к визуальным формам, в 2005 году в Украине с IV стадией заболевания выявлено более 13% больных. В то же время доля пациентов, у которых опухоль щитовидной железы выявлена на профилактических осмотрах, составляет лишь 29%. В результате этого одногодичная летальность при РЩЖ колеблется сегодня в стране в пределах 9-10%.
Ошибки в диагностике РЩЖ связаны, прежде всего, со слабым знанием врачами начальных проявлений заболевания. Недостаточная онкологи- ческая настороженность врачей приводит к грубым ошибкам в трактовке симптомов заболевания. В ряде случаев на запущенность влияет длительное обследование больных.
При первичном обращении врачи закономерно обращают внимание на выраженные признаки заболевания, такие как быстрый рост опухоли, нали- чиеметастазоввлимфатическихузлахшеи,похудание,слабостьитакдалее.В то же время начальные симптомы развития опухолевого процесса обычно ускользают от внимания, в связи с чем, затягивается процесс обследования, а соответственно и хирургического лечения. Это приводит к тому, что во многих случаях необоснованно применяется консервативное лечение.
Однако следует заметить, что ошибки при постановке диагноза РЩЖ связаны не только с квалификацией медицинских работников, но и с особенностями самого опухолевого процесса, часто протекающего скрыто и бессимптомно, а также обладающего многообразием клинических форм и проявлений.
Считается, что вероятность наличия злокачественной опухоли в щитовидной железе достигает 100% при обнаружении у больного двух или более симптомов, приведенных ниже:
–плотный узел или узел, фиксированный к соседним анатомическим структурам;
–узел в щитовидной железе, сочетающийся с пальпируемыми лимфатическими узлами на шее;
–узел в щитовидной железе, сочетающийся с парезом гортани;
–узел, характеризующийся быстрым ростом;
–узел, инфильтрирующий или прорастающий кожные покровы.
На сегодняшний день диагностика РЩЖ основана на рутинных методах – сборе анамнеза, осмотре и пальпации. Несовершенство такого подхода связано с тем, что отсутствуют специфические ранние симптомы, по которым можно было бы диагностировать заболевание. Злокачественная опухоль в капсуле, не имеет признаков, по которым ее можно было бы отли- чить от узлового зоба или аденомы щитовидной железы. Только объектив-
111
ная оценка признаков заболевания, появляющихся по мере развития опухоли, дает возможность поставить правильный диагноз. В начальных стадиях развития характер опухоли может быть лишь заподозрен, но не распознан. В этом случае, при постановке диагноза, целесообразно в интересах больного склониться в пользу гипердиагностики, чем выжидать и упустить реальные возможности его излечения. Необходимо довольно тщательно изу- чать анамнез, учитывать темпы роста опухоли, ее консистенцию, ассиметричность поражения, появление регионарных метастазов, исчезновение сферичности контуров железы.
Так, например, аденомы щитовидной железы обычно имеют шаровидную форму, а рак, обладая инфильтративным ростом, приводит к тому, что эта сферичность исчезает.
Клинические методы исследования не играют ведущей роли в диагностике РЩЖ, так как каких-либо существенных изменений биохимических показателей крови не происходит. Рак щитовидной железы редко сопровождается нарушением ее функции, в противоположность, например, тиреоидиту Хашимото, при котором имеются явления гипотиреоза, а также гиперглобулинемии. Лабораторные данные имеют ведущее значение лишь в слу- чае диагностики медуллярного рака, когда происходит увеличение секреции кальцитонина.
Âзаключение следует сказать, что, несмотря на отсутствие характерных клинических признаков, совокупность симптомов дает основание для предположения о злокачественном росте. Правильно и всесторонне проведенное клиническое исследование имеет, как правило, основополагающее зна- чение и в значительной степени определяет развитие болезни и дальнейшую судьбу больного уже при первичном осмотре.
Âпервичной диагностике рака щитовидной железы важная роль отводится цитологическому методу исследования, выполняющемуся под контролем УЗИ(пункционная аспирационная или трепан-биопсия).
Основным принципом цитологической диагностики является определение клеточной принадлежности и гистологической формы опухоли, так как от этого во многом зависит выбор наиболее оптимального с позиций конечного результата метода лечения. По данным различных авторов, положительный результат цитологического исследования при раке щитовидной железы составляет 55,7 – 93,2%. Наибольшие трудности, наблюдаются при цитологической диагностике дифференцированных форм рака щитовидной железы: при папиллярной аденокарциноме правильный диагноз устанавливается в 63,2%, при фолликулярной аденокарциноме- в 50%, при медуллярном и анапластическом раке- в 100% случаев.
