Профилактика
Необходимой предпосылкой для успешной профилактики опухоли является выявление его этиологических факторов и стратегия профилактики должна быть направлена против них.
Первичная профилактика саркомы Капоши заключается в активном выявлении больных и формировании групп повышенного риска по развития СК. Особое внимание должно уделяться пациентам, длительно получающим иммуносупрессивную терапию. В этих группах актуальным представляется проведение скрининговых исследований для выявления лиц инфицированных HHV-8. В связи с предполагаемым половым путем передачи HHV-8 и обнаружением этого вируса в эякуляте вероятность развития СК должна снижаться при практике безопасного секса (с использованием мер барьерной контрацепции).
Еще одна мера профилактики саркомы Капоши – применение противовирусных препаратов в группах риска. Наиболее четко очерчены группы риска в популяциях больных, нуждающихся в трансплантации органов и ВИЧ-инфицированных. Фактором риска при этом рассматривается серопозитивность к HHV-8. В таких случаях необходимо назначение противовирусных препаратов. В этой связи следует обратить внимание на чувствительность HHV-8 к ганцикловиру, фоскарнету и цидофовиру.
Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидивов, осложнений после лечения, реабилитацию больных.
Заключение
Интерес к изучению саркомы Капоши растет несмотря на то, что описана она была 130 лет назад, и связан с ростом частоты развития этого заболевания, в том числе на фоне иммуносупрессивной терапии хронических системных заболеваний, трансплантации органов и тканей. Саркома Капоши является одним из патологических состояний, на основании которых ставится диагноз СПИД. Однако, недостаточная эффективность диагностики и лечения различных типов СК оставляет это заболевание на сегодняшний момент серьезной междисциплинарной проблемой.
81
ГЛАВА IV
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГУБЫ, ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА
Член-корр.АМН Украины, профессор Думанский Ю.В.
Введение
Голова и шея являются важнейшими областями человеческого тела. Анатомия и физиология органов, расположенных в этой зоне, представляют собой уникальный комплекс, от совместной, слаженной работы которого зависит выполнение основных функций – зрения, обоняния, речи, жевания, глотания. Поэтому целью специального лечения опухолей органов головы и шеи является не только избавление пациента от заболевания, но и сохранение или восстановление качества жизни.
Опухоли губы и слизистой полости рта имеют небольшой удельный вес среди других опухолей человеческого организма. Не менее чем у 50% этих больных процесс локализуется на языке, значительно реже поражаются дно полости рта, щеки, альвеолярный край верхней челюсти, альвеолярный край нижней челюсти, небо. Злокачественные опухоли губы преимущественно (в 92 – 95%) поражают нижнюю губу.
Заболеваемость
Эпидемиологические исследования, проводившиеся зарубежными и отечественными онкологами, выявили существенное различие заболеваемости раком полости рта в отдельных регионах: в число регионов с высокой заболеваемостью входят Индия, Пакистан, Шри-Ланка, некоторые страны Ближнего Востока, Франция, а в СНГ – такие среднеазиатские государства как Таджикистан, Узбекистан, Киргизия и Белоруссия.
Опухоли полости рта встречаются у мужчин в 5 – 7 раз чаще чем у женщин: это соотношение в США составляет 4 : 1, в Англии 3 : 1, а в Норвегии
èФинляндии 1 : 1. Наиболее часто болеют лица старше 60 – 70 лет, уровень заболеваемости начинает возрастать после 40 лет и снижается после 80.
ÂУкраине заболеваемость злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта и глотки составляет 9 – 13 случаев на 100 тысяч населения.
Наиболее высокие показатели заболеваемости в Одесской (13,2), Черкасской (13,0) и Винницкой (13,0) областях, более низкие – в Черновицкой (6,1), Донецкой (6,5) и Львовской (6,5). Причем, у женщин этот показатель составляет 2,6, а у мужчин 16,3 случаев, т.е. более чем в 6 раз выше. В 1998 году у нас в стране заболеваемость составляла лишь 12,4 случаев у мужчин
è1,46 – у женщин. Очевидна отрицательная динамика. Наибольшее ко-
82
личество больных – лица в возрасте 50-70 лет, однако рак слизистой оболочки полости рта довольно часто встречается и у лиц более молодого возраста.
