта, а также ацетон в моче (++++), снижение ВЕ (недостаток оснований) до – 8 (ацидоз). Изменения в биохимическом анализе крови – гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, увеличение уровня трансаминаз.

Обследование

Определение уровня гликированного гемоглобина

Определение гликемического профиля

Электролиты крови (натрий, калий, хлор)

Общий анализ крови : гемоглобин, гематокрит

Контроль суточного диуреза

4.Лечение:

Диета

Инсулинотерапия для коррекции кетоацидоза- низкие дозы инсулина короткого действия 0.1 ед/кг в\в до ликвидации кетоацидоза, далее индивидуальный подбор дозы в стационаре.

Коррекция КЩС – 2% раствор бикарбоната натрия (ректально теплый раствор капельно 5-6 мл на кг массы тела)

Липотропные средства

Витамины

5. Оценка физического развития. Рост – норма (75 центилей), вес – норма 50 центилей. Масса тела относительно роста снижена – 25 центилей.

3 Задача 139

Мальчик 8 лет

Данные анамнеза: заболел остр: повысилась температура тела до 38,2 С, головная боль, боли в мышцах, стал капризным отказывался от еды…

Диагноз: Эпидемический паротит, панкреатит?

Какое тяжелое проявление болезни имеет место у больного: панкреатит

Какие могут быть еще тяжелые проявления данного заболевания: орхит, отит, стоматит, пневмония, серозный менингит, менингоэнцефалит.

Противоэпидемические мероприятия: проводят специфич профилактику – в 12 мес и в 6 лет повторно культуральной живой вакциной. Заключительнуюдезинфекцию не проводят, достаточно проветрить помещение и провести влажнуюуборку. Дети до 10 лет не болевшие паротитом, разщобщаются на 21 день с момента контакта, при установлении точной даты с 11 по 21 день.

План лечения: симптоматическое - постельный режим, обильное питье, рациональное питание, жаропонижающие, витамины. На область пораженной железы сухое тепло. Прри менингите дегидрационная, дезинтоксикационная терапия, ноотрорпы, при орхите – ГКС, ношение суспензория, при панкреатите –антиферментные препараты.

Бил 45

1 Задача 31.

Ребенок 9 дней.

Данные анамнеза: родился от 1-й, нормально протекавшей беременности, в срок, с массой тела 3050 г, длиной 50 см.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Везикулопустулез( воспаление устья протоков эккриновых желез).

Это разновидность стафилодермии, развивающаяся у детей грудного возраста. Появлению везикулопустулеза часто предшествует потница. К предрасполагающим факторам, помимо указанных выше особенностей детского организма, относится перегревание. Высыпания множественные, располагаются преимущественно на туловище, в складках, на волосистой части головы. Общее состояние не нарушается, и при правильном уходе и своевременно начатом лечении высыпания разрешаются на 3-7-й день.

Потница - заболевание, часто встречающееся у детей первых месяцев жизни и нередко способствующее проникновению инфекции через кожу. Возникает вследствие нарушения гигиенического режима (излишнее укутывание, перегревание) и проявляется ярко-красной мелкоточечной сыпью. Профилактика потницы заключается в правильном уходе.

2. Назовите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

3. Каким возбудителем чаще всего вызывается это заболевание?

Стафилодермия. Staph. Aureus, Staph Epidermidis.

4. Можно ли купать ребенка.

Нет, т.к. возможно развитие множественных абсцессов кожи и флегмоны.

5. Назначьте лечение.

Элементы везикулопустулеза удаляют, Эрозивную поверхность обрабатывают 1% р-ром анилиновых красителей(бриллиантовая зелень, метилвиолет) или 2% р-ром марганцовокислого калия. Антибактер. Терапия как правило не проводится.

2 Задача 87.

Девочка 4-х лет поступила с жалобами на эпизоды неудержания мочи.Данные анамнеза: ребенок от П беременности, протекавшей с пиелонефритом во II

Диагноз: Инфекция мочевыделительной системы. Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Исследования для уточнения диагноза:

Посев мочи на стерильность.

Цистография- уточнение диагноза пузырно-мочеточниковый рефлюкс, определение его степени.

Посев микрофлоры из влагалища.

Ребенка должен проконсультировать детский гинеколог.

Тактика ведения этого ребенка:

Назначение уросептика.

Определение чувствительности флоры к антибиотикам- назначение соответствующего антибиотика.

Поиск аномалий развития мочевыделительной системы которые могли способствовать развитию инфекции.

3 Задача 136

Ребенок 6 лет поступил в стационар 14.02.02 с жалобами на боль при глотании, головную боль, высокую температуру 39,0С, рвоту…

Предполагаемый диагноз: Скарлатина типичная, средняя форма

Назовите типичные симптомы заболевания: триада –

интоксикация

Воспаление в месте входных ворот и регионарных лимфузлов (боль в горле, гиперемия миндалин, яркая гиперемия дужек, тяжелые ангины, увеличение и болезненность регионарных лимфузлов, язык обложен суховат)

Изменения кожи: сыпь по всему телу, в паховых, локтевых сгибах, внизу живота, на боковой поверхности грудной клетки, в подмышечных впадинах. Элементы сыпи исчезают в момент растягивания кожи, характерен белый дермографизм. Белый носогубный треугольник на фоне яркой окраски щек. Может быть зуд.

