Клинико – морфологическая классификация наиболее распространенных опухолей щитовидной железы
А. Эпителиальные опухоли.
1. Рак из А – клеток – наиболее распространенная опухоль: Папиллярная аденокарцинома, встречается в 70 – 80% случаев, в два
раза чаще у женщин, средний возраст больных 46 лет. Опухоль развивается медленно, в течение нескольких лет, зачастую оновременно с аденомой, отличается склонностью к регионарному метастазированию и инвазии окружающих тканей, отдаленные метастазы встречаются у 3% больных.
Фолликулярная аденокарцинома встречается значительно реже(3 – 4%), преимущественно у женщин(в соотношении 9:1 с мужчинами), развивается медленно, характеризуясь локальным ростом, отдаленные метастазы встре- чаются у 10% больных.
Недифференцированный рак встречается у 2-3% больных, одинаково часто у женщин и мужчин, характеризуется склонностью к агрессивному росту и метастазированию.
2.Рак из В – клеток встречается крайне редко.
3.Рак из С – клеток:
Медуллярный рак занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными опухолями, чаще встречается у женщин(в отношении 4 : 1 к мужчинам), частота возникновения опухоли значительно возрастает при феохромоцитоме, сочетание опухоли с феохромоцитомой, аденомой паращитовидной железы, ганглионейроматозом желудочно-кишечного тракта описывается как синдром Сиппла. Опухоль гормоноактивна и часто проявляется гормонально обусловленной диареей. Высокое содержание кальцитонина позволяет диагностировать опухоль в ранних стадиях. Медуллярный рак склонен к прогрессирующему росту, регионарному (до 60% случаев) и отдаленному метастазированию (в 25 – 30% случаев).
Плоскоклеточный рак встречается редко (у 1 – 3% больных) чаще в пожилом возрасте, характеризуется склонностью к местному распространению.
Б. Неэпителиальные опухоли щитовидной железы – встречаются редко, клинически не отличаются от других форм рака.
Для рационального лечения и суждения о прогнозе заболевания важно иметь сведения не только о морфологическом строении опухоли, ее гистогенезе и клиническом течении, но и о распространенности опухолевого процесса. В Украине применяется как отечественная клиническая классификация РЩЖ, так и классификация по системе ТNМ.
101
Классификация рака щитовидной железы
Классификация по стадиям.
I стадия. Одиночная опухоль в щитовидной железе без деформации и прорастания капсулы железы, без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
II А стадия. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
II B стадия. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне шеи и при отсутствии отдаленных метастазов.
III А стадия. Опухоль распространяется за пределы капсулы щитовидной железы и связана с окружающими тканями или сдавливает соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пищевода) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.
III B стадия. Опухоль щитовидной железы I, II, IIIА стадий, но при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одноили двусторонних метастазов на шее, ограниченно смещаемых, но при отсутствии отдаленных метастазов.
IV стадия. Опухоль прорастает окружающие структуры и органы, щитовидная железа не смещается; либо наличие несмещаемых метастазов в лимфатическихузлахнашее,либоотдаленныеметастазы(ПачесА.И.,ПроппР.М.,1984).
Рекомендуется отдельное стадирование для папиллярного, медуллярного, фолликулярного и недифференцированного рака.
Классификация по системе ТNМ (6 издание, 2002г.)
Все категории подразделяются на солитарные опухоли (А) и многоузловые опухоли (В), стадия определяется по большему размеру.
Т- первичная опухоль.
Òx -первичная опухоль не может быть оценена. Т0 -первичная опухоль не определяется
Ò1 -опухоль до 2см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
102
Ò2 -опухоль от 2 до 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.
Ò3 -опухоль более 4см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или опухоль любых размеров с минимальным распространением на капсулу.
Ò4a -опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы, в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возврвтный нерв.
Ò4b -опухоль распространяющаяся на превертебральную капсулу, сонную артерию, сосуды средостения.
N- регионарные лимфатические узлы.
Регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные.
Nx – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарные метастазов.
N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. N1à – поражены шейные лимфатические узлы на стороне поражения
претрахеальные, паратрахеальные, преларингеальные.
N1b – поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные.
М- отдаленные метастазы
Ìx -определить наличие отдаленных метастазов невозможно. М0 – отдаленные метастазы не определяются.