112
Высокая достоверность цитологического метода исследования обьясняет то, что этот метод является обязательным в плане комплексного обследования больных с патологией щитовидной железы.
Щитовидная железа вследствие выраженной селективности захвата радиоактивного йода является объектом широкого использования метода радиоизотопногосканирования.Внастоящеевремяопределеныосновныетипы распределения радиоактивного йода в щитовидной железе при различной патологии. В то же время, в литературе достаточно публикаций по использованию для этих целей технеция, цитрата галлия, селенметионина, цезия.
При пальпируемых узлах в щитовидной железе, расположенных поверхностно, используется методика комплексной диагностики, включающая последовательное применение радиоактивного фосфора и радиоактивного йода. Применяется также методика комплексной радиоизотопной диагностики с использованием селенметионина и радиоактивного йода. Причем, если опухолевый узел интенсивно поглощает метионин, то есть является »горячим» по данному изотопу, и не поглощает йод-131,то есть является»холодным» по йоду, то речь, как правило, идет о злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли на сканограмме не имеют патогномоничных признаков, но большинство из них йод-131 не накапливают и независимо от гистологической структуры выглядят в виде «холодных» узлов. Способность опухолевой ткани накапливать йод наблюдается лишь иногда при дифференцированной форме роста, а также тогда когда опухолевая ткань содержит коллоидсодержащие фолликулы.
В обязательный комплекс обследования больных с патологией щитовидной железы входит рентгенологическое исследование этой зоны. Обычно сюда включают обзорную рентгенографию, рентгенотомографию, рентгенопневмотиреодографию, по показаниям – артериографию щитовидной железы.
Рентгенологическое исследование трахеи, включающее и томографию, во многих случаях сочетается с рентгенологическим исследованием пищевода. Подобное сочетание имеет целью определение отношения опухоли к окружающим органам и тканям.
Сучетомтого,чтоРЩЖдовольночастометастазируетвлегкоеилимфати- ческие узлы средостения, всем больным обязательно показано рентгенологи- ческое исследование(КТ) органов грудной клетки. Особое внимание обращают на исследование загрудинного пространства у данной категории больных, в связи с возможностью локализации опухолевого процесса в этой зоне.
Так как при раке щитовидной железы одним из «излюбленных» локализаций метастазов являются кости скелета, необходима обзорная рентгено-
113
графия тех костей, в которых чаще развиваются метастазы даже без явных клинических проявлений. Альтернативой рентгенологическому исследованию может служить радиоизотопное сканирование скелета, которое находит все большее применение в клинической практике. В этом случае метастазы могут выявляться значительно раньше того, как они становятся видимыми на рентгенограммах.
Как уже указывалось, диагностика РЩЖ связана с рядом трудностей. Связано это, в первую очередь, с распространенностью опухолевого процесса т.к. при «скрытом» раке выявить опухоль с помощью традиционных методов исследования в большинстве случаев не представляется возможным, а при выраженном процессе определить его истинную распространенность и установить взаимоотношения с крупными магистральными сосудами шеи во многих случаях не удается. В этой связи безусловным подспорьем в комплексном рентгенологическом исследовании больных с опухолями щитовидной железы занимает серийная артериография.
При распространенном опухолевом процессе и появлении признаков поражения опухолью щитовидной железы трахеи и пищевода показаны эндоскопические исследования: фибробронхоскопия и фиброэзофагоскопия.
Приведенные выше методы диагностики рака щитовидной железы должны применяться в комплексе. В этом случае вероятность правильного установления диагноза приближается к 100%.
Алгоритм диагностики РЩЖ включает: клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр и пальпация), УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов с одновременной тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием полученного материала, рентгенологическое исследование, сканирование с радиоактивным йодом (I131), ларингоскопию, позволяющую определить подвижность голосовых складок.
Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы
РЩЖ, особенно в стадии внутрикапсулярного развития опухоли, следует дифференцировать с различными доброкачественными образованиями и в первую очередь с узловым зобом и аденомой. Ранее было указано на то, что инкапсулированная опухоль не имеет признаков, позволяющих отли- чить ее от другой патологии, представленной в виде узла. В то же время для узлового зоба и аденомы все же характерны более четкая округлая форма образования с гладкими контурами, эластическая консистенция, имеет зна- чение и скорость роста опухоли.