Этиология
К этиологическим факторам способствующим возникновению рака слизистой полости рта, губы и языка, относят:
•длительное воздействие неблагоприятных метеорологических факторов (солнечная радиация, ветер, колебания температуры, ионизирующие воздействия),
•воздействие эндо- и экзогенных канцерогенов, вредные привычки (курение, употребление крепких алкогольних напитков, острых приправ и горячей пищи, жевание табака, наса, бетеля и т.д.),
•травмирование слизистой некачественными зубными протезами, острыми краями зубов, коронок; давление мундштуком трубки, сигареты; прикусывание; местное воздействие канцерогенов табака, соединений мышьяка, ртути, жидких смол, продуктов перегонки нефти.
•вирусные инфекции (Herpes zoster);
•воспалительные и грибковые заболевания красной каймы губ;
•хронические заболевания ЖКТ, печени;
•дефицит в пище бета-каротинов, витаминов А,Е,С.
Рисквозникновенияракаполостиртаукурящихв2-3разавышечемунеку- рящих, а у выкуривающих более пачки сигарет в день риск возрастает в 10 раз.
Высокая заболеваемость среди населения ряда регионов связана с вредными привычками употребления наса, бетеля и тому подобных смесей, оказывающих раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболоч- ку полости рта. Этим объясняется тот факт, что в Индии рак орофарингеальной локализации занимает 1-е место среди всех злокачественных опухолей.
Предраковые заболевания
Существенная роль в возникновении опухолей полости рта принадлежит предопухолевым заболеваниям, например лейкоплакии, которая является результатом хронического повреждения слизистой оболочки. Частота малигнизации лейкоплакии связана с степенью дисплазии эпителия слизистой (низкой, средней, высокой), дисплазия высокой степени в 24% случаев приводит к развитию плоскоклеточного рака.
Эритроплакия характеризуется поверхностными пятнами красного цвета и малигнизируется почти в 40% случаев.
Предраковые заболевания губы можно условно разделить на две большие группы: облигатные предраки с частотой малигнизации 15 – 30%
83
(бородавчатыйпредрак,ограниченныйгиперкератоз,хейлитМанганотти) и факультативные пердраки (веррукозная лейкоплакия, кератоакантома, кожный рог, папиллома с озлокачествлением, эрозивно-язвенная и гиперкератозная формы красной волчанки и красногоо плоского лишая, постлуче- вой хейлит) вероятность малигнизации которых не превышает 6 – 10%.
Кроме того, для рака губы различают фоновые заболевания: плоские лейкоплакии, хронические язвы и трещины губ, атмосферный и актинический хейлиты.
Наиболее часто встречается ограниченный гиперкератоз – участки лейкоплакии с плоскими или роговыми выступами и папилломы с ворсинча- той или шероховатой поверхностью, иногда покрытой роговыми массами (папиллома с ороговением).
Среди предраковых заболеваний полости рта наиболее частыми являются:
•лейкоплакия – плоские, белесоватой окраски участки слизистой оболочки, гладкие и мягкой консистенции при пальпации; плоские лейкоплакии иногда могут не изменяться в течение многих месяцев, не утолщаясь и не изъязвляясь;
•лейкокератоз – разрастания плоского эпителия, поверхностные слои которого имеют наклонность к ороговению, а глубокие – к разрастанию полиморфных клеток с митозами, при осмотре это обычно разной формы и величины белесоватые пятна, несколько возвышающиеся над слизистой оболочкой языка, щеки и мягкого неба, плотноватой консистенции с шероховатой поверхностью, в ряде случаев с бородавчатыми разрастаниями, трещинами и изъязвлениями, весьма подозрительными на рак.