Ì1 – отдаленные метастазы определяются.
РЩЖ характеризуется высокой частотой гематогенного и лимфогенного метастазирования. Гематогенными метастазами наиболее часто поражаются легкие, кости; лимфогенными, соответственно, лимфатические узлы шеи и средостения.Вэтойсвязи,клиническаякартиназаболеванияотражаетнетолько развитие первичной опухоли, но характеризуется и общими проявлениями, связанными с регионарным и отдаленным метастазированием. Именно метастазирование рака щитовидной железы делает его течение очень разнообразным, а симптомы метастазов нередко доминируют в течении болезни.
Хирургическая анатомия щитовидной железы
Щитовиднаяжелезаявляетсянаиболеекрупныморганомвнутреннейсекреции человека. Состоит она из двух долей и перешейка. В ряде случаев перешеек можетотсутствовать.Следуетотметитьбольшиеразличиявформеимассежелезы в зависимости от возраста, пола и ряда внешних условий. Основной структурный элемент щитовидной железы – фолликул, заполненный коллоидом.
103
Доли щитовидной железы располагаются по обеим сторонам первых пяти колец трахеи. Правая доля железы, как правило, больше левой. Железа имеет наружную и внутреннюю капсулы, между которыми имеется щелевидное пространство, в котором проходят многочисленные кровеносные сосуды. Наружная капсула охватывает железу вместе с гортанью, внутренняя покрывает непосредственно поверхность железы, плотно срастаясь с ее паренхимой. Внутренняя капсула имеет также фиброзные отростки, проникающие в ткань железы. На задней поверхности боковых долей между собственной и фасциальной капсулами в рыхлой жировой клетчатке распологаются паращитовидные железы. Их количество может варьировать от 2-3 до 12, длина их у взрослых составляет 6мм, толщина от 1 до 4 мм.
Щитовидная железа занимает лидирующую позицию по богатству кровообращения в организме. Сосуды железы образуют между собой множество анастомозов, а также анастомозируют с сосудами глотки, трахеи, гортани и пищевода. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними, двумя нижними и непарной щитовидной артериями. Последняя встречается непостоянно и отходит чаще от плечеголовного ствола, реже – от подключичной артерии.
Нижняя щитовидная артерия вблизи нижнего края боковой доли железы распологается рядом с возрвратным нервом, который может проходить между железистыми ветвями или позади или впереди указанной артерии.
Венозная система щитовидной железы развита более сильно, чем артериальная и также богата анастомозами. Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену, нижние – в плечеголовную. Непарная вена в отличие от одноименной артерии постоянная, чаще впадает в левую плечеголовную вену.
Лимфатические сосуды щитовидной железы собирают лимфу в предгортанные (дельфиниев узел), претрахеальные, паратрахеальные, глубокие яремные лимфатические узлы, а также лимфоузлы переднего средостения. Именно в указанных группах лимфатических узлов, как правило, локализуются регионарные метастазы.
Клиника рака щитовидной железы
Течение РЩЖ характеризуется, прежде всего, отсутствием клинических проявлений в начальном периоде развития болезни.
В большинстве случаев основным и первым симптомом является асимметричное увеличение щитовидной железы и наличие пальпируемого образования. При метастазировании в регионарные лимфатические узлы и даже при появлении отдаленных метастазов общее состояние больного, как
104
правило, не ухудшается. Боли, нарушения глотания и дыхания встречаются редко и преимущественно в терминальных стадиях заболевания.
С учетом особенностей клинического течения рака щитовидной железы выделяют четыре его основные клинические формы: струмоподобную, тиреоидитоподобную, скрытую и псевдовоспалительную.
При струмоподобной форме рака клиническая картина скудна, железа неравномерно увеличена, консистенция ее плотная или эластическая. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются значительно позднее первичной опухоли.
Тиреоидитоподобная форма по клиническому течению весьма схожа с хроническим тиреоидитом Хашимото и зобом Риделя. Часто проявляется выраженным обтурационным синдромом.
При скрытой форме рака, рост первичной опухоли слабо выражен. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются раньше первичной опухоли. Клинически эта форма напоминает специфический или неспецифический лимфаденит, внеорганные опухоли шеи, лимфогранулематоз, лимфосаркому.