Сложности, возникающие при дифференциальной диагностике узловых образований в щитовидной железе дают основание многим исследовате-
114
лям рекомендовать обязательное хирургическое удаление подозрительной опухоли (как правило гемитиреоидэктомию) с последующим морфологическим исследованием удаленного препарата. После подобной операции необходим тщательный визуальный осмотр удаленной опухоли. Макроскопически опухоль может иметь гомогенное строение, отсутствует капсула, иногда на разрезе в центе виден очаг некроза. Цвет опухоли варьирует в широком диапазоне от белого до серовато-красного и бурого.
Опухольможетбытьмягкойилимягко-эластическойконсистенции,нараз- резетканьопухоливыглядиткактканьзобаиливообщекакнормальнаяжелезистая ткань, может содержать полости, наполненные жидкостью бурого цвета.
Безусловно, именно морфологическая структура опухоли определяет ее параметры. В ряде случаев завершающим диагностическим приемом, позволяющим окончательно уточнить диагноз – является срочное диагности- ческое исследование опухоли во время хирургического вмешательства.
Необходимо дифференцировать РЩЖ с хроническими воспалительными процессамитиреоидитами и струмитами специфического и неспецифического характера. Большие трудности при проведении дифференциальной диагностики возникают в случае развитии рака щитовидной железынафонедлительносуществующегозоба,когдабольныеобращаютсякврачу лишь при появления признаков выраженного опухолевого процесса (осиплость голоса, одышка, болевой синдром и т.д.).
Злокачественную опухоль щитовидной железы следует также дифференцировать с тиреоидитом де Кервена. Для данного заболевания характерна неравномерная плотность ткани, увеличение всей щитовидной железы, смещаемость при глотании. В процессе развития заболевания, довольно быстро в ткани железы появляются участки размягчения, появляется незна- чительная болезненность, подъем температуры тела. Как правило, больные выздоравливают после применения обычной антибиотикотерапии. Хирургическое лечение при данной форме тиреоидита не показано.
Значительно реже в сравнении с раком встречаются туберкулез, сифилис, актиномикоз щитовидной железы, однако их также надо иметь ввиду при проведении дифференциальной диагностики.
Вторичный туберкулез железы встречается чаще, чем первичный, так как является следствием туберкулеза соседних органов, может развиваться как в неизмененной щитовидной железе, так и в струме. Туберкулезный тиреоидит, как правило, носит затяжной хронический характер, развивается медленно, характеризуется плотной консистенцией бугристой поверхностью, сращениями с окружающими тканями. Характерной особенностью туберкулезного поражения является то, что набухание железы может чередо-
115
ваться с ее уменьшением. Довольно часто узлы опухоли могут воспаляться и абсцедировать, что сопровождается вторичным лимфаденитом. В сложных случаях окончательный диагноз решает открытая биопсия с последующим морфологическим исследованием.
Довольночасто(принепальпируемойопухоли)метастазыРЩЖврегионарныелимфатическиеузлыпринимаютлибозакистышеи,либозалокальнуюформулимфогрануломатозаспреимущественнымпоражениемлимфоузловшеи.
При системных заболеваниях лимфатического аппарата, сопровождающихся явлениями интоксикации, отмечается характерная триада симптомов. Это повышение температуры тела, повышенная потливость и кожный зуд, нередко страдает общее состояние больных.
Актиномикоз щитовидной железы встречается довольно редко. Заболевание вызывается друзами лучистых грибков и в начале своего развития может симулировать рак. При начальных проявлениях актиномикоза следует учитывать медленное течение процесса, малую болезненность, деревянистую плотность инфильтратов. Диагноз облегчается наличием множественных свищевых ходов, очагов размягчения, покрытых кожей с синюшным оттенком, наличием друз и мицелия лучистого грибка в отделяемом из свищей. В редких случаях установлению диагноза помогает биопсия ткани, кожные пробы и серологическое исследование – этих данных обычно бывает достаточно для дифференциальной диагностики.
Труден дифференциальный диагноз с кистами шеи, особенно со срединными. Как правило, они растут очень медленно, вначале без видимых функциональных расстройств. В дальнейшем при увеличении в размере могут появляться значительные косметические и функциональные расстройства(дисфагия, дисфония, иногда чувство удушья).Обычно опухоль мягкоэластической консистенции, безболезненная, границы четкие, кожа над кистой без видимых изменений. При глотании кисты поднимаются вверх вместе с движением подъязычной кости. В постановке диагноза большая роль отводится цитологическому исследованию содержимого кисты.
Наиболее грозным осложнением срединных кист является их воспаление, при котором появляются болезненность, гиперемия кожи, отечность. Ухудшается общее состояние больного. Неоказание квалифицированной помощи приводит к прорыву кисты и образованию свища.
Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы проводят также с опухолями паращитовидных желез. У большей части больных они имеют атипичную локализацию и реже располагаются внутри щитовидной железы. Злокачественные опухоли паращитовидных желез характеризуются выраженными общими расстройствами, связанными с нарушением функ-
116
ции эпителиальных телец, что проявляется в виде декальцинации скелета повышенном содержании кальция в сыворотке крови больных, увеличении выделения его с мочой.
Рак щитовидной железы следует также дифференцировать с наиболее часто встречающимися хроническими тиреоидитами (струма Хашимото, зоб Риделя). Правильная постановка диагноза и в том и в другом случае довольно сложна. Установлению диагноза способствует знание ряда моментов. В частности, струма Хашимото отмечается только у женщин, а зоб Риделя чаще встречается у женщин, но в трети случаев может наблюдаться и у мужчин. Анамнез заболевания как при струме, так и зобе короткий.
При зобе Риделя поражение обычно одностороннее, узел в щитовидной железе довольно плотный, подвижность его резко ограничена, быстро развиваются явления перитиреоидита и миозита шейных мышц, явления дистиреоза, как правило, отсутствуют. Связь с трахеей такова, что во время операции даже острым путем довольно трудно отделить узел от нее. Приведенная клиническая картина зоба Риделя довольно часто симулирует рак.
При струме Хашимото, как правило, короткий анамнез, диффузное поражение щитовидной железы, явления гипотиреоза и перитиреоидита отсутствуют, в крови умеренный лимфоцитоз. Во время операции довольно легко опухолевый узел отделяется от трахеи. Так как струма Хашимото относится к аутоимунным заболеваниям, практически у всех больных обнаруживаются высокие титры циркулирующих антител к тиреоглобулину.
Приведенные в этом разделе сведения свидетельствуют о том, что диагностика РЩЖ довольно сложна. Правильному установлению диагноза способствует комплексный подход с использованием всего имеющегося арсенала методов исследования.
Лечение рака щитовидной железы
Выбор оптимального метода лечения при РЩЖ является весьма сложной задачей. Причиной этому служат трудности, возникающие в процессе диагностики опухоли, а также выраженный полиморфизм в структуре самой опухоли, возможное обширное и раннее метастазирование, подбор оптимального варианта комбинированного лечения и т.д.
Однако, даже с учетом всех существующих факторов, влияющих на результаты лечения, лучевые, лекарственные, гормональные методы воздействия на опухоль сегодня не могут быть альтернативой хирургическому вмешательству.
117
Хирургическое лечение рака щитовидной железы
Âнастоящее время объем операции по поводу РЩЖ определяется с двух позиций: радикализма и функциональной полноценности.
Âпервом случае большое значение имеет техника выполнения вмешательства, а также принципы зональности и футлярности. Анатомическая зональность включает пути и коллекторы регионарного метастазирования, состоящие из лимфатических сосудов и лимфатических узлов. Футлярность определяется наличием фасциальных прослоек, создающих вокруг анатомической зоны подобие футляра. Именно такой подход позволяет в большинстве случаев получить удовлетворительные результаты лечения.
Повышение эффективности современных методов лечения больных раком щитовидной железы во многом предопределяет принцип строгой индивидуализации плана лечения. Оптимальными критериями для суждения об объеме и границах оперативного вмешательства являются общие факторы, характеризующие распространенность опухолевого процесса: стадия заболевания, морфологическое строение опухоли, темпы ее роста, а также пол и возраст больного. Необходимо оценить также переносимость операции и функциональное состояния больного с учетом объема предстоящего хирургического вмешательства.
Вопросы относительно объема оперативного вмешательства при РЩЖ остаются дискутабельными. В зависимости от распространенности опухоли, особенностей ее морфологической структуры используются тиреоидэктомия, субтотальная резекция и экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка железы. Субтотальная резекция щитовидной железы предполагает экстракапсулярное удаление одной доли железы вместе
ñперешейком и значительной частью другой доли. Сохраняется лишь небольшой (1-1,5см) участок противоположной доли. Экстракапсулярная гемитиреоидэктомия производится одновременно с удалением перешейка.
Наиболее радикальной следует считать тиреоидэктомию. Однако полное удаление всей ткани щитовидной железы ведет к тяжелым гормональным расстройствам, требующим длительной консервативной коррекции.
При медленном течении опухолевого процесса, когда имеет место высокодифференцированный папиллярный или фолликулярный рак, в ранних стадиях и при поражении только одной доли показана экономная операция – экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с удалением только перешейка. В остальных случаях обязательна субтотальная резекция или тиреоидэктомия.