•папилломатоз – сосочковые разрастания соединительной ткани с большим количеством сосудов, снаружи покрытые многослойным плоским эпителием; в большинстве случаев папилломы развиваются благодаря усиленному росту лейкокератозов, поэтому эпителий папилломы склонен к ороговению, белесоватой окраски, со склонностью к воспалению, некрозу и изъязвлению;
•хронические язвы и трещины, развивающиеся от пролежней, кото-
рые вызывают зубные протезы, или от хронических повреждений корнями острых кариозных зубов.
Основными методами лечения предраковых заболеваний слизистой полости рта и губы являются хирургическое удаление, электрокоагуляция и криодеструкция. В случаях, когда процесс занимает значительную часть органа, можно осуществить поэтапную электрокоагуляцию отдельных участков
84
поражения. В тех случаях, когда возможные причины образования язвы или трещины устранены, а консервативное лечение в течение 10-15 дней не привело к эффекту, следует заподозрить рак. И, так как иногда трудно диагностировать начало развития рака, то в этих случаях следует прибегнуть к цитологическому исследованию пунктата и мазков – отпечатков или к биопсии. В связи с тем, что у больных с предопухолевыми поражениями слизистой оболочки полости рта заболевания протекают хронически и имеют склонность к рецидивам, такие больные подлежат обязательной диспансеризации.
Хирургическая анатомия полости рта
Ротовая полость делится на переднюю – преддверие, или лабиальную полость (между губами, щеками и зубами), и заднюю – собственно полость рта, которая лежит внутри дентальных дуг и соединяется с оральной глоткой.
Âязыке различают главную часть, или тело, обращенное кпереди, кончик
èзадне-нижнюю часть посредством которой язык прикреплен к нижней че- люсти и подъязычной кости. Его выпуклая верхняя поверхность обращена к небу и глотке и носит название спинки. Нижняя поверхность языка свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами, связывающими язык с нижней челюстью, подъязычной костью и шиловидным отростком. Мышцы языка разделяют на наружные, вплетающиеся в язык извне и внутренние.
Кровоснабжение полости рта и языка осуществляется за счет нескольких артерий отходящих от наружной сонной артерии, большое значение имеют язычная артерия (a.lingualis), отходящая от наружной сонной артерии на уровне больших рожков подъязычной кости и доходящая до кончика языка, а также наружная челюстная артерия(a.maxillaries externa), отходящая несколько выше предыдущей. Последняя перегибается через край челюсти на лицо, направляется к углу рта, крыльям носа и далее до медиального угла глаза.
Морфологические и клинические формы рака губы и полости рта
Рак губы поражает слизистую оболочку красной каймы, чаще несколько в стороне от средней линии, обычно это плоскоклеточный рак, в 80 – 95% случа- ев – ороговевающий. В ранних стадиях на переднем крае губы появляется шероховатое, напоминающее струп, уплотнение. При удалении корки обнажается розовая кровоточащая ткань. Постепенно края опухоли уплотняются, образуя валик. Клинически выделяют экзофитные (папиллярная, бородавчатая) и эндофитные формы (язвенная, инфильтративная, язвенно-инфильтративная).
Экзофитный рак встречается у 20-30% больных и имеет вид бородав- чатых или грибовидных разрастаний на широком основании, с изъязвлени-
85
ем в центре. Язвенные формы (30-40%) характеризуются наличием язвы с валикообразным основанием и мелкозернистым дном. Инфильтративные формы чаще всего возникают в области задней трети языка (4-5%) и характеризуются наличием плотного инфльтрата под неизмененной слизистой оболочкой. При дальнейшем развитии заболевания начальные формы рака приобретают характер инфильтративно-язвенных форм (35-40%).
Гистологически,90–95%злокачественныхэпителиальныхопухолейслизи- стой оболочки полости рта составляют плоскоклеточные ороговевающие карци- номы,реже–неороговевающиеинедифференцированные.Вобластикорняязы- ка,твердогоимягкогонеба,щеквстречаютсятакжежелезистыйрак (мукоэпидермоидный и цилиндроклеточный), который возникает из малых слюнных желез. Значительно реже, чаще на слизистой неба, встречаются меланомы.