Псевдовоспалительная форма встречается довольно редко. В этом слу- чае в результате распада опухоли нарушается общее состояние больного. Клиническая картина довольно схожа с клиникой острого тиреоидита: повышается температура тела, отмечаются болезненность и уплотнение ткани щитовидной железы, гиперемия кожи передней поверхности шеи.
РЩЖ до некоторой степени уникален среди других видов злокачественных опухолей вследствие особенностей его развития, своеобразных законов метастазирования, рецидивирования, гормональной активности опухоли, которая нередко является функционирующей.
Щитовидная железа доступна визуальному наблюдению и пальпации, поэтому данные анамнеза можно считать близкими к истинной длительности существования клинически определяемой опухоли.
РЩЖ часто возникает на фоне существовавшего зоба и характеризуется длительным анамнезом. При этом развитие самой опухоли и клинических симптомов заболевания протекает длительно. Во многих случаях субъективные ощущения в начале болезни слабо выражены, неопределенны и не отличаются от привычных для больного ощущений при зобе. Признаками озлокачествления ранее существовавшего зоба являются: быстрое и прогрессирующее увеличение железы, изменение темпов роста зоба, появление участков уплотнения, бугристости, ограничение смещаемости.
По мере развития злокачественная опухоль прорастает капсулу и распространяется на соседние структуры, поражая трахею, мышцы, сосудисто-
105
нервный пучок шеи, сдавливая возвратный и симпатический нервы. В дальнейшем, при развитии опухоли, чаще всего развивается расстройство дыхания, связанное со сдавлением трахеи опухолью.
Опухоли расположенные в задних отделах щитовидной железы прорастают капсулу, которая в этих отделах довольно тонка и вызывают расстройства фонации, дыхания, дисфагию. Направление роста злокачественной опухоли определяет превалирование тех или иных симптомов заболевания, свойственных как для первичной опухоли, так и регионарных метастазов.
В литературе указывается на то, что озлокачествление зоба чаще всего приходится на первое десятилетие его существования. При развитии рака в неизмененной щитовидной железе течение заболевания быстрое, с выраженными признаками злокачественного роста. В этом случае, рак, развивающийся в неизмененной железе, чаще характеризуется развитием опухоли в одной доле.
Клиническая картина РЩЖ в начальных стадиях развития скудная. Основной местный симптом – увеличение щитовидной железы или появление в последней более плотного участка, иногда в виде опухолевого узла в одной из долей, наблюдается более чем у 50% больных. Диагноз в этот период развития патологического процесса труден, так как аналогичные симптомы присущи и доброкачественным опухолям щитовидной железы.
У лиц старше 40-50 лет, особое опасение вызывает появление в неизмененной щитовидной железе солитарной опухоли. В данном случае возникновение узла заставляет заподозрить его злокачественную природу. Клинически, возникшая опухоль обладает быстрым, прогрессирующим темпом роста, консистенция ее плотная, визуально отмечается ассимметрия железы. Вначале опухолевый узел возникает в одной доле, а затем может распространяться на перешеек и соседнюю долю.
В начальных стадиях развития опухолевого процесса не имеется ни одного патогномоничного признака болезни. К примеру, быстрые темпы роста опухоли могут иметь место не только при злокачественном новообразовании, но и при острых тиреоидитах, кровоизлияниях в ткань щитовидной железы. С другой стороны при папиллярной аденокарциноме щитовидной железы опухоль имеет мягко-эластическую консистенцию, а при некоторых доброкачественных опухолях наоборот, плотную.
Быстрое увеличение щитовидной железы, вызванное кровоизлиянием в железу, может быть ошибочно принято за рак. Однако при кровоизлиянии опухоль увеличивается очень быстро, имеется соответствующий анамнез заболевания. Клинически у больного довольно быстро наступает болезненное напряжение в проекции щитовидной железы, одышка, боли при глота-
106
нии, охриплость голоса. В то же время не следует забывать о том, что подобное клиническое течение имеет место и при недифференцированных формах рака щитовидной железы, обладающего выраженными признаками злокачественного роста.
Из клинических признаков, отражающих наличие злокачественной опухоли, следует отметить поступательное нарастание плотности опухолевой ткани, ограничение смещаемости при пальпации, чувство дискомфорта. В то же время, указанные симптомы не специфичны для рака щитовидной железы, подобная симптоматология может наблюдаться при хроническом тиреоидите, петрификации железы.
