Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса-Базедова)

       Аутоиммунное заболевание, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями в различных системах и органах вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов. Впервые тиреотоксикоз описал Morgagni в 1761 г. Выделение диффузного токсического зоба (ДТЗ) в отдельную нозологическую единицу принадлежит Graves, Parry, Flajani и Basedow. Иммунная природа заболевания впервые была замечена P.P.Adams и H.B.Purves в 1956 г. Ими в сыворотке больных было обнаружено вещество, обладающее способностью стимулировать клетки щитовидной железы. Оно было названо Long acting thyroid stimulator (LATS). По своей активности это вещество в несколько раз превышало подобную способность тиреотропного гормона (ТТГ). Сейчас установлено, что диффузный токсический зоб развивается в результате продукции аутоантител (IgG, иногда IgM) (LATS- антител) к рецепторам ТТГ на железистых клетках. Связывание аутоантител с этими рецепторами (ТТГ-рецепторами) вызывает те же биологические эффекты, что и тиреотропный гормон, активацию аденилатциклазы с последующим синтезом тироксина и трийодтиронина. В отличие от ТТГ, продукция которого регулируется механизмами обратной связи, вырабатываемые антитела не контролируются этим механизмом, а вызывают гиперстимуляцию щитовидной железы. Развивающаяся гиперфункция щитовидной железы (повышенный уровень тиреоидных гормонов в крови) обусловливает клинические симптомы заболевания: увеличение железы (зоб), тахикардию, экзофтальм. В развитии многих проявлений ДТЗ существенную роль играет увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам под влиянием Т3 и Т4. Повышение активности щитовидной железы приводит к расстройствам обменных процессов в различных тканях, усилению катаболизма белков, сопровождающегося увеличением выделения азота с мочой. Нарушается энергетический обмен в тканях, процессы окислительного фосфорилирования, что приводит к повышенному теплообразованию. Больные также часто жалуются на нервозность, повышенную возбудимость, потливость, тремор, плохую переносимость высокой температуры, похудание, мышечную слабость. Функциональное изучение щитовидной железы выявляет ускоренное поглощение I131. В крови определяются повышенные значения белоксвязанного йода, тироксина и трийодтиронина. Содержание ТТГ низкое. Диагностическое значение имеет отсутствие повышения уровня ТТГ в ответ на введение тиреолиберина. У 95 % больных в сыворотке крови определяется высокий уровень LATS-антител. У больных также положительные РБТЛ и РТМЛ с экстрактами ткани щитовидной железы. Кроме того, у больных часто (в 60-80 % случаев) выявляются антитела к тиреоидному микросомальному антигену, тиреоглобулину, ядерному антигену, коллоиду-2, а также антитела других специфичностей.

       В лечении диффузного токсического зоба применяются следующие средства:

       1) Тиреостатические препараты (перхлорат калия, производные тиоурацила и меркантоимидазола, карбонат лития). Тиреостатики тормозят синтез тиреоидных гормонов на уровне моно- и дийодтирозина; тормозят йодирование тирозиновых остатков тиреоглобулина, а также оказывают иммуномодулирующее действие, снижают титр антитиреоидных антител. Лечение тиреостатиками проводят при заболевании легкой и средней тяжести.

       2) Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), которые назначают при отсутствии лечебного эффекта от применения тиреостатиков, тяжелом течении заболевания, тиреотоксическом кризе. Глюкокортикоиды оказывают иммунодепрессирующее действие, подавляют продукцию аутоантител, снижают продукцию тироксина и трийодтиронина, уменьшают лимфоцитарную инфильтрацию ткани. Для предупреждения угнетения функции коры надпочечников глюкокортикоидными препаратами рекомендуется применять альтернирующую или интермит-тирующую методику лечения.

       3) Иммуномодулирующие препараты (натрия нуклеинат, тималин, тактивин, декарис). Целью иммуномодулирующей терапии является нормализация иммунных реакций организма. Используются при тяжелом течении заболевания. Проведение гемосорбции и плазмофереза позволяет быстро избавиться от высоких концентраций антитиреоидных аутоантител и высоких значений тиреоидных гормонов.

       4) Радиоактивный йод. Назначают при средней и тяжелой степени течения заболевания лицам старше 40 лет при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, невозможности оперативного лечения, рецидивах заболевания после операции.

       5) Хирургическое лечение. Позволяет добиться быстрого и надежного терапевтического эффекта при различном типе течения заболевания.

       6) Симптоматическое лечение. Используют β-адреноблокаторы, седативные средства, транквилизаторы, анаболические препараты, гепатопротекторы, поливитамины.