Саркомы встречаются значительно реже. В литературе описываются единичные случаи лейомиосарком, рабдомиосарком, лимфангиосарком, ретикулосарком, саркомы Капоши. Имеется даже описание хондросаркомы языка.
Метастазирование опухолей полости рта
Для рака слизистой оболочки полости рта характерно лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, метастазы в которые выявляются у 40-80% больных. Наиболее злокачественно протекают и рано метастазируют эндофитные недифференцированные карциномы заднего отдела полости рта и корня языка с распространением на смежные анатомические области.
Рак губы и полости рта обычно рано метастазирует в поверхностные и глубокиелимфатическиеузлышеи.Поданнымразличныхавторов,частотарегионарного метастазирования составляет от 40 до 75%: при I стадии – 2-6%, при II cтадии – 15 – 20%, при III стадии – 35%, при IV стадии – 70-75%. Интенсивность регионарного метастазирования, а также локализация метастазов, во многом зависят от длительности существования и степени злокачественности опухоли, ее локализации и особенностей лимфообращения органа.
При раке нижней губы, среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазы чаще поражают подчелюстные, подбородочные, средние и глубокие шейные лимфатические узлы. Частота развития лимфогенных метастазов при раке губы коррелирует с размерами опухоли и при ее диаметре более 3 сантиметров превышает 50%.
Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и раньше, чем опухоли передней половины, лимфогенные метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. При раке щек,
86
дна полости рта и альвеолярных краев нижней челюсти метастазирование происходит преимущественно в подчелюстные лимфатические узлы. Опухоли, располагающиеся на внутренней поверхности десен, метастазируют и в позадиглоточные лимфатические узлы.
Отдаленные метастазы при раке полости рта наблюдаются, к счастью, редко, всего в 1 – 5% случаев.
Классификация опухолей полости рта
Согласно современной классификации полость рта подразделяется на следующие анатомические области и части:
1.Слизистая рта (слизистая верхней и нижней губы, слизистая поверхности щек, ретромолярные отделы, преддверие рта).
2.Альвеолярный отросток верхней челюсти и десна.
3.Альвеолярная часть нижней челюсти и десна.
4.Твердое небо.
5.ßçûê.
6.Дно полости рта.
Клиническая классификация по системе ТNМ
Т- первичная опухоль
Tx- недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 – первичная опухоль не определяется
Tis – преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) T1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении
T2 – опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении T3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении
T4 – опухоль распространяется на соседние структуры – кость, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу
T4a – полость рта (резектабельная): опухоль прорастает в кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, кортикальный слой кости, гайморову пазуху, кожу.
T4b- полость рта (нерезектабельная): опухоль распространяется на жевательные мышцы, крыловидную пластину или основание черепа и/или затрагивает внутреннюю сонную артерию.
N – метастазы в регионарные лимфатические узлы
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – метастаз в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3см и менее в наибольшем измерении
87
N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6см в наибольшем измерении; или метастазы в лимфати- ческих узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны, до 6см в наибольшем измерении
N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения от 3 до 6см в наибольшем измерении
N2b – множественные метастазы в лимфатические узлы на стороне поражения каждый из которых не превышает 6см в наибольшем измерении
N2c – билатеральные или контрлатеральные метастатические лимфати- ческие узлы каждый из которых не превышает 6см в наибольшем измерении N3 – метастазы в лимфатических узлах более 6см в наибольшем измерении.
M – отдаленные метастазы
Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 – нет признаков наличия отдаленных метастазов
M1 – имеются отдаленные метастазы
pTNMпатоморфологическая классификация
Категории pT,pN,pM соответствуют категориям T,N,M.
PN – материал для гистологического исследования после селективной местной регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 6 лимфатических узлов. Материал для гистологического исследования после радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии должен включать не менее 10 лимфатических узлов.