При тех стадиях заболевания, когда появляются регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи, рекомендуется фасциально-футлярное иссе-
118
чение шейной клетчатки или операция типа Крайля. Фасциальнофут- лярная лимфаденэктомия применяется в том случае, когда лимфатические узлы не спаяны между собой, легко смещаемы, а также когда опухолевый процесс не распространяется на внутреннюю яремную вену и грудино-клю- чично-сосцевидную мышцу. Операция типа Крайля выполняется при условии, если пораженные опухолью лимфатические узлы представляются еще технически удалимыми.
Сторонники тиреоидэктомии считают ее операцией выбора при всех формах рака щитовидной железы. В то же время другие исследователи определяют объем операции в зависимости от морфологии опухоли. Так, при дифференцированных формах рака они рекомендуют тиреоидэктомию (изза опасности многофокусного поражения железы). Другие авторы при указанных формах ограничиваются лобэктомией или даже субтотальной резекцией этой железы. При медуллярном раке большинство исследователей рекомендуют выполнение тиреоидэктомии.
Âцелом следует отметить, что минимальной операцией при раке щитовидной железы большинство онкологов считают полную лобэктомию с резекцией перешейка.
Сегодня в основном применяются два типа операций:
– удаление единым блоком всей железы или доли с перешейком и регионарными лимфатическими узлами вне зависимости от того, пальпируются они или нет;
– двухэтапная операция, когда на первом этапе удаляется первичная опухоль, а второй этап служит для выполнения лимфаденэктомии по мере появления метастазов в регионарных лимфатических узлах.
При I и IIА стадиях папиллярного и высокодифференцированного фолликулярного рака эффективно хирургическое вмешательство.
Âстадиях IIB и III, при опухолях средней и высокой степени злокаче- ственности – целесообразно использовать комбинированный метод, вклю- чающий операцию и лучевую терапию.
Комбинированная терапия рака щитовидной железы
Лучевое лечение рака щитовидной железы. Предоперационное облучение при РЩЖ направлено на девитализацию
наиболее злокачественных клеток в зоне операции и коллекторов регионарного метастазирования. В результате этого создаются наиболее благоприятные условия, при которых операция имеет максимальные шансы на успех. Применяемые методики дистанционной гамматерапии включают в зону облучения клинически определяемые опухолевые образования, зоны реги-
119
онарного метастазирования и зоны субклинического распространения опухолевого роста. С этой целью применяется методика многопольного облу- чения с 4-5 полей или крупнопольное облучение фигурными полями.
Рекомендуемые дозы предоперационного облучения составляют: разовая – 2Гр – пять раз в неделю, суммарная – 30-40 Гр. Операцию необходимо выполнять не позже чем через 2-3 недели, а при недифференцированном ракене позже чем через 5-10 дней после окончания курса лучевого лече- ния. Предоперационная лучевая терапия в указанных дозах не влияет на частоту интра – и послеоперационных осложнений и течение послеоперационного периода.
Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется при Т3-4N2-3 стадиях заболевания, недифференцированных формах рака и при нерадикальном удалении опухоли или метастазов. В случае проведения послеоперационной лучевой терапии рекомендуемая доза составляет 40-45 Гр, при нерадикально удаленной опухоли доза увеличивается до 60Гр с уменьшенного прицельного поля.
Дистанционная телегамматерапия, как один из вариантов лучевой терапии, используется в комбинированном лечении РЩЖ для облучения первичной опухоли и регионарных метастазов, а также, как самостоятельный метод, при неоперабельных формах заболевания. Для этих целей в настоящее время используются гамма-терапевтические установки с источником излуче- ния кобальт – 60 (Рокус, Агат- С, Агат- Р) или линейный ускоритель.
Как правило, лучевая терапия проводится одновременно на первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Наиболее важными коллекторами метастазирования для РЩЖ являются следующие группы лимфатических узлов: глубокие яремные, паратрахеальные на шее и в передневерхнем средостении, предгортанные.
Проведении гамма – терапии по описанной методике у ряда больных приводит к возникновению местных лучевых реакций, проявляющихся эритемой. И лишь при высоких суммарных дозах осложнения выглядят в виде очагового сухого либо влажного эпидермита. Реакции со стороны слизистой гортани, трахеи и пищевода также умеренно выражены и протекают волнообразно.
Заслуживает внимания методика расщепленного курса лучевой терапии «split-course», которая находит все большее количество сторонников. Сущность данного метода заключается в том, что на протяжении всего курса лучевой терапии, при достижении соответствующей дозы и уровня луче- вой реакции, делают перерыв на 2-3 недели. В последующем лечение возобновляют и доводят до намеченной дозы.
120