Аденоматозные узлы или зоб, импрегнированные солями кальция придают опухоли большую плотность, что может симулировать рак. Но при этом консистенция зоба или аденомы неравномерная, плотные участки чередуются с мягкоэластическими, нет инфильтрирующего роста.
Довольно часто злокачественная опухоль диагностируется при морфологическом исследовании удаленного препарата, уже после удаления долго существующего узла в щитовидной железе. Большей частью подобные ошибки встречаются в общелечебной сети, когда на этапе установления диагноза не используется пункционная биопсия опухоли с последующим цитологи- ческим исследованием.
Преобладание в клинической картине рака щитовидной железы различ- ных по характеру и степени выраженности клинических симптомов, скрытое в ряде случаев течение заболеванияодна из причин запущенности. Причем в большем проценте случаев преобладает гиподиагностика. Не следует забывать и о том, что в начальных стадиях заболевания, когда опухоль не прорастает капсулу железы, злокачественная опухоль вполне может быть принята за узловой зоб или аденому.
Иная картина наблюдается в молодом возрасте. Трудность при постановке диагноза здесь связана с тем, что при небольшой первичной опухоли в клинике заболевания преобладает метастазирование в лимфатические узлы шеи. Как правило эти метастазы трактуются как неспецифический или туберкулезный лимфаденит, лимфогранулематоз, кисты шеи.
Выраженность клинических проявлений заболевания при РЩЖ не всегда однозначна. У ряда больных опухоль развивается быстро и за короткий срок наступает летальный исход, что чаще наблюдается при недифференцированном раке железы. Другие формы РЩЖ, наоборот, отличаются медленным течением и слабовыраженными общими расстройствами.
107
Метастазирование рака щитовидной железы
РЩЖ обладает высокой потенциальной способностью к метастазированию. Отличительной особенностью этого процесса является зависимость скорости и путей метастазирования от строения первичной опухоли, а также излюбленная локализация метастазов в легких и костях. Причем характерной их особенностью является то, что появляются они на том этапе развития опухоли, когда клиника заболевания практически отсутствует. Метастазы в лимфатических узлах шеи при раке щитовидной железы наблюдаются у 60-70% больных. Причем чаще они бывают у мужчин, что определяет более неблагоприятное в прогностическом плане течение у них этой злокачественной опухоли.
Высокая частота лимфо-гематогенного метастазирования приводит к тому, что клиническая картина заболевания отражает не только развитие первичной опухоли, но и во многом зависит от местных и общих симптомов, связанных с метастазами. Именно метастазирование делает это заболевание очень разнообразным, а симптомы метастазов нередко преобладают в течении болезни. Клиническая картина метастазов РЩЖ зависит от локализации и функциональных особенностей метастазирующей опухоли. Установлена определенная зависимость между морфологической формой опухоли и характером метастазирования.
Гематогенные метастазы наблюдаются у 7-20% больных. Излюбленной их локализацией являются легкое и кости. Причем при метастазах в легкое довольно часто отмечается диссеминация опухолевого процесса в другие органы и ткани. И наоборот, метастазы в лимфатические узлы или кости очень редко сопровождаются метастазированием в легкое.
Специфическая клиническая картина при метастазах РЩЖ в легкое даже при множественном его поражении практически отсутствует. Более того, довольно долго процесс в легком протекает бессимптомно. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания появляются одышка, кашель, редко с кровохарканьем. Продолжающийся рост внутрилегочных метастазов приводит к обтурации бронхов различного порядка и, соответственно, к обтурационному пневмониту. В этом случае клиническая картина приобретает острый характер – отмечается подъем температуры, нарастает слабость, одышка, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, боль в грудной клетке. Кашель носит упорный характер и сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, чаще без примеси крови. При наличии легочных метастазов ведущим диагностическим методом без сомнения является рентгенологическое исследование: легочные метастазы обычно име-
108
ют вид множественных рассеянных крупно-, средне- и мелкоочаговых теней, реже – единичных округлых образований. В случае преобладания мелкоочаговых теней рентгенологическая картина напоминает милиарный диссеминированный туберкулез. При этом, несмотря на обширность поражения паренхимы, обычно отсутствуют признаки нарушения легочной вентиляции. Довольно часто эти больные необоснованно лечатся по поводу предполагаемого туберкулеза.