Группировка по стадиям
88
Клинические проявления опухолей губы и полости рта
Различные отделы полости рта поражаются раком с разной частотой: язык – 53%, дно полости рта – 26%, щека – 6%, алвеолярный отросток нижней челюсти – 6%, верхней челюсти – 4, твердое небо – 4%.
Начальные формы рака полости рта зачастую протекают бессимптомно: появляются безболезненные узелки, язвы, трещины. При ранних стадиях заболевания больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре губы, полости рта, языка могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки (с валикообразным краем, покрытое корочкой или струпом), уплотнение тканей, поверхностные язвы, бородавчатые и папиллярные новообразования, белые пятна и т.д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать и пальпаторно исследовать ткани, так как анализ клинических наблюдений показывает, что почти в 10% случаев, при первичном обращении к врачу, местные поражения на слизистой оболочке оказываются не выявленными.
Боли, которые обычно заставляют больного обращаться к врачу, в на- чальном периоде развития рака отмечаются достаточно редко, всего в четверти случаев. Следует обратить внимание на то, что больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, с заболеваниями зубов и другими заболеваниями, особенно часто это наблюдается при опухолях задней половины полости рта и альвеолярного края челюсти.
В начальном периоде развития заболевания большинство авторов выделяют три анатомические формы опухоли: язвенную, узловую и папиллярную.
Язвенная форма наблюдается наиболее часто, примерно в половине слу- чаев, у одних больных размеры язвы увеличиваются медленно, у других – быстро. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы.
Узловая форма развивается в виде уплотнения в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг, или в виде затвердения в тканях. В последних случаях слизистая оболочка над новообразованием может быть не измененной. Узловые опухоли, как правило, имеют четкие границы, и развиваются быстрее, чем язвенные.
Папиллярная форма характеризуется появлением плотных выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты целой слизистой оболочкой, развиваются быстро.
При клинически развитом опухолевом процессе появляются многочисленныесимптомы.Преждевсего,почтивсехбольныхбеспокоятболиразнойинтенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухолей, боли могут отсутствовать. Постепенно боли становятся мучительными, они имеют локальный
89
характер или иррадиируют в голову, чаще в ухо или височную область с соответствующей стороны, У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта – спутник распада и инфицирования опухоли.
В развитом периоде рак слизистой оболочки полости рта может протекать в виде двух анатомических форм: экзофитной и эндофитной. Экзофитная форма включает папиллярный и язвенный рак, при эндофитном встре- чаются язвенная, язвенно-инфильтративная или инфильтративная формы.
Период запущенности характеризуется быстрым распространением опухоли на окружающие структуры: дно полости рта, челюсти, щеки – поэтому рак полости рта относят к числу опухолей, характеризующихся агрессивным, злокачественным течением.
Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы преследует также цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные формы с ограниченным типом роста.
Диагностика опухолей губы и полости рта
Учитывая то обстоятельство, что у большинства больных опухоли губы, слизистой полости рта и языка, визуальные по-существу, выявляюся на поздних стадиях заболевания, первоочередной задачей является обеспечение своевременной диагностики – то есть выявление опухоли в тех стадиях, когда возможно стойкое излечение в большинстве случаев (T1N0M0, T1N1M0,T2N0M0,T2N1M0). Для решения этой задачи необходимо:
•проведение регулярных профилактических осмотров населения;
•информирование населения о возможности возникновения рака слизистой полости рта, знание ранних симптомов заболевания и понимание необходимости неотложного обращения к врачу при их появлении;
•наличие у врача, осуществляющего профилактический осмотр, онкологической настороженности;
•знание врачами клинических проявлений рака полости рта, владение навыками его диагностики;
•наличие необходимых условий и оборудования для осуществления профилактических осмотров и диагностики.
Другой, не менее важной задачей является доклиническая диагностика рака – выявление опухоли в начальной стадии, когда из-за малого размера она не обнаруживается при обычном осмотре. Ранняя диагностика неразрывно связана с профилактикой, а путь решения – диспансеризация лиц с повышенным риском возникновения опухоли.
90