Оцените изменения в анализе крови: Отмечается увеличение Лейкоцитов и СОЭ, что говорит о воспалительной реакции (интоксикация).

Принципы терапии при данном заболевании:

Этиотропное: АБ группы пенициллина

Симптоматическое: Постельный режим, обильное питье, рациональное питание, жаропонижающие, витамины, гипосенсиблизирующие (супрастин), полоскания горла (нитрофурал, настойка ромашки и календулы)

Всегда ли при данном заболевании показана антибактериальная терапия: желательно проводить лечение АБ, так как быстрее стихают симптомы интоксикации и воспалительная реакция в очаге входных ворот.

Бил 46

1Задача 51.

Мальчик госпитализирован в отделение патологии новорожденных в возрасте 27 дней.

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, анемическая форма.

план обследования:

анализ крови на железо, трансферрин, ЖСС

ЭКГ

Нейросонография (для исключения билирубиновой энцефалопатии)

какие данные анамнеза требуют уточнения: При первых родах родился здоровый ребёнок? Какая у него группа крови?

план лечения:

перевод на искусственные смеси

заменное переливание

трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (при выраженной анемии)

фенобарбитал

фототерапия

витамины Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилаза

желчегонные средства (аллохол, сульфат магния)

схема кормления: целесообразно назначить пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси. Расчет питания см.задачу 48 вопрос 5. детей первых 3-х месяцев жизни следует кормить каждые 3 часа с ночным интервалом 6 часов

2 Задача 59

мальчик 13 лет поступил в отделение в связи с приступом болей, в животе, который возник ночью, не купировался ни рвотой, ни приёмом альмагеля.

диагноз: язвенная болезнь 12перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение.

и 3. Какие исследования надо срочно провести больному? План дальнейшего обследования.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Анализ кала на кровь

ЭГДС – срочно!

Анализ на хеликобактер

4. план лечения: если есть кровотечение – операция, восполнение кровопотери: затем лечение язвенной болезни:

постельный режим

холод, голод и покой первые 2 дня, затем диета стол №1 (молочно-растительный), питание дробное 4-5 раз в день, исключить жареное, острое, солёное, копчёное

антихеликобактерная терапия (клоритромицин, де-нол, омез, метронидазол) в течение 7-10 дней

блокаторы протонной помпы (омез)

ингибиторы Р2 рецепторов (ранитидин)

обвалакивающие (маалокс, альмагель)

но-шпа

седатики если необходимо

???

3 Задача 139

Мальчик 8 лет

Данные анамнеза: заболел остр: повысилась температура тела до 38,2 С, головная боль, боли в мышцах, стал капризным отказывался от еды…

Диагноз: Эпидемический паротит, панкреатит?

Какое тяжелое проявление болезни имеет место у больного: панкреатит

Какие могут быть еще тяжелые проявления данного заболевания: орхит, отит, стоматит, пневмония, серозный менингит, менингоэнцефалит.

Противоэпидемические мероприятия: проводят специфич профилактику – в 12 мес и в 6 лет повторно культуральной живой вакциной. Заключительнуюдезинфекцию не проводят, достаточно проветрить помещение и провести влажнуюуборку. Дети до 10 лет не болевшие паротитом, разщобщаются на 21 день с момента контакта, при установлении точной даты с 11 по 21 день.

План лечения: симптоматическое - постельный режим, обильное питье, рациональное питание, жаропонижающие, витамины. На область пораженной железы сухое тепло. Прри менингите дегидрационная, дезинтоксикационная терапия, ноотрорпы, при орхите – ГКС, ношение суспензория, при панкреатите –антиферментные препараты.

Бил 47

1 Задача 51.

Мальчик госпитализирован в отделение патологии новорожденных в возрасте 27 дней.

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, анемическая форма.

план обследования:

анализ крови на железо, трансферрин, ЖСС

ЭКГ

Нейросонография (для исключения билирубиновой энцефалопатии)

какие данные анамнеза требуют уточнения: При первых родах родился здоровый ребёнок? Какая у него группа крови?

план лечения:

перевод на искусственные смеси

заменное переливание

трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (при выраженной анемии)

фенобарбитал

фототерапия

витамины Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилаза

желчегонные средства (аллохол, сульфат магния)

схема кормления: целесообразно назначить пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси. Расчет питания см.задачу 48 вопрос 5. детей первых 3-х месяцев жизни следует кормить каждые 3 часа с ночным интервалом 6 часов.

2 Задаа №66

ребенок 11 мес. поступил с диагнозом-орви с астматическим компонентом