При метастазах РЩЖ в кости клиническая картина характеризуется медленным неуклонным прогрессированием. Данные литературы свидетельствуют о том, что чаще всего поражаются кости черепа. Далее по убывающей следует позвоночник, затем грудина, ребра, кости таза и кости конечностей.
Костные метастазы РЩЖ чаще бывают множественными и носят либо остеолитический, либо смешанный характер. Размеры метастазов могут быть самыми различными. Хотя столь грозное осложнение встречается и не столь часто, как при других злокачественных опухолях, у ряда больных гематогенные метастазы в длинные трубчатые кости сопровождаются патологическими переломами. Необходимо также иметь в виду, что метастазы в кости, клинически проявляются значительно раньше, чем это можно обнаружить рентгенологически. Иногда ведущим симптомом являются боли в костях. В некоторых случаях они появляются за несколько лет до появления рентгенологически определяемых изменений.
Появление болей в костях у больных РЩЖ без определяемой рентгенологически деструкции, часто весьма подозрительно и позволяет расценивать их как признаки перестройки костной ткани , предшествующей формированию костных метастазов. В этом случае незаменимую помощь в диагностике оказывает радиоизотопное исследование костей, позволяющее обнаружить очаги деструкции до появления рентгенологических изменений.
Метастазы РЩЖ во внутренние органы встречаются довольно редко. Описаны лишь единичные наблюдения метастазов в оболочку спинного мозга, твердую мозговую оболочку, селезенку, яичник, кожу, молочную железу, матку и брюшину.
Давно отмечено, что расстройства, связанные с функциональной активностью щитовидной железы, при раке наблюдаются довольно редко. Ком- пенсаторно-приспособительные механизмы включаются даже при небольших количествах сохранившейся паренхимы органа. Однако следует иметь в виду, что и сама опухоль может являться той структурой, которая вырабатывает коллоид. Подтверждением сказанному может служить то обстоятельство, что возникшие после струмэктомии явления гипотиреоза исчезают при развитии метастазов с продолжающейся секрецией гормона. Таким обра-
109
зом, рак щитовидной железы может быть функционирующим. Замещение ткани щитовидной железы злокачественной опухолью никогда не бывает столь выраженным, чтобы вызвать гипотиреоз. Это явление, более присуще зобу Хашимото.
Рецидивирование рака щитовидной железы
РЩЖ обладает высокой способностью к рецидивированию после проведенного лечения, причем рецидивы могут возникать многократно. И действительно, частота выявления морфологически верифицированных рецидивов при дифференцированном раке составляет 15-30%, при недифференцированном соответственно-60-80%.
При рецидивах, наступающих через длительные сроки после хирурги- ческого вмешательства на щитовидной железе, необходимо также принимать во внимание биологические особенности злокачественной опухоли, медленное прогрессирование процесса при высокодифференцированных формах рака.
При рецидиве РЩЖ заболевание, как правило, протекает более злока- чественно в сравнении с первичной опухолью. Причем эта злокачественность отражается как на клинической картине, так и на морфологическом строении рецидивной опухоли. В этом случае значительным изменениям подвергаются биологические свойства опухоли.
Морфологическая структура рецидивной опухоли отличается от первич- ного рака снижением степени дифференцировки новообразования и, следовательно, повышением уровня злокачественности.
Рецидивная опухоль развивается обычно быстрее, чем первичная. Те- чение ее носит более злокачественный характер, она рано вовлекает в опухолевый процесс окружающие органы и ткани и дает соответствующую клиническую картину. В то же время известны случаи и медленного развития рецидивов, особенно в молодом возрасте, у женщин, а также при дифференцированной форме опухоли. В этих случаях больные в течение длительного времени не обращаются к врачу, так как опухоль не вызывает субъективных расстройств. Если больной все же обратился к врачу, то прощупываемое на шее уплотнение трактуется как рубцовое или как гиперплазия оставшейся части щитовидной железы.
Диагностика рака щитовидной железы
Диагностика РЩЖ трудна, по данным литературы у 50-80% больных при первичном обращении наблюдаются распространенные или запущенные формы злокачественной опухоли. Несмотря на то, что РЩЖ относится
110